Ескерту: K plus – А-2-1 3 страница

«СЖЖ диагностикасы және жүргізу тактикасы»

клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны

№	Қадамдарды бағалау критериі	Жауап эталондары
	Шағымдарды жинау Шағымдарды анықтау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	Жүйелі және кезеңді орындалды Негізгі және қосымша сұрақтар арқылы барлық шағымдар анықталды
	Анамнезді жинау Анамнезді анықтау үшін барлық сұрақтар қойылды ма, сонымен қатар, жанұялық	Анамнезді нақтылауда барлық сұрақтар қойылды, соның ішінде жанұялық, эпидемиялогиялық, салыстырмалы диагностика жүргізу
	Физикалдық тексерудің дұрыс жүргізілуі – жалпы қарау	Ісіктердің болуы, мойын веналарының ісінуі, ортопное, ентігу, бауыр ұлғаюы. Ісінулер біртіндеп пайда болады, кешке үдейді. Бетте ісіну жоқ.
	– тыныс алу жүйесі	Перкуссия және аускультация, өкпеде сырыл бар
	– ЖҚЖ	Пальпация, аускультация, галоп ырғағы, П тон акценті
	- іш аймағы	Бауыр ұлғаюы, бос сұйықтық болуы
	Кейінгі салыстырмалы диагностика үшін негізгі синдромдарды анықтау	Ісіну синдромның болуы – СЖЖ ісінулер біртіндеп өседі, кешке қарай үдейді, симметриялық; басқаннан соң сирақта шұңқыр қалады. Бетте ісіну жоқ. Бүйрек ауруы кезінде ісінулер тез дамиды, көбіне беті ісінеді, көбіне таңертең көз астында жұмсақ тіндер, ісінулер жұмсақ, басқанда шұңқыр қалмайды. Диурез азаюы мүмкін.
	СЖЖ себептерінің диагностикасы	Анамнезінде МИ, АГ және ҚД барын ескеріп - ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ, 6 минуттық жүріс тестін, кеуде торының ренгенографиясын жүргізу – кіші қан айналымда іркіліс барын бағалауда және өкпе патологиясын жою үшін қажет
	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	ЖИА: ИККС(ПИКС)(2010); АГ Ш дәр. ҚТ4; СЖЖ П А-Б дәр. III ФК NYHA бойынша
	Лабораторлы және құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	ЖҚА, ЖЗА, БҚА: глюкоза, мочевина, креатинин, миоглобин, тропониндер, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, ТТЛП, ЖТЛП, ТГ
	Лабораторлы зерттеулерді интерпретациялау	ТТЛП есебінен гиперхолестеринемия.
	ЭКГ интерпретациялау	ИИКС(ПИКС), ишемия белгілері
	R гр көрсеткіштерін интерпретациялау	Өкпе түбірінің кеңеюі және күңгірттенуі, жүрек көлденеңінің кеңеюі
	ЭхоКГ мәліметтерін интерпретациялау	СҚ алдыңғы қабырғасы локальды жиырлығыштығының бұзылуы. Лақтырыс фракциясының төмендеуі, систолалық және диастолалық дисфункция белгілері, сол қарынша дезадаптивті ремоделирленуі, СЖЖ П Б сатысына тән.
	Коронароангиография мәліметтерін интерпретациялау	Коронарлы қанайналымның типі – оң. ИТ(ОВ) гемодинамикалық айқын стенозы бар: стеноз (90%) ортаңғы бөлімі, ол стент имплантациясын қажет етеді (СЖЖ декомпенсация белгілерін жойғаннан соң).
	NYHA бойынша СЖЖ ФК анықтады.	Науқаста СЖЖ III ФК NYHA бойынша
	6 мин жүру тесті нәтижелерін бағалады	Науқас 260 м жүрді, IIIФК сәйкес келеді
	Ем тактикасын анықтады	Негізгі патологияны емдеу Медикаментозды емес (тұз шектеумен емдәм - 1г/тәул аз, 1,5 л дейін сұйықтық, дене салмағының қосылуын бақылау), медикаментозды – ИАПФ, диуретиктер, БАБ, дезагреганттар, гиполипидемиялық, кардиопротекторлар, антиангинальды препараттар, Хирургиялық емдеу әдістері: Иілгіш артерияның ортаңғы үш бөлігінде 90% стеноз болуы стент имплантациясын қажет етеді (СЖЖ декомпенсация белгілерін жойғаннан соң).
	Ем нәтижелігін бағалау	Ем нәтижелі егер: СЖЖ декомпенсация белгілері төмендесе, сұйықтық қалуы жоқ (салмақ қосуы жоқ), 6 минуттық тест көрсеткіштері жоғарыласа. - жүргізілген терапия фонында СЖЖ NYHA бойынша ФК төмендеуі
	Науқаспен коммуникация нәтижелігі	Коммуникация эффективті. Науқас сеніммен қарайды, барлық сұрақтарға жауап алынған

