Митральный стеноз. (стеноз митрального отверстия)

(Стеноз митрального отверстия)

Наблюдается при сращении створок клапана вблизи фиброзного кольца.

Изменение гемодинамики:

В норме митральное отверстие 4-6 см². Выраженное изменение гемодинамики наблюдается при площади отверстия менее 1,5 см² («критическая площадь»). Из-за сужения отверстия в диастолу не вся кровь из левого предсердия поступает в левый желудочек. Поэтому в левом предсердии возрастает давление. Из-за этого быстро развивается расширение (дилятация) и гипертрофия левого предсердия. Ретроградно пассивно повышается давление в легочных венах и соответственно по всему малому кругу кровообращения. При дальнейшем повышении давления в левом предсердии и соответственно легочных венах возникает рефлекторный спазм артериол малого круга кровообращения - это рефлекс Китаева. Все это приведёт к увеличению нагрузки на правый желудочек. Поэтому рано разовьётся его гипертрофия, а потом и его расширение (дилятация).

В левый желудочек при выраженном стенозе будет поступать меньшее количество крови, чем в норме. Это приведёт к уменьшению систолического АД. Если порок разовьётся в раннем возрасте, у ребёнка, то он будет отставать в развитии из-за плохого кровоснабжения всех органов и тканей.

Клиническая картина:

Зависит от степени сужения митрального отверстия и его компенсации.

При выраженном сужении отверстия очень рано появятся жалобы на одышку даже при небольших физических нагрузках, кашель, кровохарканье (из-за выраженного застоя крови в малом круге кровообращения). Появляются приступы по типу сердечной астмы. Часто беспокоит сердцебиение, перебои в работе сердца, а при декомпенсации его правых отделов - отёки на ногах, увеличение живота в объёме, тяжесть в правом подреберье.

Объективное обследование.

Общий осмотр: митральное лицо (facies mitralis) - цианоз губ, мочек ушей, крыльев носа и цианотический румянец на щёках (митральная бабочка).

При осмотре и пальпации области сердца выявляется сердечный толчок, верхушечный толчок не изменён. Выявляется эпигастральная пульсация. У детей, молодых лиц можно выявить «сердечный горб». В области верхушки сердца пальпируется диастолическое грудное дрожание - «кошачье мурлыканье», но верхушечный толчок невысокий, ограниченный.

Пульс часто различный на руках, т.е. величина и наполнение его уменьшены на левой руке (Ps differens) из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Систолическое АД снижено из-за малого ударного объёма.

Перкуссия области сердца. Из-за увеличения левого предсердия смещается левая граница относительной сердечной тупости в 3 межреберьи влево. Кроме этого смещается вправо правая граница относительной сердечной тупости из-за увеличения правого желудочка. Верхняя граница смещается вверх. Сердце приобретает митральную конфигурацию со сглаженной сердечной талией.

Аускультация. Из-за уменьшения диастолического наполнения левого желудочка усиливается I тон на верхушке сердца. Он становится громким (хлопающим). После II тона на верхушке определяется тон открытия митрального клапана. Так образуется трёхчленный «ритм перепела». Выявляется акцент II тона на легочном стволе. Может быть раздвоение или расщепление II тона на легочном стволе. На верхушке выслушивается диастолический шум, который может возникать в начале диастолы (протодиастолический), в ее середине (мезодиастолический) или в конце (пресистолический). Первый - убывающий, а последний - нарастающий. Шум никуда не проводится, лучше всего выслушивается в вертикальном положении больного или на левом боку на выдохе. С развитием относительной недостаточности клапана легочной артерии из-за высокого АД, может появиться диастолический шум во втором межреберьи слева у края грудины (шум Грехема-Стилла).

Инструментальная диагностика.

При рентгенографии определяется митральная конфигурация сердца, признаки гипертрофии, дилятации левого предсердия и правого желудочка.

На ЭКГ: правограмма, гипертрофия правого желудочка и левого предсердия (Р - "mitrale" - высокий зубец Р в I, II ст. отведениях, AVL, часто он широкий и двугорбый). Часто наблюдается мерцательная аритмия.

На ФКГ: увеличение амплитуды I тона, регистрация щелчка открытия митрального клапана, диастолического шума (протодиастолического, мезодиастолического или пресистолического) на верхушке сердца, акцента и расщепления II тона на легочной артерии.

На ЭхоКГ: гипертрофия, расширение полости левого предсердия, правого желудочка, уменьшение просвета левого атриовентрикулярного отверстия, однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вниз в фазу диастолы, уменьшение амплитуды и скорости раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана.

Сестринский диагноз: при развитии сердечной недостаточности - кашель, кровохарканье, приступы по типу сердечной астмы, сердцебиение, перебои в работе сердца; при декомпенсации правых отделов - отёки на ногах, увеличение живота в объёме, тяжесть в правом подреберье.

АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ

Дата добавления: 2015-05-10