Альдостерон. Ятрогенные симптоматические гипертензии

Ренин

Ятрогенные симптоматические гипертензии

Почечные симптоматические гипертензии

Эндокринные симптоматические гипертензии

Этап (тетратерапия).

Этап (тритерапия).

Этап (дитерапия).

Этап (монотерапия).

Диуретики или βАБ

Диуретики + βАБ

Диуретики + βАБ + вазодилататоры

Диуретики + βАБ + вазодилататоры + антагонисты кальция или иАПФ

Вторичные (симптоматические гипертензии) – Гипертензии, причина которых может быть выявлена

КРИТЕРИИ ВОЗ (2006 г.):

1. Обнаружение впервые у лиц < 30 и > 60 лет
2. Начало внезапно и сразу высокие цифры
3. Неэффективна традиционная терапия
4. Сразу же злокачественный характер
5. Отсутствие АГ в семейном анамнезе

- Аденогипофизарные

Проблема гипофиза с гиперпродукцией АКТГ

Коррекция: хирургическое лечение

- Тиреогенные

Проблема щитовидной железы с гиперпродукцией ТТГ

Коррекция: хирургическое лечение + ЗГТ

- Надпочечниковые

А) Минералокортикоидные (болезнь Кона). Коррекция: ингибиторы альдостерона, хирургическое лечение

Б) Глюкокортикоидные.

В) Катехоламиновые (феохромоцитома). Коррекция: фентоламин, хирургическое лечение

- Вазоренальная (реноваскулярная)

Проблема почечных сосудов

Коррекция: антагонисты Са, βАБ, диуретики

- Ренопривная (ренопаренхиматозная)

Страдает собственно вещество почки

Коррекция: петлевые диуретики, иАПФ, анатгонисты Са, αАБ или лабеталол

Назначение лекарственных препаратов и безконтрольный прием

- НПВП

- Симпатомиметики

- Оральные контрацептивы

- Ненаркотические анальгетики

- ГКС

- Анаболические гормоны

- Амфетамины

В клетках ЮГА вырабатывается проренин, который, попадая в кровь, превращается в ренин (фермент). Ренин действует на α₂-глобулин крови (ангиотензиноген) → ангиотензин-I → (под действием АПФ) → ангиотензин-II, один из самых мощных сосудосуживающих агентов (особо чувствительны сосуды самих почек).

Вазоконстрикторное действие ангиотензина-II (А-II) обусловлено 2 механизмами – прямым и опосредованным:

а) прямое – через специфические рецепторы, вызывая сокращение гладких мышц резистивных сосудов;

б) опосредованное – А-II и продукты его распада – А-III и А-IV имеют сходство с тропными гормонами т воздействуя на соответствующие рецепторы в надпочечниках, стимулируют образование альдостерона. Усиливая реабсорбцию в клетках, он способствует задержанию воды в организме и > АД.

Секреция ренина клетками ЮГА стимулируется тремя разнородными факторами:

а) механический – величина перфузионного АД почки;

б) ионный – повышение % Na в дистальных канальцах, т.е. когда существует угроза потери этого электролита;

в) нейрогуморальный – повышение тонуса симпатической нервной системы и % катехоламинов в крови (активация β₁-адренорецепторов).

Из механизмов торможения в последние годы обнаружен генетически запрограммированный по типу обратной связи – А-II / выброс ренина.

Долгое время считали, что РААС представлена исключительно в почках. Однако исследования показали наличие полноценной РААС в стенке сосудов, сердце, мозговой ткани. В эндотелии обнаружен A-I, A-II, A-III, АПФ.

Кроме того, был установлен полиморфизм рецепторов к A-II и A-III. Через рецепторы А-I контролируется тонус сосудов, а также выработка специфических цитокинов – факторов роста (TGF- β или ТФР).

Т.е. оказалось, что ангиотензины участвуют в патогенезе различных гипертоний не только за счет 1) вазоконстрикторного и 2) альдостеронового механизма, но и за счет 3) усиления пролиферации и разрастания клеточных элементов в сосудистой стенке, миокарде. Этот механизм играет роль в развитии гипертрофии миокарда.

