Организация медицинской помощи детям с ОРЗ

Ключевые положения:

§ Вопрос об организации лечения на дому ребен­ка с острой респираторной инфекцией решает­ся, как правило, участковым врачом-педиатром, в зависимости от тяжести заболевания, возрас­та ребенка и домашних условий.

§ Показаниями для госпитализации детей в стационар являются: тяжелые и осложненные формы заболевания; нетяжелые формы забо­левания у детей из социальнонеблагополучных семей, прежде всего, детей раннего возраста.

§ Создание условий для проведения необходи­мых исследований в поликлинике и организа­ция отделений неотложной (догоспитальной) помощи на базе стационаров позволили бы избежать неоправданной госпитализации детей, больных ОРВИ, с целью проведения таких исследований.

§ Необходим пересмотр экономических стандар­тов, предписывающих определенную длитель­ность стационарного лечения (7-10 дней при ОРВИ), чтобы не стимулировать излишне дли­тельную госпитализацию.

Острые респираторные инфекции у детей играют ве­дущую роль в структуре детской заболеваемости. Ввиду высокой распространенности и контагиозности острых респираторных инфекций, угрозы осложненного тече­ния и перехода в затяжные формы, важное значение имеет организация медицинской помощи детям.

Большая часть детей с острыми респираторными заболеваниями остается под наблюдением амбулаторно-поликлинического учреждения и не требует госпита­лизации. При этом важно, чтобы ребенок во время болезни не посещал детское дошкольное учреждение или школу.

Наблюдение за ребенком может быть организовано на дому или в стационаре дневного пребывания в поли­клинике. Вопрос об организации лечения на дому ребен­ка с острой респираторной инфекцией решается, как правило, участковым врачом-педиатром, в зависимости от тяжести состояния ребенка, характера и течения за­болевания, возраста ребенка и домашних условий. Во­прос о лечении на дому новорожденных детей решается заведующим отделением или главным врачом поликли­ники.

При первом посещении ребенка на дому участковый врач-педиатр определяет тактику ведения ребенка: кратность посещений педиатра и участковой медицин­ской сестры, вопросы организации питания, питьевого и лечебно-охранительного режимов, ухода, лечебных ме­роприятий.

Больные дети в возрасте до 1 года с острыми респи­раторными инфекциями наблюдаются участковым педи­атром и медсестрой на дому ежедневно до полного вы­здоровления, а частота визитов к детям более старшего возраста решается индивидуально, в зависимости от ха­рактера и тяжести заболевания.

В лечении больного ребенка на дому велика роль уча­стковой медицинской сестры: помимо выполнения назначений врача, она контролирует выполнение роди­телями его рекомендаций, является важным связующим звеном между врачом и родителями, тем самым способ­ствуя выздоровлению ребенка.

Особого внимания заслуживают дети, больные острой пневмонией. Лечение дома проводится лишь при нетяжелых, неосложненных формах заболевания, при благоприятных социально-бытовых условиях в семье, возможности организации ухода за ребенком, выполне­ний родителями всех предписаний врача. Если ребенок находится в тяжелых бытовых условиях, целесообразно, прежде всего детей раннего возраста, госпитализиро­вать в стационар.

Лечение ребенка в домашних условиях организуется по принципу «стационара на дому». Детская городская поликлиника по заявке лечащего врача обеспечивает проведение на дому актуальных лабораторных, функци­ональных исследований, консультаций необходимых специалистов.

При улучшении состояния ребенка с острым респира­торным заболеванием можно рекомендовать «долечива­ние» в «стационаре дневного пребывания» детской по­ликлиники или отделения восстановительного лечения.

Показаниями для госпитализации детей в стационар являются:

§ тяжелые и осложненные формы заболевания;

§ нетяжелые формы заболевания у детей из соци­альнонеблагополучных семей, прежде всего детей раннего возраста.

Детей с острыми респираторными инфекциями необ­ходимо госпитализировать в боксовые отделения или соблюдать условия изоляции. Это необходимо не только с позиций предотвращения распространения инфекции, но и опасности внутрибольничного инфицирования са­мого ребенка и развития госпитальной инфекции.

При неосложненном течении острой респираторной инфекции у ребенка средняя продолжительность пребы­вания в стационаре составляет 3-5 дней. Для проведе­ния восстановительного лечения целесообразно ребен­ка перевести на поликлинический этап долечивания.

В последние годы расширены показания для совмест­ного пребывания матери и ребенка в стационаре. Отрыв ребенка от семьи, матери и госпитализация могут вы­звать серьезные последствия для ребенка, иногда более опасные, по сравнению с основным заболеванием.

Благоприятная атмосфера в детском отделении, особенно в отсутствие матери, помогает ребенку легче перенести отрыв от привычной домашней обстановки, преодолеть беспокойство, переживания и страх перед лечением, что способствует и выздоровлению. Поэтому психическое здоровье ребенка, его охрана имеют важ­нейшее значение для организации медицинской помощи детям с острыми респираторными инфекциями, и разум­ное принятие решений в каждом конкретном случае за­болевания будет способствовать снижению заболевае­мости данной патологией в целом.

Дальнейшее улучшение медицинской помощи детям с ОРЗ предусматривает изменение традиционно сложив­шейся системы.

