Синдром Мендельсона

Синдром Мендельсона (кислотно-аспирационный синдром) – это симптомокомплекс, характеризующийся: механической обструкцией дыхательных путей аспирированным материалом, с последующим развитием ларингоспазма, бронхоспазма, бронхиолита, пневмонита и пневмонии. Синдром Мендельсона может развиться в результате рвоты и регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути больного.

Рвота – рефлекторный акт форсированного извержения содержимого желудка через рот, возникающий на фоне спазма привратника, расслабления дна желудка и кардиального жома при одновременном мощном толчкообразном сокращении брюшных мышц, опущении диафрагмы и повышении внутрибрюшного давления. Регургитация – пассивное затекание желудочного содержимого в дыхательные пути. Для возникновения истинного синдрома Мендельсона достаточно попадания в дыхательные пути 20-30 мл желудочного сока, имеющего низкий рН. В последние годы установлено, что деструктивные изменения в легких – повреждение эпительиального и эндотелиального слоев клеток и отек – возникают не только под действием желудочного сока с рН 2,5 – 3,0, но и с рН 5,0, а также попадания желчи, желудочных ферментов и других жидкостей.

Предрасполагающие факторы аспирации и регургитации

• нарушения сознания (наркоз, коматозное состояние, опьянение)
• наличие содержимого в желудке («полный желудок» предполагается у всех больных, оперирующихся в порядке неотложной помощи)
• нарушение пассажа по кишечной трубке (кишечная непроходимость, панкреатит и пр.)
• повышение внутрибрюшного давления (беременность, кишечная непроходимость)
• повышение внутрижелудочного давления (миофибрилляции)
• слабость пищеводно-желудочного сфинктера (больные с длительным язвенным анамнезом)

Клиника – несколько стадий:

1. Начальная стадия – в течение 2-4 часов: возрастающее беспокойство, кашель, удушье, ларингоспазм, бронхоспазм, одышка до 40 и более в минуту, цианоз, при аускультации в легких свистящие хрипы в большом количестве, в нижних отделах – крепитирующие, тахикардия, возможны гемодинамические нарушения.
2. Светлый промежуток – до конца 1-х суток с момента аспирации разрешается бронхоспазм, нивелируются симптомы гипоксии, стабилизируется гемодинамика (при массивной аспирации может отсутствовать).
3. Стадия повторного ухудшения состояния – на фоне проводимой ИВЛ прогрессирует гипоксемия, снижается растяжимость легких и увеличивается аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, дальнейшие изменения в легких идут по типу РДСВ.

Неотложная помощь:

1. Придать больному дренирующее положение, опустить головной конец кровати.
2. Восстановить свободную проходимость дыхательных путей: очистить ротоглотку с помощью салфетки или любого подручного материала, у больного без сознания выполнить «тройной прием» Сафара.
3. Интубация трахеи с целью герметизации дыхательных путей и предотвращения дальнейшей аспирации – как можно быстрее, с последующей санацией трахеи и бронхов.
4. ИВЛ с FiO₂ 1,0.
5. На фоне проводимой ИВЛ лаваж трахеи физиологическим раствором или 0,25% раствором новокаина с добавлением глюкокортикоидных гормонов, бронхолитиков и вибромассажа грудной клетки - до полного очищения дыхательных путей. Не допускать нарастания гипоксии на фоне лаважа трахеи.
6. Как можно раньше выполнить санационную фибробронхоскопию через интубационную трубку и рентгенографию органов грудной клетки.
7. Одновременно с проводимыми мероприятиями проводится медикаментозная терапия:
1. кортикостероиды: преднизолон 3 мг/кг или дексаметазон 0,2 мг/кг;
2. антигистаминные препараты – димедрол 30 мг или сутрастин 20-40 мг;
3. при бронхоспазме - атропин 0,5-1,0 мг, эуфиллин 2,4% 5-10 мл;
4. инфузионная терапия изотонических электролитных и коллоидных растворов;
5. при сохраняющихся гемодинамических нарушениях допамин 10-15 мкг/кг в минуту;
6. для улучшения микроциркуляции - пентоксифиллин 5,0 мл в/в, капельно;
7. профилактика микротромбообразования - гепарин в микродозах или профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.
8. Ранняя антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия: средства первого ряда - цефоперазон/сульбактам в/в 1,0 – 2,0 г через 8-12 ч или тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г через 6-8 ч (при тяжелом аспирационном синдроме доза может быть увеличена вдвое).
9. В большинстве случаев показана продленная ИВЛ.

Практические навыки:

1. Техника трахеостомии.
2. Техника коникотомии.
3. Аспирация содержимого трахеобронхиального дерева.
4. Лаваж трахео-бронхиального дерева.
5. Уход за трахеостомой.
6. Вибрационный массаж.
7. Оксигенотерапия через назофарингеальный катетер
8. Оксигенотерапия через маску дыхательного аппарата.
9. Вспомогательная вентиляция легких через маску дыхательного аппарата.
10. ИВЛ через маску дыхательного аппарата.
11. Прием Геймлиха.

