Недостаточность аортального клапана

(Аортальная недостаточность)

При этом пороке в диастолу аортальный клапан полностью не закрывает аортальное отверстие. В 80% случаев этот порок обусловлен ревматизмом.

Нарушения гемодинамики:

Во время диастолы часть крови из-за недостаточности аортального клапана возвращается из аорты в левый желудочек (этот объём достигает иногда более 50% систолического выброса левого желудочка), но в это время в него поступает нормальное количество крови и из левого предсердия. Поэтому в диастолу в левом желудочке оказывается больше крови, чем в норме. Он расширяется и увеличивается в размерах. Поэтому в систолу левый желудочек сокращается с большей силой, он гипертрофируется и в аорту выбрасывает большее, чем в норме количество крови. Это приводит к повышению систолического артериального давления. Но в диастолу кровь из аорты начинает обратно поступать в левый желудочек и поэтому диастолическое давление снижается.

Усиленная работа гипертрофированной мышцы левого желудочка вызывает дистрофические изменения в ней, расширение полости левого желудочка и растяжение левого атриовентрикулярного кольца. Так при этом пороке создаётся относительная митральная недостаточность. При снижении сократительной способности левого желудочка возникают застойные явления в малом круге кровообращения - развивается хроническая сердечная недостаточность и, не редко, - сердечная астма.

Клиническая картина:

В стадию компенсации порока больных беспокоят периодические давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке. Эти боли напоминают боли при стенокардии (ишемической болезни сердца), но протекают чаще без иррадиации. Они обусловлены тем, что при снижении диастолического АД ухудшается поступление крови в коронарные сосуды и при нагрузке возникает острая ишемия миокарда. Кроме того больные отмечают частые головные боли, головокружения, обморочные состояния, которые возникают из-за ухудшения кровоснабжения мозга, быструю утомляемость.

Объективное обследование.

При осмотре больного наблюдается бледность кожных покровов. Ритмичные покачивания головы в такт сокращений сердца - симптом Мюссе, ритмичное сужение и расширение зрачков - симптом Ландольфа. Со стороны сердечно-сосудистой системы при осмотре выявляется капиллярный пульс - симптом Квинке, выраженная пульсация сонных артерий - симптом «пляски каротид». При осмотре и пальпации области сердца - верхушечный толчок смещён влево и вниз (в 6, 7 межреберье). Он разлитой (широкий), более 2 см², очень высокий (куполообразный), усиленный.

Пульс скорый (Ps сеler) и высокий (Ps аltus). Систолическое давление повышенно, диастолическое резко снижено, т. е. увеличено пульсовое давление (примерно 160/40 мм рт. ст.).

Перкуссия области сердца. Из-за резкого увеличения левого желудочка левая граница относительной сердечной тупости смешается влево в 6, 5, 4 межреберье (может и в 7). Сердечная талия резко выражена (аортальная конфигурация). Однако, со временем, из-за относительной митральной недостаточности может смещаться левая граница в 3 межреберьи влево и из-за увеличения левого предсердия (митрализация аортальной недостаточности). На очень поздних стадиях заболевания может развиться расширение сердца даже вправо за счет гипертрофии правого желудочка.

Аускультация. Выслушивается ослабленный I тон на верхушке из-за увеличенного объёма крови, который находиться в левом желудочке, а также из-за отсутствия периода замкнутых клапанов в систолу. На аорте ослабевает II тон из-за разрушения аортального клапана. На аорте выслушивается безинтервальный убывающий негрубый диастолический шум из-за обратного тока крови из аорты в левый желудочек. Он лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба, особенно при вертикальном положении больного. На верхушке выслушивается функциональный диастолический (пресистоличеокий) шум Флинта, вследствие приподнимания аортальной створки митрального клапана обратным током крови из аорты в левый желудочек. При аускультаиии бедренной артерии может выслушиваться двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье, как следствие движения крови через суженое отверстие в систолу и диастолу.

Инструментальная диагностика.

Рентгенологически выявляется гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца - симптом «плавающей утки». Резко выражены расширение и пульсация восходящей части аорты.

На ЭКГ: левограмма, признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с его перегрузкой.

На ФКГ: уменьшение амплитуды I тона на верхушке сердца, а II - на аорте, убывающий диастолический шум на аорте непосредственно за II тоном.

ЭХО-КГ: деструктивные изменения полулунных створок аортального клапана, регургитация крови в левый желудочек, его гипертрофия и дилятация.

Сестринский диагноз: периодические давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, головные боли, головокружения, обморочные состояния. При развитии сердечной недостаточности - одышка, кашель, приступы сердечной астмы.

Дата добавления: 2015-05-10