Медициналық симуляцияның сценарийі

Клиникалық жағдай: «Өткізгіштіктің бұзылуы (2 дәрежелі АВ бөгеме (блокада)) және оны жүргізу тактикасы»

Ситуациялық есеп: Сіз – ҚКО-ң 4-ші кардиологиялық бөлімшенің дәрігер кардиологсыз. Бөлімшеге 77 жасар ер адам түсті.

Ø Анамнез жинап науқасты қарауды жүргізіңіз

Ø Лабораторлық, аспапты зерттеу әдістерінің нәтижесін талдаңыз

Ø Диагнозды құрастырыңыз

Ø Науқастың жүргізу тактикасын анықтаңыз

Қорытынды нәтиже (outcomes):

Ø Науқасты сұрау мен физикалық тексеруді жүргізу

Ø Жүрек қызметінің ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылуының диагностикасы

Ø ЭКГ-ң регистрациясы мен интерпретациясы

Ø Ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылуы бар науқасты жүргізу тактикасы

Бейімделген әртіске (науқасқа) арналған сценарийдің мәтіні және оның рөлінің сипаттамасы:

Шағымы: алдын ала белгілері жоқ кенеттен болатын қысқа уақытты есінен талу эпизодтарына, жалпы әлсіздікке, бас айналуына, жүрек соғысының өзгеруіне, иррадиациясы жоқ, 150 м ара-қашықтықта жүргенде пайда болатын, тыныштықта басылатын төс артындағы қысатын ауру сезімінің ұстамаларына.

Сұрақтың мәні	Әртіске арналған сұрақтың формулировкасы	Жауабы
Есінен талу эпизодтары	Эпизодтардың ұзақтығы қандай	Есінен талу эпизодтары 2-3 минуттай созылады
Есінен талу ұстамасы немен бірге өтеді?	Есінен талу ұстамалары тырысулар, аузынан көпіріктің бөлінуімен, ықтиярсіз зәр жіберуімен бірге өтті ме	Тырысулар, аузынан көпіріктің бөлінуімен ықтиярсіз зәр жіберуі бірге болған жоқ
Естен талудың себебі дәрі дәрмек қабылдаумен байланысты ма?	Естен талудаң бұрын дәрі дәрмектерді қабылдады ма?	Бірінші рет ұстама 20 мг анаприлин қабылдаған соң пайда болды; ал кейінгі реттерде - ешкандай дәріні қабылдаған жоқ.
Жүрек тұсындағы ауру сезімінің сипаттамасын нақтылау	Ауру сезімінің сипаттамасы қандай: басатын, күйдіретін, қысатын, шаншитын?	Ауру сезімі қысатын (кеудесіне жұдырығын қойып көрсетеді) және күйдіретін сипатта болады
Ауру сезімінің ұзақтығы	Ауру сезімі қанша уақытқа созылады?	15 минуттай
Ауру сезімінің шақыруы	Ауру сезімің не шақыртады?	күштеме кезінде пайда болады
Ауру сезімінің иррадиациясы	Ауру сезімі қай жерге беріледі, таралады?	Ешқайда берілмейді
Ауру сезімі немен басылады	Ауру сезімін басу үшін не қабылдадыңыз?	Ауру сезімі тыныштық жағдайда басылады

Анамнезінде: 2 ай ішінде үш рет есінен талған, бұрын жүрек соғысының бұзылуы анықталынған, осыған байланысты эпизодты түрде анаприлин қабылдаған, бірақ әсері болмаған; жалпы әлсіздік, бас айналу пайда болды.