Вопросы для самоконтроля:

1. Назовите основные виды и причины ОДН, изменения газового состава крови при различных видах ОДН.
2. Перечислите критерии тяжести предельной ОДН и ваши действия при гипоксической/гиперкапнической коме.
3. Перечислите основные симптомы и мероприятия неотложной помощи при ларингоспазме, аспирации инородного тела.
4. Назовите критерии тяжести и мероприятия интенсивной терапии при тяжелой пневмонии.
5. Какие причины могут приводить к развитию синдрома РДСВ, какие функции легких нарушаются при этом синдроме?
6. Назовите предрасполагающее факторы развития синдрома Мендельсона, укажите мероприятия неотложной помощи.

Тестовые задания. Тема: «Острая дыхательная недостаточность»

97. Можно ли диагностировать острую дыхательную недостаточность, если нет нарушений газового состава крови

1) Да

2) нет

98. К вентиляционной острой дыхательной недостаточности приводят следующие механизмы, за исключением

1) Нарушение центральной регуляции дыхания

2) Нарушения нервно-мышечной проводимости

3) Рестрикция альвеолярной ткани

4) Поражение мышц

5) Поражение грудной стенки

6) Поражение системы кровообращения

99. Выберите признаки острой дыхательной недостаточности II степени

1) сознание утрачено

2) на фоне сохраненного сознания психомоторное возбуждение, возможен делирий

3) одышка до 30 в мин

4) одышка 30-40 в мин

5) выраженная тахикардия, артериальная гипертензия

6) верно 2,4,5

100. В каком случае дыхательная недостаточность не сопровождается одышкой

1) При локальной гиповентиляции

2) При нарушении кровотока в малом круге кровообращения

3) При нарушении альвеолокапиллярной проницаемости

4) при тотальной гиповентиляции на фоне нарушений центральной регуляции дыхания

5) при дыхании гипоксической смесью

101. К неотложным мероприятиям, направленным на восстановление проходимости и дренирование дыхательных путей не относится

1) «Тройной прием» Сафара

2) Введение воздуховода

3) Аспирация патологического секрета

4) Самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением

5) Постуральный дренаж

6) Интубация трахеи

7) Санационная бронхоскопия

102. Можно ли купировать гипоксемию с помощью гипервентиляции при полной обтурации бронхов

1) Да

2) Нет

103. При оказании помощи больному с асфиксией на фоне инородного тела верхних дыхательных путей необходимо

1) Выполнить прием Геймлиха (в положении стоя), при необходимости - удалить инородное тело пальцами

2) При отсутствии эффекта - выполнить коникотомию

3) Выполнить трахеостомию

4) верно 1 и 2

104. Укажите признаки жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы, за исключением

1) «Немое легкое», цианоз

2) ПСВ < 33% от лучшего

3) ПСВ < 50% от лучшего

4) Одышка при разговоре

5) Верно3 и 4

105. Укажите методы лечения и препараты не рекомендованные к применению при неотложной терапии обострения бронхиальной астмы, за исключением

1) антигистаминные препараты

2) седативные препараты

3) фитопрепараты

4) глюкокортикоспероидные прапараты

5) горчичники, банки

6) препараты кальция, сульфат магния

7) муколитики

106. Укажите заболевания и состояния, представляющие группу риска по развитию аспирационных осложнений, за исключением

1) наркоз,

2) коматозное состояние,

3) алкогольное опьянение

4) делирий,

5) кишечная непроходимость,

6) беременность,

Тема 7: СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ

Вопросы для подготовки:

1. Синдром длительного сдавления – определение понятия, этиология, патогенез. Синдром позиционного сдавления.

2. Клиническая классификация синдрома длительного сдавления. Формы течения CДC. Периоды СДС.

3. Клиника синдрома длительного сдавления, дифференциальная диагностика.

4. Принципы лечения синдрома длительного сдавления. Доврачебная медицинская помощь. Квалифицированная медицинская помощь.

Рекомендуемая литература основная:

1. Нечаев Э.А., Ревский А.К., Савицкий Г.Г., Синдром длительного сдавления: Руководство для врачей. – М. Медицина, 1993. – 208 с.

2. Сумин С.А. Неотложные состояния. 2004 г. С. 307-315.

3. Луис Дж. Линг, Ричард Ф. Кларк, Тимоти Б. Эриксон, Джон Х. Трестрейл Секреты токсикологии, Бином – 2006.

Рекомендуемая литература дополнительная:

1. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. / Под. Ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. 3-е издание., перераб. И доп. – Спб.: «Невский диалект», 2001. 704 с.

2. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. // Гл. ред. А.И. Мартынов – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

Синдром длительного сдавления (СДС) – одна из разновидностей токсических комбинированных миоглобинурий, возникающих при массовых травмах, во время стихийных бедствий, аварий, катастроф и т. д. Проявляется ишемическим поражением нервно-мышечного аппарата сдавленных частей тела пострадавшего с развитием в дальнейшем острой почечной, а иногда и полиорганной недостаточности.

Дата добавления: 2015-05-09