Шкала Апгар

Оценка новорожденного после рождения

Асфиксия

Асфиксия новорожденных – состояние, которое независимо от конкретной причины, приводящей к существенному нарушению маточно-плацентарного кровобращения и/или нарушению механизма первого вдоха и сопровождающееся развитием гипоксемии и гиперкапнии, проявляется в первые минуты жизни кардиреспираторной депрессией и угнетением нервно-рефлекторной деятельности.

Клинически – это «синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными дыхательными движениями при рождении у ребенка с наличием сердечной деятельности» (Шабалов Н.П и др. // Асфиксия новорожденных. – Л.: Медицина. - 1990).

Факторы риска асфиксии:

• Антенатальные:
• возраст матери менее 20 и более 35 лет
• поздний гестоз
• гипертоническая болезнь матери
• сахарный диабет
• резус-сенсибилизация матери плодом
• инфекции
• кровотечения во 2 и 3 триместрах беременности
• многоводие или маловодие
• перенашивание
• многоплодная беременность
• фето-плацентарная недостаточность
• задержка внутриутробного развития плода
• Интранатальные:
• преждевременные роды
• запоздалые роды
• кесарево сечение
• патологическое предлежание и положение плода
• отслойка плаценты
• предлежание плаценты
• выпадение петель пуповины
• применение общего обезболивания
• аномалии родовой деятельности (дискоординация, затянувшиеся, стремительные роды)
• наличие мекония в околоплодных водах
• инфекция в родах
• гипотензия-шок в родах
• применение матерью препаратов, вызывающих депрессию ЦНС (наркотики и т.п.)

Первичное триггерное событие – системная гипоксемия и гиперкапния. Вслед за относительно коротким периодом компенсации (повышение АД, перераспределение сердечного выброса в пользу головного мозга, сердца, надпочечников), тяжелая и длительная гипоксия ведет к снижению сердечного выброса, АД и перфузии жизненно важных органов. Тканевая гипоксия стимулирует переход на анаэробный метаболизм, развивается дефицит макроэргов, ацидоз, происходит повышение концентрации кальция, дезинтеграция клеточных структур и повреждение ткани с образованием некрозов. Восстановление кровотока в ряде случаев ведет к развитию второй, реперфузионной, фазы повреждения. В частности, в головном мозге к 6-24 часам после начального повреждения, возникает новая фаза деструкции, которая определяется апоптозом (отложенное повреждение) и продолжается несколько недель. (Важное значение играет освобождение в коре и базальных ганглиях эксайтотоксичных кислот – глутамата и аспартата. Активация ассоциированных с их рецепторами ионных каналов увеличивает концентрацию кальция и ведет к клеточной смерти. Кроме того липопероксидация повреждает ионные насосы, ведет к входу в клетки воды, отеку и смерти. Увеличивается продукция окиси азота, которая усиливает повреждение клеток.) Тяжесть и объем повреждения мозга в этой фазе тесно коррелирует с отдаленными последствиями. Локальные и системные предсуществующие факторы (ЗВУР и т.д) усиливают повреждение.

Последствия перенесенной асфиксии вариабельны, могут затрагивать одну систему, могут быть мультиорганны:

шок, персистирующая легочная гипертензия, гипоксическая кардиомиопатия;

респираторный дистресс;

отек мозга, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, кровоизлияния в мозг;

кишечная непроходимость и некротизирующий энтероколит, перитонит;

кровоизлияние в надпочечники и некроз, острая надпочечниковая недостаточность;

острый тубулярный некроз, почечная недостаточность;

нарушение гемостаза (тромбозы, ДВС-синдром)

тяжелые метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия и др.).

Шкала для оценки состояния новорожденного после рождения, степени асфиксии и определения объема реанимационной помощи в родильном зале была предложена Вирджинией Апгар в 1950 г. Оценку проводят по пяти признакам через 1 и 5 минут после рождения. Для каждого признака определены три градации 0, 1, 2.

