Запам'ятайте! При двох реаніматорах співвідношення компресій до вентиляції 5:1, при одному 15:2

Примітка: сучасні дослідження показали, що при закритому масажі серця рух крові забезпечується не тільки, так званим, "серцевим насосом". У легенях з їх малим кругом кровообігу міститься значно більше крові, чим в серці. При здавленні грудної клітки в процесі масажу працюють два "насоси" - серцевий і грудний. Тому одночасне стиснення грудної клітки і вдування повітря в легені ефективніше оскільки підвищується внутрішньолегеневий тиск і додаткова кров поступає з легких в кровотік. Важливою умовою для цього є герметичність дихальних шляхів, для чого потрібний, як правило, інтубація трахеї. Про частоту компресій - чим частіше стискається грудна клітка при масажі, тим більшим повинен бути штучний кровотік, але цей принцип обмежується адекватністю венозного повернення. Оптимальною зараз вважається частота компресій 80-100 в хвилину при тривалості стиснення, що становить 50% часу циклу.

Активна компресія - декомпресія при проведенні закритого масажу серця почала використовуватися з 1993 р. Вона здійснюється за допомогою пристосування (КАРДІОПАМП), що випускається фірмою AMBU. Завдяки спеціальному присоску кардіопампа, метод забезпечує і активну штучну систолу, і активну діастолу, а, можливо, і достатню вентиляцію легенів. Опубліковані матеріали свідчать про високу ефективність методу.

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ СЛР

1. Звуження зіниць і поява їх реакції на світло. Це говорить про надходження оксигенірованной крові в мозок хворого.

2. Поява пульсу на сонних артеріях. Перевіряється в проміжку між компресіями грудної клітки. У момент компресії на сонній артерії відчувається хвиля масажу, вказуюча, що масаж проводиться правильно.

3. Відновлення самостійного дихання.

4. Відновлення синусового ритму (можливо і без відновлення кро-вотока).

5. Поява пульсу на променевій артерії і визначення артеріального тиску систоли на рівні 60-70 мм рт. ст.

6. При відновленні кровообращенія'желательно здійснювати пульсок-симетрію.

-7

РОЗШИРЕНІ МЕТОДИ РЕАНІМАЦІЇ І ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

Дефібрілляция. Одним з найбільш важливих заходів даного етапу є рання дефібрілляция при зупинці серця, обумовленій ФЖ або ЖТ. Саме при цьому варіанті раптової зупинки серця шанси на побоювання життя хворого найбільші при своєчасному і правильному проведенні СЛР. Чим раніше проводиться дефібрілляция, тим більше шансів на переривання ФЖ і відновлення нормального ритму. Необхідною умовою ефективності ЭІТ є одночасна деполяризація значної частини міокарду ("Критичної маси"). Це досягається при проходженні струму достатньої величини, оскільки саме величина струму є визначальним моментом в досягненні ефекту дефібрілляциі. Величина струму залежить, в основному, від двох чинників: напруги, що подається на електроди, і опору між електродами. Чинники, що впливають на опір - це відстань між електродами. щільність їх контакту з поверхнею шкіри, кількість нанесених розрядів І тимчасові інтервали між ними, фази дихального циклу. Для зменшення опору в місцях контакту електродів з шкірою пацієнта необхідно використовувати спеціальну пасту або прокладки змочені ізотонічним розчином натрію хлориду. Також треба враховувати, що опір мінімально на висоті видиху, а кожен подальший розряд знижує опір в середньому на 8%. При ФЖ звичайно застосовують розряди, що послідовно наносяться, з енергією 200, 300, 360 Дж. Для максимального контакту під час розряду електроди слід щільно притиснути до грудної клітки пацієнта. Стандартним є розміщення електродів на грудній клітці пацієнта таким чином: один електрод у верхньої частини правого краю грудини, під правою ключицею; другий - під лівим соском, по лівій передне-аксиллярной лінії. Обов'язково дотримання техніки безпеки - контроль за відсутністю контакту між пацієнтом і медичним персоналом.