В России остро заболевший ребенок обслуживается с момента заболевания на дому, что было в свое время прогрессивным методом, позволявшим предотвратить перекрестное инфицирование детей в тесных амбулато­риях. Это воспринимается населением как удобство, как социальное завоевание, тогда как весь мир отказался от помощи на дому в этих случаях из-за ее низкой диагно­стической эффективности и отсутствия использования всего арсенала современной медицины. Очевидно, что стетоскоп - а участковый врач, находясь у больного дома, больше ничего не имеет - не самый современный диагностический прибор. Осмотр остро заболевшего ре­бенка в поликлинике позволил бы провести анализы кро­ви и мочи, провести отоскопию, сделать рентгенограмму, при необходимости проконсультироваться с коллегами и специалистами.

На вызове педиатр (или работник неотложной помо­щи) часто не в состоянии исключить бактериальное забо­левание ребенка; следствие этого - неоправданное на­значение антибиотика - «на всякий случай». Несмотря на уменьшение использования антибиотиков, их получают 30-50% детей с ОРЗ, подавляющее большинство кото­рых имеет вирусную природу и не требует лечения анти­биотиками. Очевидно, что обследование в поликлинике могло бы избавить многих детей от этих назначений. Та­кое обследование также позволило бы своевременно ди­агностировать более тяжелые заболевания и начать не­обходимое лечение.

Во многих случаях врач, не будучи в состоянии исклю­чить тяжелое заболевание у ребенка с лихорадкой, на­правляет его в стационар, практически только для прове­дения элементарных исследований. Создание условий для проведения таких исследований в поликлинике поз­волило бы избежать этой неоправданной госпитализа­ции.

Для исправления этого положения нужно отменить су­ществующий запрет на посещение детских поликлиник больными детьми, стимулировать родителей обращаться с больными детьми в поликлинику и, конечно, создать ус­ловия для приема острых больных. Для этого достаточно иметь несколько изолированных смотровых помещений, чтобы избежать очереди в коридоре.

При правильной организации и настойчивой разъясни­тельной работе многие родители сразу, а некоторые - несколько позже, поймут преимущества посещения по­ликлиники перед вызовом врача на дом. Да и вопрос о том, как доставить больного ребенка в поликлинику, вполне решаем, ведь доставка больных в больницу орга­низована, а до поликлиники путь, как правило, намного короче.

Система госпитализации детей с ОРЗ также требует перестройки. Наблюдения показывают, что в отделениях для детей с острыми заболеваниями 70-80% больных госпитализируются без должных показаний - они могли бы лечиться на дому при условии исключения у них тяже­лой патологии в поликлинике. Избыточная госпитализа­ция детей с нетяжелыми, не требующими специальных методов лечения заболеваниями в условиях развитой амбулаторной сети является расточительной. Без изме­нения подходов к госпитализации коечный фонд, знания и опыт работающих в больницах специалистов использу­ются нерационально.

Поскольку избыточная госпитализация во многом про­водится с диагностической целью, в сложившейся ситуа­ции деонтологически и экономически будет оправданно для ее сокращения создание отделений неотложной (до­госпитальной) помощи, отсутствующих в большинстве детских больниц. В таких отделениях больных обследуют и наблюдают до оформления госпитализации; при необ­ходимости им проводят неотложное лечение (снятие тем­пературной реакции, купирование обструктивных явле­ний и т.д.). Больных, которые могут продолжать лечение дома, отпускают, объективно нуждающихся в стационар­ной помощи - госпитализируют. Такие отделения разгру­жают стационар от больных, не требующих госпитализа­ции. Дополнительных штатов или бюджета это не потре­бует, если провести перерасчет нагрузки и т. д.

Еще один резерв повышения эффективности работы - сокращение пребывания в стационаре больных с нетяже­лыми заболеваниями. Ряд исследований показал, что не­оправданная задержка детей в больнице - далеко не редкий случай. Помимо расхода ресурсов, это чревато развитием внутрибольничной инфекции, частота которой при длительности госпитализации в 7-10 дней достигает 40-60%. Сложившееся положение во многом обусловле­но традициями стационарного лечения «до победного конца», нежеланием передавать больного для заверше­ния лечения под наблюдение другого врача. В последние годы такое положение дел связано и с внедрением эконо­мических стандартов, предписывающих определенную длительность стационарного лечения (7-10 дней при ОРВИ), несоблюдение которой оборачивается матери­альными потерями для больницы.

Исправление такого положения требует, прежде все­го, пересмотра стандартов с принципиальных позиций, с тем чтобы не стимулировать излишне длительную гос­питализацию. При наличии соответствующих положе­ний ОМС многих больных после обследования и начала лечения в стационаре можно было бы лечить на дому до выздоровления под наблюдением врача стационара. Долечивание на дому имеющих соответствующие воз­можности детей с ОРВИ, бронхитом, нетяжелой пневмо­нией, попавших в стационар без должных показаний, позволяет сократить срок их госпитализации до 3 дней и менее и требует 1-2 посещений. Эта схема оправдала себя и у детей с более тяжелой патологией (плевро­пневмония, рецидивирующий бронхит и др.), у которых правильно оценить динамику процесса может только врач, наблюдавший его с самого начала лечения. До­полнительная нагрузка, связанная с долечиванием в до­машних условиях, возможна при сокращении нормы числа стационарных больных на одного врача и созда­ния при больнице амбулаторного отделения, что может быть обеспечено при том же штате врачей и среднего медицинского персонала за счет некоторого сокраще­ния численности штатных коек, потребность в которых снизится при такой организации.

Внедрение этих организационных изменений в систе­му медицинской помощи детям с ОРЗ будет, несомненно, способствовать повышению ее эффективности.

Материал для данной главы предоставили:

Л.С.Балева, В.К.Таточенко

Дата добавления: 2015-05-31