Алғашқыда күштеме кезінде төс артында пайда болған ауру сезімі 3 жыл бұрын байқалынған, тексерілмеген, емделмеген. Сонғы айларда төс артындағы ауру сезімі бұрынғымен салыстырғанда азырақ күштеме кезінде пайда бола бастаған. Кезекті болған есінен талу эпизодынан кейін госпитализацияланған. Невропатологтың диспансерлік есебінде тұрмайды, ешқандай дәрілерді қабылдамайды.

Қарап тексергенде: бойы 173 см, салмағы 80 кг. Дене бітімі гиперстениялық. Перифериялық ісіну жоқ. ТАЖ 18 рет минутына, сырылдар жоқ. Жүрек: сол жақ шекарасы – сол бұғанаорталық сызығы бойында, оң – төстің оң қыры бойымен, жоғарғы - III қабырғаның төменгі қырымен. Жүрек тондары тұйықталған, шуылдар жоқ. ЖСЖ 46 рет минутына, ерте (преждевременные) жиырулар естіледі (минутына 6-ға дейін), АҚ 130/80 мм с.б. Іші жұмсақ, ауру сезімсіз, бауры ұлғаймаған.

ЭКГ. Холтер бойынша ЭКГ-ң тәуіліктік мониторингісі: синусты ырғақ, ЖСЖ күндіз 42-117/мин. (орташа 58/мин.), ЖСЖ түнде 35-64/мин. (орташа 50/мин.). Қарыншалық политопты экстрасистолия - барлығы 2130; қарыншаүсті экстрасистолия - барлығы 847. Максимальді паузасы 3,2 с болған 2 типті II дәрежелі (2:1 и 3:1) АВ бөгеменің тұрақты емес (преходящие) эпизодтары тіркелген. ST-T анализі: сол кеуде тармақтарында ST сегментінің 0.2 мВ депрессиясы, ауру сезімі болған уақытта тіркелген.

ЭХОКГ: Аорта кеңеймеген, склерозданған. КДРсқ – 5,5 см КСРсқ- 3,5 см, Тзслж – 1,2 см, Тмжп-1,1 см. КДРоқ – 2,6 cм. Гипокинезия аймақтары анықталынбаған, ФВсқ -57%, дельта S- 28%.

ЖҚА	ЖЗА	Биохимиялық анализ
эритроциттер 3,8х10^12/л гемоглобин 140 г/л ТК 1,05 лейкоциттер 8,6х10^9/л с/я 68% т/я – 2% эозинофилдер 2% лимфоциттер 24% моноциттер 4% ЭТЖ 8 мм/сағ.	көлемі 100,0 мл, салыстырмалы тығыздығы – 1020, түсі – сары, лейкоциттер– 2-3 к/а.	Глюкоза – 5,3 ммоль/л Холестерин 6,7 ммоль/л ТТЛП – 3,5 ммоль/л ЖТЛП – 0,4 ммоль/л Триглицеридтер – 2,8 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Зәр қышқылы – 360 мкмоль/л

Бағалау парағы (check-list)

«Өткізгіштіктің бұзылуы (2 дәрежелі АВ бөгеме) және оны жүргізу тактикасы» клиникалық жағдай бойынша