Інтурбация трахеї. Інтубація трахеї є одним з найважливіших заходів розширеної СЛР і інтенсивної терапії. Її застосування забезпечує рішення декількох задач. По-перше, це надійний спосіб відновлення прохідності дихальних шляхів.

По-друге, інтубація трахеї дозволяє проводити одночасне стиснення грудної клітки і вдування повітря в легені, що значно підсилює штучний кровотік при СЛР.

І, в третіх, інтубація трахеї - це шлях для введення лікарських препаратів під час СЛР.

Зовнішня ЭКС. Використання цього методу може бути ефективно при ранньому застосуванні, одночасно з лікарською терапією при асистолії у хворих з ОІМ. Проте поки немає досить підстав для рутинного використання цього методу.,

Шляхи введення медикаментів. При СЛР оптимальними є два шляхи - внутрішньовенний і внутрішньолегеневий, через ендотрахеальну трубку або пункцією перстневидно-щитовидної мембрани. При внутрішньолегеневому введенні доза медикаменту повинна бути збільшена в 2 рази, в порівнянні з внутрішньовенною і розведена на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. При внутрішньовенному шляху, після струменевого болюсного введення препарату, слід ввести 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Для внутрішньовенного введення повинні використовуватися периферичні вени ліктьового згину (краще медіальна вена) і зовнішня яремна вена. Внутрішньосерцеве введення медикаментів сьогодні вважається таким, що дає багато ускладнень і невиправданим.

Медикаментозна терапія. При розширеній СЛР і інтенсивної терапії використовуються ряд медикаментів, з них, через інтубационную трубку можна вводити: адреналін, атропін, лідокаїн. Решта медикаментів вводиться тільки внутрішньовенно.

Адреналін. Є обов'язковим препаратом при СЛР. У основі його дії могутня стимуляція а-адренорецепторов, що супроводжується підвищенням судинного тонусу і перфузійного тиску в життєво важливих органах, перш за все в серці і головному мозку. Рекомендована доза 1 міліграм в/в кожні 3-5 хвилин реанімації. Можливо застосування альтернативних доз адреналіну: збільшені дози 2-5 міліграм в/в кожні 3-5 хвилин або наростаючі 1-3 - 5 міліграм в/ в з 3-х хвилинною перервою.

Атропін. Показаний при асистолії і ЭАБП в дозі 1 міліграм в/в з одним повторним введенням через 3-5 хвилин. Блокада холінергичеськіх рецепторів міокарду, що викликається атропіном, сприяє прискоренню атріовентрикулярного проведення, почастішанню ритму і підвищенню артеріального тиску. Більше 2 разів вводити атропін не слід. Не рекомендуються дози менше 0,5 міліграма, оскільки вони можуть викликати парадоксальну парасимпатичну реакцію.

Лідокаїн. Є препаратом вибору при рефракторі до ЭІТ фібріл-ляциі шлуночків. Застосовується в дозі 1,5 мг/кг маси тіла в/в до сумарної дози 3 мг/кг. (Ампули по 2 мл 2% р-ра, в 1 мл - 20 міліграм, людині з масою 80 кг треба вводити 120 міліграм, тобто 3 амп. 2% р-ра.)

Магнію сульфат. Дефіцит магнію є однією з причин сприяючих розвитку небезпечних для життя шлуночкових порушень ритму, зокрема, ФЖ і ЖТ. Доведено, що у ряді випадків саме дефіцит магнію є причиною рефрактора до терапії ФЖ і "веретеноподібного" ЖТ. Рекомендована доза 1 - 2 г в/в за 1 -2 хвилини, можна розвести в 5% розчині глюкози. (Ампули по 10 мл 25% р-ра, в 10 мл - 2,5 р. треба вводити 5-в мл).

