Хлоридчувствительный алкалоз

Частные формы метаболического алкалоза

Клинические проявления.

Симптомы метаболического алкалоза неспецифичны и связаны с определёнными патофизиологическими расстройствами. Например, гипокалиемия вызывает слабость, миалгию и полиурию, угнетение дыхательного центра – гиповентиляцию, гипокальциемия – мышечные спазмы (карпопедальный спазм) и др. Пациенты с булимией часто вызывают рвоту самостоятельно, поэтому вследствие длительного воздействия соляной кислоты у них могут наблюдаться кариес и эрозии зубной эмали.

Метаболический алкалоз делится на хлоридчувствительный и хлоридрезистентный. Основной критерий дифференцировки - количество хлоридов в моче.

При хлоридчувствительном алкалозе хлориды мочи < 15 мЭкв/л.

При хлоридрезистентном алкалозе хлориды мочи >25 мЭкв/л.

Потеря желудочного сока.

Потеря желудочного сока вызывает метаболический алкалоз вследствие нескольких причин:

1. Ионы водорода, секретируемые париетальными клетками желудка, образуются в результате диссоциации воды: H₂O → H⁺ + OH^-. Углекислый газ, диффундируя в париетальные клетки из крови, взаимодействует с OH^-, образуя HCO₃^- (см. рис. 24). Бикарбонат покидает клетку в обмен на ионы хлора из внеклеточной жидкости. Чем больше париетальные клетки секретируют желудочный сок, тем больше регенерация бикарбоната.

2. Секреция HCl в желудке обычно стимулирует секрецию бикарбоната поджелудочной железой, как только HCl дойдет до двенадцатиперстной кишки. Бикарбонат взаимодействует с соляной кислотой, нейтрализуя её. При длительной рвоте или эвакуации желудочного содержимого через назогастральный зонд стимуляции поджелудочной железы не происходит. Образованный в панкреас бикарбонат не секретируется и поступает в системный кровоток.

3. Уменьшение объема внеклеточной жидкости при больших потерях желудочного содержимого поддерживает метаболический алкалоз. За сутки в физиологических условиях секретируется до 2,5 литров желудочного сока. В патологических условиях объем секреции может существенно увеличиваться. Стимулированная гиповолемией секреция альдостерона приводит к вторичной гипокалиемии, усугубляя и поддерживая течение алкалоза.

4. Кроме того, желудочный сок богат ионами водорода и хлора, концентрация которых обычно равна от 50 до 100 мэкв/л в зависимости от кислотности.

Рис. 24. Секреция HCl париетальной (обкладочной клеткой) желудка. Следует обратить внимание, что хлор секретируется независимо от водорода. Применение блокаторов протонной помпы или блокаторов H₂-рецепторов снижают кислотность желудочного сока, но не снижают его секрецию в целом и не могут предотвратить потерю хлоридов и воды. Согласно Arthur C. Guyton, M.D., John E. Hall, Ph.D. Textbook of Medical Physiology 11th ed. 2006 с изменениями и дополнениями.

Таким образом, в развитии метаболического ацидоза при потере желудочного содержимого будет играть роль несколько механизмов:

· отсутствие нейтрализации HCO₃^-

· гиповолемия

· гипохлоремия

· непосредственно потеря ионов водорода

· регенерация бикарбоната

Тиазидные или петлевые диуретики

Непосредственно при приеме петлевых или тиазидных диуретиков экскреция хлоридов увеличивается за счет блокады транспортных белков в тонком сегменте восходящего отдела петли Генле и в дистальных извитых трубочках. Поэтому содержание хлоридов в моче во время приема диуретиков будет > 25 мЭкв/л. Увеличение доставки ионов хлора в собирательные трубочки увеличивает отрицательный трансмембранный потенциал, повышая выведения водорода и калия. Уменьшение объема внутрисосудистой жидкости активирует секрецию альдостерона, который усиливает реабсорбцию натрия, еще больше увеличивая отрицательный трансмембранный потенциал. После отмены диуретиков концентрация хлоридов мочи становится < 20 мЭкв/л вследствие уменьшения общего количества хлоридов в организме.

Реабсорбция магния напрямую сопряжена с реабсорбцией натрия (см. рис. 23), поэтому петлевые диуретики ведут к гипомагниемии. Гипомагниемия нарушает канальцевую реабсорбцию калия, что поддерживает метаболический алкалоз.

Ворсинчатая аденома вызывает диарею с потерей большого количества бикарбоната, что приводит к метаболическому ацидозу. Однако иногда эта опухоль способна вызывать метаболический алкалоз, предположительно вследствие развития гипокалиемии.

Врождённая сольтеряющая диарея.

Врожденная сольтеряющая диарея является редким заболеванием, наследующимся по аутосомно-рецессивному признаку. Мутация в регулирующем гене ведет к дефекту функции Cl^-/HCO₃-антипортера в энтероцитах подвздошной и ободочной кишок (см. рис. 25). В результате происходит потеря хлоридов и увеличение реабсорбции бикарбоната.

Рис. 25 Врожденная сольтеряющая диарея. Дефект Cl^-/HCO₃-антипортера.

Разрешение респираторного ацидоза

При развитии респираторного ацидоза почки компенсаторно реабсорбируют бикарбонат и экскретируют хлориды.

Реабсорбция бикарбоната напрямую стимулируется CO₂ (см. рис. 2). Экскреция хлоридов осуществляется с целью поддержания электронейтральности.

При быстром разрешении респираторного ацидоза выявляется дефицит хлоридов и избыток бикарбоната. Почки к тому же оказываются не в состоянии вывести избыток бикарбоната на фоне дефицита хлоридов, так как нарушается работа Cl^-/HCO₃-обменника в собирательных трубочках.

Компенсаторный метаболический алкалоз должен предполагаться при наличии хронического респираторного ацидоза, соответственно, в таких случаях должна присутствовать повышенная настороженность врачей.

Муковисцидоз (кистозный фиброз).

При муковисцидозе наблюдается повышенное потоотделение, что ведет к потере хлоридов и уменьшению объема внеклеточной жидкости. ПОДРОБНО!!!

Дата добавления: 2015-05-09