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Баллмен бағалау
Дұрыс Орындады	Ескертулермен орындады	Орындай алмады
	Шағымдар мен анамнез жинау	1,0	0,5
	Аурудың симптомдарын детализациялау	1,0	0,5
	Физикалық тексеру	1,0	0,5
	Қан тамыр жүйесін зерттеп қарау	1,0	0,5
	МЭС бойынша салыстырмалы диагноз жүргізу	1,0	0,5
	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	1,0	0,5
	Аспапты зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
	Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
	ЭКГ-ң нәтижесін интерпретациялау	1,0	0,5
	ЭКГ-ң тәуіліктік мониторингісінің нәтижесін интерпретациялау	1,0	0,5
	ЭхоКГ –ң нәтижесін интерпретациялау	1,0	0,5
	Жалпы қан мен зәр анализдерін интерпретациялау	1,0	0,5
	Биохимиялық анализдерді интерпретациялау	1,0	0,5
	Клиникалық диагнозды негіздеу мен тұжырымдау	1,0	0,5
	Емдеу тактикасын анықтау	2,0	1,0
	Қазіргі нақты жағдайдағы науқастың дәрілік терапиясын анықтау	1,0	0,5
	Емнің эффективтілігінің критерийлері	1,0	0,5
	Науқасқа қосымша зерттеу әдісін тағайындау	1,0	0,5
	Науқаспен оптимальді қарым-қатынас құру және үрей –қорқу сезімін басу	1,0	0,5
БАРЛЫҒЫ

«Өткізгіштіктің бұзылуы (2 дәрежелі АВ бөгеме) және оны жүргізу тактикасы»

клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны

№	Қадамдарды бағалау критерийлері
	Шағымдар мен анамнез жинау	Тәртіппен және жүйелі жүргізілген
	Аурудың симптомдарын детализациялау	Ауру сезімінің сипатын, жүрек жұмысының ырғағының бұзылысын, шағымдарының, синкопальді эпизодтардың пайда болу жағдайларын, дәрілерді қабылдауын анықтайтын сұрақтар қойылған.
	Физикалық тексеру	Дене салмағының жоғарлағаны анықталынған, перифериялық ісінуге зерттеу жүргізілген
4.	Қан тамыр жүйесін зерттеп қарау	ЖСЖ, пульс, АҚ-ды ережелер сақтай отырып өлшенген. Жүректің салыстырмалы шекаралары анықталды, жүрек аускультациясы жасалынды
	МЭС бойынша салыстырмалы диагноз жүргізу	Есінен талу эпизодтарда тырысулар, аузынан көпіріктің бөлінуі немесе ықтиярсіз зәр жіберуі бірге болған жоқ. «Д» есепте невропатологта тұрмаған, бақылаусыз түрде антиаритмиялық дәрілерді қабылдамайды. Анамнезінде жүректің ауруы бар Есінен талу эпизодтары жүрек аурымен байланысты мүмкін, ЭКГ жасарту қажет.
	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	Науқастың есінен талу эпизодтары ырғағының бұзылысымен жалпы әлсіздіктің күшеюімен жүреді. Науқастың 150 м ара-қашықтықта жүргенде пайда болатын жүрек тұсындағы ауру сезімі, тексеріп қарауда: брадикардия 46 рет мин, ерте жиырылулармен үзілетің жүрек ырғағы – мәліметтерін ескере отырып алдын алу диагнозы: МЭС эпизодтарымен болатын өткізгіштіктің бұзылысы. Оның негізгі себебі ЖИА. Кернеу стенокардиясы III ФК. Ырғақтың бұзылысы (экстрасистолия).
	Аспапты зерттеу жоспарын тағайындау	ЭКГ, ЭХОКГ, Холтер бойынша ЭКГ-ң тәуіліктік мониторингісі, КАГ
	Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау	1. Қанның кең анализі; жалпы зәр анализі. 2. ҚБХА: мочевина, креатинин, глюкоза 3. Липидті профиль, зәр қышқылы
	ЭКГ-ң нәтижесін интерпретациялау	2 дәрежелі Мобитц II АВ бөгемесі. ЖЭО солға ығысуы. ГШСА толық бөгемесі.
	ЭКГ-ң тәуіліктік мониторингісінің нәтижесін интерпретациялау	Анықталынған: - ырғақтың бұзылысы: қарыншалық политопты және қарыншаүсті экстрасистолия; - өткізгіштіктің бұзылысы: максимальді паузасы 3,2 с болған II дәрежелі (2:1 и 3:1) АВ бөгеменің эпизодтары; коронарлы қан айналымның бұзылысы: сол кеуде тармақтарында ST сегментінің 0.2 мВ депрессиясы
	ЭхоКГ –ң нәтижесін интерпретациялау	Аорта склероздалған. Оң және сол қарыншалардың өлшемі ұлғаймаған. Сол қарыншаның гипертрофиясы. Гипокинезия аймақтары анықталынбаған. Миокардтың жиырылу қабілеті аздап төмендеген.
	Жалпы қан мен зәр анализдерін интерпретациялау	Көрсеткіштері қалыпты
	Биохимиялық анализдерді интерпретациялау	Дислипидемия (холестерин, триглицеридтер, ТТЛП деңгейі жоғарлаған, ЖТЛП - төмендеген)
	Клиникалық диагнозды негіздеу мен тұжырымдау	ЖИА. Кернеу стенокардиясы III ФК. Өткізгіштіктің бұзылысы: II дәрежелі АВ бөгеме (2:1 және 3:1 эпизодтарымен), Морганьи-Эдамс-Стокс синдромы. Ырғақтың бұзылысы: қарыншалық және қарыншаүсті экстрасистолия. ЖЖ 1, (NYHA бойынша) 2ФК
	Емдеу тактикасын анықтау	Симптомды, 3 с-тан ұзақ паузасы бар 2 дәрежелі АВ бөгеме (МЭС эпизодтарымен) - тұрақты түрде ырғақ жүргізуші инплантациясына көрсеткіш болып табылады (ұсыныстардың 1 классы).
	Қазіргі нақты жағдайдағы науқастың дәрілік терапиясын анықтау	ЭКС имплантациясына дейінгі уақытқа антиангинальді терапияны тағайындау қажет (ұзақ әсерлі нитраттар, аспирин).
	Емнің эффективтілігінің критерийлері	ЭКС имплантациясы есінен талудың жойылуына, жалпы әлсіздіктің, бас айналудың азаюына немесе жойылуына, стенокардия ұстамаларының пайда болу табалдырығының жоғарлауына әкелу керек. Экстрасистолалар саны азаюы мүмкін, себебі олардың бір бөлігі алмастырушы сипатта болуы мүмкін.
	Науқасқа қосымша зерттеу әдісін тағайындау	Әрі қарай емдеу тактикасын анықтау үшін науқасқа коронароангиография; ЭКС имплантациясынан кейін қайта ЭКГ-ң холтерлік мониторингісі, тамырлардың УДЗ жасау қажет
	Науқаспен оптимальді қарым-қатынас құру және үрей –қорқу сезімін басу	Өзін өзі ұстауы, дағдыларды сенімді орындауы

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: «Қолқа саңылауының тарылуы кезіндегі синкопе»

Жағдайлық есеп: Сіз – кардиологиялық бөлімшенің ординатор – дәрігерісіз. 39 жастағы ер адам келіп түсті.

Ø Анамнез жинап және науқасты қарап тексеріңіз

Ø Зерттеу жоспарын анықтаңыз

Ø Лабораторлы – құралдық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Диагнозды құрыңыз

Ø Науқасты жүргізу тәсілін және емдеу жоспарын анықтаңыз.