Брегилія тосилат(орнід). Застосовується при стійкій ФЖ. рефрактер-^ ний до застосування ЭІТ і лідокаїну. Рекомендована доза 5 мг/кг маси тіла в/в t" болюсно без розведення, повторне введення 1 раз через 5 хвилин. (Ампули по 1 1У мл 5% р-ра, в 1 мл - 50 міліграм. людині з масою 80 кг треба вводити 8 мл 5% р-ра).

Новокаїнамід. При рефракторі до терапії ФЖ і ЖТ використовується в останню чергу. Рекомендується введення новокаїнаміда із швидкістю 100 мг/ мін внутрішньовенно до досягнення загальної дози 17 мг/кг (1-1,2 г). Ампули по 5 мл 10% р-ра, в 1 мл - 100 міліграм. у 10 мл - 1 р.

Препарати кальцію. При СЛР застосовувати препарати кальцію не слід. Дослідження останніх років показали, що позитивного впливу кальцію на міокард немає, а негативна дія на мозок - є. Кальцій підсилює ре-перфузіонниє поразки через спазм судин і ін. механізми. Введення пре-^ паратов кальцію при СЛР може бути показано тільки при встановленій гипер-ЧВ?. каліємії. гипокальциемії і передозуванню антагоністів кальцію.

Алгоритм 1. Базова СЛР

Натрію гідрокарбонат. Роль натрію гідрокарбонату при СЛР як обов'язкового і необхідного компоненту терапії в даний час переглянута. Оскільки протягом перших 10-15 хвилин СЛР переважає дихальний ацидоз, найбільш важливим компонентом його корекції є ІВЛ. Введення натрію гідрокарбонату на цій стадії СЛР не покращує результат і може викликати ряд побічних ефектів (збільшення внутріклітинного ацидозу, осмолярності, спотворення кривої дисоціації оксигемоглобіну, інактівацию катехоламінів). У зв'язку з цим введення натрію гідрокарбонату визнається доцільним тільки при затяжній реанімації (більше 15 хвилин). Звичайно доза при цьому повинна складати 1 ммоль/кг (2 мл 4,2% розчину на кг маси хворого).

Трисамін. Цей препарат не має тих недоліків, які є у натрію гідрокарбонату при СЛР, проте трісамін розширює артерії і знижує діасто-лічеськоє тиск а, отже, і коронарний кровотік, оскільки коронарні артерії одержують кров в діастолі. Тому застосування цього препарату при СЛР не рекомендується.

СЛР В ПЕДІАТРІЇ

Основні принципи СЛР однакові як для дорослих, так і для дітей. Проте деякі технічні моменти її проведення істотно відрізняються, що обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями дитячого організму (див. таблицю).

Контроль пульсу у дітей до 1 року краще проводити не на сонній артерії, а на плечовій. Притискуючи її по внутрішній поверхні плеча, в середній його частині, до плечової кістки.

При проведенні ІВЛ маленьким дітям повітря вдувається через ніс і рот одночасно; слід обмежуватися тим об'ємом, який необхідний для підняття грудної клітки.

Закритий масаж серця у дітей має істотні особливості в різних вікових групах. У дітей до 1 року можна застосовувати той, що "охоплює" метод, при якому реаніматор з боку живота охоплює грудну клітку дитини чотирма пальцями з обох боків, а великими пальцями натискає на середину грудини по лінії сосків з частотою 120 в хвилину. Серце у маленьких дітей розташоване порівняно вищим, ніж у дорослих. Грудина при масса-.ж повинна прогинатися на 1,5-2 см. Можна укласти дитину на свою руку і проводити масаж двома пальцями однієї руки. Дітей від 1 до 3 років кладуть на жорстку підставу і роблять компресії двома пальцями з частотою 120 в хвилину в крапці на середині грудини на 1 см нижче за лінію сосків. Дітям від 3 до 10 років натиснення проводять підставою долоні однієї руки з частотою 90 в хвилину. Прекардіаль-ниє удари дітям не проводять.

