Образец оформления амбулаторной карты

Оформление амбулаторной карты.

Схема оформления амбулаторной карты

Первичный осмотр больного.

1. Паспортная часть (на титульном листе карты).

2. Дата посещения врача (фельдшера).

3. Жалобы больного и краткий анамнез его болезни.

4. Объективное исследование больного (неврологический статус). ЧМН в №,

движения в полном объеме, сила в конечностях достаточна в пробе Ромберга

устойчив, координационные пробы выполняет хорошая походка нормальная,

сухожильные рефлексы Д=S, чувствительность сохранена, вегетативные функции не

нарушены, АД 120/70, менингеальных симптомов не выявлено, ВКФ без изменений.

5. Клинический диагноз /основное и сопутствующие заболевания/.

6. Обследование больного:

1) ФЛГ грудной клетки.

2) Общий анализ крови и мочи.

3) Остальные методы исследования провозят по показаниям.

7. Лечение больного (медикаметозное, физиотерапевтическое и др)

8. Трудоспособность больного (при нетрудоспособности выдается больничный лист).

9. Дата явки больного на повторный прием.

10. Подпись врача (фельдшера).

Повторный осмотр больного. Дата посещения врача (фельдшера). Отмечаем

ухудшение или улучшение состояния больного (в чем именно?) изменения

объективных данных в неврологическом статусе, если необходимы назначаем

дополнительные исследования отмечаем продолжение лечения или изменения в нём.

Трудоспособность (при нетрудоспособности продолжаем больничный лист, если

больной трудоспособен, больничный лист закрывает). Дата явки на повторный

прием. Подпись врача (фельдшера).

Первичный осмотр больного.

1. Паспортная часть. Ф.И.О. Иванов Дмитрий Сергеевич. Дата рождения:

11.06.67г. Место жительства: ул. Зеленая, д.25 кв.37. Место работы и

профессия: завод “Коммаш”, слесарь.

2. Дата посещения врача (фельдшера). 15.12 98г.

3. Жалобы больного и краткий анамнез его болезни. Жалобы на острые боли в

пояснице, иррадиирующие в левую ногу по задней поверхности до стопы,

усиливающиеся при движениях и физической нагрузки, чувство ползанья мурашек

по задне-наружной поверхности голени и стопы слева. Заболеванием страдает 5

лет, обострения редкие, последнее обострение 14.12.98г: после поднятия

тяжестей на работе появились острые боли в пояснице и как током прострелило в

левую ногу.

4. Объективное исследование больного.

Неврологический статус: ЧМН в норме, движения в пояснично-крестцовом отделе

позвоночника ограничены - достает до в/3 (верхней трети) голеней, сила в

конечностях достаточная, в пробе Ромберга устойчив, координационные пробы

выполняет удовлетворительно, походка антальгическая, сухожильные рефлексы

Д=S, болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и

паравертебральных точек слева, симптом Нери (+) умеренно, симптом Ласега (+)

под углом 65° слева, антальгический сколиоз выпуклостью вправо,

чувстви­тельность сохранена, вегетативные функции не нарушены, АД 130/70,

менингеальных симптомов не выявлено ВКФ без изменений.

5. Клинический диагноз.

ДЗ: Вертеброгениая люмбоишалгия слева с умеренным болевым синдро­мом и

мышечно-тоническими проявлениями

6. Обследование больного:

1) ФЛГ грудной клетки.

2) Р-графия поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях.

3) Общий анализ крови.

4) Сахар крови.

5) Общий анализ мочи.

7. Лечение больного:

1) Жесткая постель (щит).

2) Пирабутол по 1 таб 3 раза в день.

3) Диклофенак 3,0 в/м № 10.

4) Витамины В_№6% - 3,0 в/м № 10 чередовать с витамином Вт₁₂ 1000 в/м № 10.

5) Никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м № 10.

6) УФО № 3, затем ДЦТ №7 на поясничную область.

8. Трудоспособность:

Б/л (больничный лист) с 15 12. по 18 12.98г.

9. Явка:1812.98г.

10. подпись врача (фельдшера).

Повторные осмотры больного.

18.12.98г. Больной отмечает улучшением, несколько уменьшились боли в

пояс­нице и в левой ноге, исчезло чувство ползанья мурашек по задне-наружной

поверхности голени и стопы слева.

Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до с/3 голеней, походка

осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, незначительная болезненность при

пальпации поясничных остистых отростков и пара-вертебральных точек слева,

симптом Нери слабо положительный, симптом Ласега (+) под углом 70°,

анальгический сколиоз слегка, чувствительность сохранена.

Лечение продолжать + экстракт алоэ 1,0 п/к №30.

Б/л. с 19.12. по 23.12.98г.

Явка 23.12.98г.

Подпись врача (фельдшера).

23.12.98г. Состояние больного улучшилось: боли в пояснице и левой ноге

уменьшились и приняли тупой характер.

Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до н/3 голеней, походка

осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (+) под углом 75°,

чувствительность сохранена.

Лечение продолжать + парафиновые аппликации на поясничную область и левую

ногу, после них массаж поясничной области и левой ноги.

Б/л. с 24.12 по 28.12.98г.

Явка 28.12.98г.

Подпись врача (фельдшера).

28.12.98г. Состояние больного значительно улучшилось: боли в пояснице

ис­чезли, боли в ноге незначительные, тупые при ходьбе.

Объективно - ЧМН в норме, движения ограничены слегка, походка почти

нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (±) - сомнительный,

чувствительность сохранена.

Лечение продолжать.

Б/л. с 29.12 по 31.12.98г.

Явка 31.12.98г.

Подпись врача (фельдшера).

31.12.98г. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, боли в

пояснице и левой ноге полностью исчезли.

Обь-но: ЧМН в норме, движения в полном объеме, сухожильные рефлексы Д=S,

симптомы натяжения (-) с обеих сторон, чувствительность сохранена.

Лечение закончить.

Трудоспособен с 01.01 99г.

Подпись врача (фельдшера).

Дата добавления: 2015-05-10