Соңғы нәтиже (outcomes):

27. Жүрек дерті бар науқастарды сұрастырып және физикальді қарауды жүргізу

28. Қолқа саңылауының тарылуының клиникалық диагностикасының маңызы

29. Электрокардиография, тәуліктік ЭКГ мониторлау, эхокардиография, кеуде торы ағзаларының рентгенографисы, коронароангиография, жүректің сол жақ бөлігін катетеризациялау мәліметтерін интерпретациялау және ақпартты диагностика әдістерінің маңызы

30. Қолқа саңылауының тарылуының салыстырмалы диагностикасының маңызы

31. Қолқа саңылауының тарылуы фонындағы синкопесі бар науқастарды жүргізу тәсілі

«Қолқа саңылауының тарылуы кезіндегі синкопе»

клиникалық жағдай бойынша бағалау парағы (check-list)

№	Қадамдары бағалау критерийлері	Баллдық бағасы
Дұрыс орындады	Ескертулермен орындады	Орындамады
1.	Анамнезді жинау	1,0	0,5
2.	Қарау. АҚҚ өлшеу және ЖСС есептеу	1,0	0,5
3.	Өкпе аускультациясы	1,0	0,5
4.	Жүрек ұшын пальпациялау	1,0	0,5
5.	Жүрек аускультациясы	1,0	0,5
6.	Қолқа саңылауының тарылуының болуын негіздеу	1,0	0,5
7.	Алдын ала қойылған диагнозды құру	1,0	0,5
8.	Зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
9.	ЖҚА, СРБ, АСЛ-О интерпретациялау	1,0	0,5
10.	ЭКГ интерпретациялау	1,0	0,5
11.	Тәуліктік ЭКГ мониторлау нәтижесін интерпретациялау	1,0	0,5
12.	Рентгенограмманы интерпретациялау	1,0	0,5
13.	ЭхоКГ интерпретациялау	1,0	0,5
14.	Коронароангиографияны интерпретациялау	1,0	0,5
15.	Жүректің сол жақ бөліктерін катетеризациялау нәтижелерін интерпретациялау	1,0	0,5
16.	Салыстырмалы диагнозды негіздеу	1,0	0,5
17.	Қорытынды диагнозды негіздеу	1,0	0,5
18.	Кардиохирург кеңесінің қажеттілігін негіздеу	1,0	0,5
19.	Науқасты операцияға дайындау бойынша шаралар жоспары	1,0	0,5
20.	Науқаспен оптимальді қатынасты орнатып, қобалжуды басу	1,0	0,5
Барлығы

Стандартталған әртістке (науқасқа) арналған сценарий тексті және рөлдің сипаттамасы:

Шағымдары: ентігу, кеуде артындағы қысып ауыру сезімі, бас айналу және физикалық жүктеме кезінде талмалар, әлсіздік.

Сұрақ мәнісі	Әртіске арналған сұрақты құру	Жауабы
Бас аналулар және талмалар	Физикалық жүктемемен олар байланыстыма?	Ия. Олар жүктеме кезінде немесе жүктемеден кейін бірден пайда болады
Олар дене қалпының өзгеруімен немесе дәрі қабылдаумен байланысты ма?	Жоқ, байланыссыз
Кеуде артындағы ауыру сезімі немен қоздырылады?	Қандай жағдайда кеуде артындағы ауыру сезімі пайда болады?	Кеуде артындағы ауыру сезімі физикалық жүктеме кезінде пайда болады
Кеуде артындағы ауыру сезімдерінің иррадиациясы	Ауыру сезімі қайда беріледі?	Жоқ, ешқайда берілмейді
Ауыру сезімінің ұзақтығы	Ауыру сезімінің ұзақтығы қандай?	15 минутқа дейін
Ауыру сезімі немен басылады	Қандай жағдайда ауыру сезімі басылады?	Тыныштықта
Ентігу сипатын анықтау	Ентігу кезінде тыныс шығару, әлде тыныс алу қиындайды ма?	Тыныс алу
Физикалық жүктемемен ентігудің байланысы	Қандай жүктеме кезінде ентігу мазалайды?	Шамалы жүктемеде

Анамнезінде: жас өспірім кезінде буындары ауырған және тізе буындары ісінген, бірақ жүрек жағынан өзгерістер анықталмады және ревматизм диагнозы қойылмады. Соңғы айларда ентігу және жүректің жиі соғуы пайда болып, бірітіндеп күшее бастады. Кенет физикалық жүктемені ұлғатқанда бірнеше рет есінен танған.

Дата добавления: 2015-05-29