Атропін при реанімації у дітей пр.именяется в розведенні: 1 мл 0,1% р-ра на 9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (виходить в 1 мл розчину 0,1 міліграм препарату). Адреналін також застосовується в розведенні 1:10000 на 9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (у 1 мл розчину буде 0,1 міліграм препарату). Дози цих препаратів в таблиці вказані в мл розведеного розчину. Натрію гідрокарбонат у дітей застосовується тільки в 4,2% р-ре. Можливо застосування збільшених в 2 рази доз адреналіну.

ЮРИДИЧНІ ОСНОВИ ПРИПИНЕННЯ І ВІДМОВИ ВІД ПРОВЕДЕННЯ СЛР

Лікар або фельдшер, вирішуючи питання про припинення або відмову від проведення СЛР і констатації смерті хворого, повинні діяти в рамках закону і підзаконних актів.

Свідчення до припинення і відмови від проведення СЛР:

СЛР повинна починатися при будь-якій раптовій зупинці серця і по ходу реанімації повинні з'ясовуватися обставини і наявність свідчень для СЛР і якщо реанімація не була показана, її припиняють.

СЛР не показана в наступних випадках:

- якщо смерть наступила на тлі застосування повного комплексу інтенсивної терапії, показаної даному хворому і була не раптової, а пов'язаної з недосконалістю медицини при такій патології;

- у хворих з хронічними захворюваннями в термінальній стадії; безнадійність і безперспективність СЛР у таких хворих повинні бути наперед визначені консиліумом лікарів і зафіксована в історії хвороби; звичайно до таких хворих відносять останні стадії злоякісних новоутворень, порушень мозкового кровообігу, сепсису, несумісної з життям травми і т.п.

- якщо встановлено, що з моменту зупинки серця (при нормальній температурі навколишнього середовища) пройшло понад 25 хвилин.

- у хворих, що наперед зафіксували свою обгрунтовану відмову від СЛР в медичних документах;

СЛР може бути припинена непрофесіоналами за відсутності ознак ефективності СЛР в течії 30 хвилин або по вказівці фахівців.

При роботі професіоналів СЛР може бути припинена в наступних ситуаціях:

- якщо по ходу СЛР з'ясувалося, що вона хворому не показана;

- якщо при використанні всіх доступних методів СЛР не відмічено ознак ефективності в течії 30 хвилин;.-,

- якщо спостерігаються багатократні зупинки серця, непіддатливі ніяким медичним діям.

ПРО КОНСТАТАЦІЮ БІОЛОГІЧНОЇ СМЕРТІ

Біологічна смерть наступає після клінічної смерті у випадках, коли не проводиться СЛР або реанімаційні заходи припинені. Біологічна смерть є некротичним процесом всіх тканин, починаючи з нейронів головного мозку, некроз яких відбувається в межах 1 години після зупинки кровообігу, а потім серця, нирок, легенів і печінки, некроз яких наступає в межах 2 годин після зупинки кровообігу. Некроз шкіри наступає лише через декілька годин або навіть днів. (Сафар П. 1984).

Достовірними ознаками настання біологічної смерті є посмертні зміни: трупні плями, трупне окочвненів.

Трупні плями: своєрідне фарбування шкіри за рахунок стогону і скупчення крові в розташованих нижче ділянках тіла. Вони починають формуватися через 2-4 години після припинення серцевої діяльності. Ступінь їх вираженості залежить від темпу вмирання організму. Звичайно трупні плями мають синьо-фіолетове або багрово-фіолетове забарвлення. Початкова стадія формування трупних плям це посмертний гіпостаз (до 14 годин). При натисненні пальцем на трупну пляму у стадії гіпостазу воно зникає і відновлюється знову після зняття навантаження через декілька секунд. Трупні плями (після 14 годин), що сформувалися, при натисканні не зникають.