Признак	0 баллов	1 баллов	2 баллов
Частота сердцебиений	Отсутствуют	Менее 100 в 1 мин	100 в 1 мин и более
Дыхание	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное	Нормальное, громкий крик
Мышечный тонус	Конечности свисают	Слабое сгибание конечностей	Активное сгибание
Рефлекторная возбудимость (реакция назальный катетер)	Не реагирует	Гримаса	Кашель, чихание
Окраска кожи	Генерализованная бледность или цианоз	Розовая окраска тела с цианозом конечностей	Розовая окраска тела и конечностей

Здоровые дети имеют оценку 8-10 баллов.

При асфиксии средней степени тяжести оценка через 1 минуту 4-6 баллов, но к 5-ой минуте повышается до уровня здоровых. Объем помощи включает тактильную стимуляцию, инсуффляцию кислорода.

Дети, родившиеся в тяжелой асфиксии, имеют оценку через 1 минуту 0-3 балла, или менее 7 баллов через 1 минуту и 5 минут. Если оценка через 5 минут после рождения не достигает 7 баллов, ее повторяют каждые 5 минут, пока она не достигнет 7. Объем помощи включает комплекс реанимационных мероприятий.

Поскольку причиной низкой оценки по шкале Апгар может явиться депрессия ЦНС, вызванная анестетиками, седативными препаратами, используемыми у матери, более точной характеристикой асфиксии являются тяжелый метаболический или смешанный ацидоз с рН менее 7,0 в крови из пуповинной артерии, низкая оценка по шкале Апгар более 5 минут, тяжелые неврологические отклонения в раннем неонатальном периоде (кома, судороги), полиорганная недостаточность.

Помощь в родильном зале:

-предотвращение гипотермии (аккуратно удаляются остатки о/плодной жидкости, ребенок помешается под источник лучистого тепла);

-сразу после рождения проводится аккуратное удаление содержимого носа, ротовой полости и глотки (слизь, меконий); длительное и многократное отсасывание содержимого может привести к брадикардии и апноэ (вагус);

-при отсутствии регулярного дыхания проводится тактильная стимуляция (щелчок или надавливание на подошвы, энергичное растирание спины); при появлении адекватного дыхания проводят инсуффляцию кислорода, проводят оценку ЧСС (длительность этапа 20-25 сек);

-если после тактильной стимуляции дыхание отсутствует, начинают проводить вентиляцию легких с помощью саморасправляющегося мешка через маску с подачей кислородно-воздушной смеси (60:40, у недоношенных 40:60); появление самостоятельного дыхания при отсутствии брадикардии – показание для прекращения вентиляции;

-если дыхание не появляется, сохраняется цианоз, брадикардия, есть подозрение на обструкцию дыхательных путей производится интубация трахеи и механическая вентиляция продолжается;

-затем, через 20-30 секунд после интубации трахеи и продолжения вентиляции оценивается частота сердечных сокращений: при ЧСС 80-100 в мин продолжается вентиляция до ускорения ЧСС более 100 в мин; если она менее 80 в мин начинается непрямой массаж сердца, отсутствие эффекта в течение минуты – показание для введения адреналина в вену пуповины или эндотрахеально;

-сохранение цианоза или бледности, брадикардии, наличие симптома «бледного пятна» может указывать на гиповолемию, тяжелый ацидоз: в вену пуповины вводится 0,9% р-р хлорида натрия или 5% альбумин (10-15 мл/кг), 4% натрия гидрокарбонат 2-4 мл/кг; после коррекции гиповолемии при налии артериальной гипотензии начинают инфузию дофамина 5 мкг/кг/мин.

При кардиореспираторной депрессии, вызванной медикаментами для стимуляции дыхания используют налорфин 0,01 мг/кг каждые 5 минут до дозы 0,1 мг/кг или этимизол 1 мг/кг).

Длительность реанимации при ее неуспешности не менее 20 минут.

Дата добавления: 2015-05-09