Основное различие между тканевым и гуморальным пулами РААС в том, что последний (ЮГА) обеспечивает краткосрочные эффекты системной гемодинамики, а тканевой – регулирует более долговременные местные сосудистые реакции.

У 47 % больных ГБ отмечается > уровень ренина в крови. Гипертония с высоким содержанием ренина сопровождается большим числом осложнений (инфаркт миокарда, мозговые нарушения). Для лечения такого вида гипертоний применяются современные препараты, являющиеся блокаторами ангиотензивных рецепторов и ингибиторами АПФ.

Гормон коры надпочечников, дополнитель и усилитель РАС. Обладает способностью активизировать выведение почками К⁺ и задержку Na⁺. Самый активный в отношении реабсорбции Na⁺ минералокортикоидный гормон (кортикостерон и ДОК). Избыток Na⁺ инициирует выделение вазопрессина (АДГ) → задержка воды, Na⁺ проникает в стенку сосудов → набухание, отек → сужение → > АД. Кроме того, в стенке > содержание Са²⁺. Это > ее констриктивный потенциал. Альдостерон играет важную роль в развитии так называемых «гипертензий объема» с > ОЦК, сердечного выброса. Известно заболевание (Конн, 1955г.), связанное с опухолью надпочечников – первичный гиперальдостеронизм. Возможно развитие вторичного гиперальдостеронизма при заболеваниях печени, т.к. здесь происходит инактивация данного гормона.

1.3 Вазопрессин (антидиуретический гормон). Синтезируется в гипоталамусе, в кровь поступает из гипофиза. На синтез и освобождение АДГ влияют: 1) остроразвивающееся < АД; 2) > осмолярность плазмы; 3) объем внеклеточной жидкости.

Влияние на АД:

а) прямой вазоконстрикторный эффект через V1-рецерторы на гладких мышцах;

б) через почечные V2-рецепторы – увеличение реабсорбции воды (в дистальных отделах канальцев);

в) потенцирует действие на сосуды А-II и НА, > содержание Са²⁺ в гладкомышечных клетках.

1.4 Адренокортикотропный гормон. Повышает АД опосредованно, через усиление секреции глюко- и минералокортикоидов надпочечниками (кортизол, альдостерон).

2. Депрессорная:

2.1 Предсердный натрийуретический фактор – ПНУФ. Было обнаружено, что растяжение предсердий приводит к усилению экскреции Na⁺ почками. Вскоре был выделен, а затем синтезирован ПНУФ. Он образуется в секреторных кардиомиоцитах преимущественно правого предсердия (есть в желудочках, сосудах, ЦНС). Действует на клетки-мишени через специфические рецепторы.

Механизм действия: а) в почках > натрийурез и диурез (> клубочковую фильтрацию и < реабсорбцию Na⁺ ); б) вызывает вазодилятацию (< тонус гладких мышц); в) подавляет активность некоторых прессорных систем (антагонист РААС, снижает активность СНС, тормозит секрецию вазопрессина).

Основной активатор секреции атриопепдида – растяжение стенок предсердий. Кратковременное > % ПНУФ < АД за счет < преднагрузки и сердечного выброса. Длительный эффект обусловлен < ОПС. Разработка пероральных ПНУФ считается перспективной для больных с ХСН.

2.2 В последние годы доказано наличие еще одного натрийуретического фактора, отличающегося от предсердного гормона. Это ингибитор Na⁺/K⁺ -АТФазы, который выделяется в гипоталамусе и обнаружен в крови – ГНУФ. По структуре и механизму действия похож на сердечные гликозиды. Факторы, влияющие на его выработку: 1) ОЦК; 2) объем внеклеточной жидкости. Натрийурез обусловлен < реабсорбции Na⁺.

2.3 Клиницистам хорошо известно, что ГБ возникает у женщин репродуктивного возраста значительно реже, чем у мужчин. В экспериментах показано, что эстроген приводит к релаксации коронарных артерий кролика.

Выражен половой деморфизм активности РААС – у мужчин ее уровень на 1/3 выше. В климактерический период этот показатель приближается к мужскому. Заместительная терапия эстрогеном нормализует АД. Т.о. считается, что женские половые стероиды влияют на центральные нервные механизмы, контролирующие АД.

Дата добавления: 2015-05-10