Трупне заклякнуло: своєрідне ущільнення і укорочення скелетних м'язів, що створює перешкоду для пасивного руху в суглобах. Трупне заклякнуло виявляється через 2-4 години після припинення кровообігу, досягає максимуму до кінця 1 доба і мимоволі вирішується на 3-4 доби. (БМЭ 3-е видавництво т.20, стр.1112-1113)

Факт настання біологічної смерті може встановлюватися лікарем або фельдшером по наявності достовірних ознак, а до їх сформірованнія по наявності сукупності ознак:

- відсутність серцевої діяльності (немає пульсу на крупних артеріях, тони серця не вислуховуються і немає біоелектричної активності серця);

- час відсутності серцевої діяльності достовірно встановлений бо- леї 25 хвилин (в умовах нормотермії);

- відсутність самостійного дихання;

- максимальне розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло;

- відсутність роговічного рефлексу;

- наявність посмертного гіпостазу в пологих частинах тіла.

Примітка: 1 Якщо до прибуття медиків СЛР почата і проводиться навколишніми людьми, рятувальниками і ін. - медичні працівники зобов'язані продол-жіть почату до них СЛР і в процесі її проведення вирішувати питання про те, пока- зана вона чи ні і чи є сукупність ознак тих, що дозволяють констатувати настання біологічної смерті.

2. У медичному документі протокол СЛР записується з обов'язковою вказівкою часу кожної маніпуляції

3.Обов'язково указується час констатації біологічної смерті.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Зільбер А. П. Этюди критичної медицини. Кн. 1. Медицина критичних состоя- ній: загальні проблеми. Видавництво Петрозаводського університету. Петрозаводськ, 1995.

2. 2. Кузнецова О.Ю., Данільовіч Е.Я., Шальнев В.І., Гупо С.Л. Раптова зупинка серця. Видавництво СПбМАПО. С.Петербург 1993 р.

3. 3. Міхельсон В. А. Детськая анестезіология і реаніматологія. Стор. 282 - 275, 442 - 445 М.: Медицина 1986.

4. 4. Неговській В. А. Очерки по реаніматології. Стор. 12 - 16. М.: Медицина 1086.

5. 5. РЖК5ТЕЩЛ:ЬР2. ASF-Dansk Folkehjxip од forfatteren, 2, udflav 4, Ор1"д 1991..

6. 6. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation apd Emergency Cirdlao Care: Recommendations of the 1992 National Conference. JAMA - 1992 - Vol. 16.- p 2135 -2302.

7. 7. (Safar P.) Сафар П. Сердечно - легенева і церебральна реанімація, Пер. з англ.

8. М.: Медицина 1984 р. 6. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. 2th. ed. - Oallai, 1990.

9. 9. Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Dallas, 1988.

10. 10. Додаток до наказу Мінздравмедпрома РФ № 189 від 10.08.1993. 11. Лист Мінздравмедпрома РФ № 04-15/18-15 від 06.05.1994.

ЯКЩО НЕМАЄ ОЗНАК ЕФЕКТИВНОСТІ СЛР В ТЕЧІЇ 30 МИН. ВИРІШИТИ ПИТАННЯ ПРО ПРИПИНЕННЯ СЛР

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АТ- артеріальний тиск

в/у - внутрішньовенне введення

ВДП- верхні дихальні шляхи

Дж - джоулі

ШТ- шлуночкова тахікардія

ШВЛ - штучна вентиляція легенів

кг - кілограм

міліграм - мг

мл - міллілітр

ГІМ - гострий інфаркт міокарду

СЛР - серцево-легенева реанімація

ШМП - швидка медична допомога

ТЛА - тромбемболія легеневої артерії

ФШ - фібриляція шлуночків

ЧСС - частота серцевих скорочень в хвилину

ЧД - частота дихань в хвилину

ЦНС - центральна нервова система

ЕАБП - електрична активність без пульсу

ЕКГ- електрокардіографія

ЕКС- електрокардіостимуляція

ЕІТ - електроімпульсна терапія

Дата добавления: 2015-05-10