Ескерту: K plus – А-2-1 1 страница

ЭхоКГ

ЭКГ

Ескерту: K plus – А-2-3

ЖҚА: эритроциттер 4,3х10^12/л гемоглобин 134 г/л, ТК 0,94, лейкоциттер 5,6х10^9/л, с/я 62%, т/я – 6%, эозинофилдер 3%, лимфоциттер 23%, моноциттер 5%, ЭТЖ 27 мм/с.	ЖЗА: мөлшері 100,0 мл, салыстырмалы салмағы – 1022, түсі – сары, лейкоциттер – 2-3 к/а.
СРБ ++, АСЛ-О 1:250.

Қорытынды: Ырғағы синусты. ЖЭО оңға ығысқан, ОҚ гипертрофиясы, систолалық жүктеме, ГБОА ( ПНПГ) толық бөгемесі.

Эхокардиографиялық зерттеу картасы

Аты-жөні___Н____________________________________________________________

Жасы 22 ______________________________________________________________

Митральді қақпа____ митральді тесік аумағы-1,6 см² ____________

Жармаларының және фиброзды сақина кальцинозы, алдыңғы митральді жарманың ерте диастолалық жабылу жылдамдығының айқын төмендеуі _

Аорта (негізінің қуысы) 2,6 _см______________________________________________

Трикуспидальді қақпа_______________________________________________________

Өкпе артериясы 2,0 ______қысымы= 35 мм.сб.б. ______________________________

Өкпе артериясының қақпасы________________________________________________________

Сол жүрекше. Диастолада өлшемі_ 5,2 __ см_____________________________________

Систолада өлшемі_______________________________________________________________

Оң қарынша. Диастолада қуыстың өлшемі 4,5см __________________________

Сол қарынша. Соңғы диастолалық өлшем 4,0 _____________________________________________

Соңғы систолалық өлшем 2,1

Диастолалық көлем 76_ ____________________________________________________

Систолалық көлем 23 ______________________________________________________

Айдау фракциясы 62% ______________________________________________________

Диастолаға артқы қабырғасының қалыңдығы 1,0-1,2 _______________________________________

Қарынша аралық перде 0,8-0,9 _________________________________________

Қорытындысы: сол жүрекшенің өлшемдері ұлғайған, митральді тесіктің аумағы азайған; қарынша аралық пердеге қарай митральді қақпақша жармаларының топтас қозғалуы; қақпақшалар құрылымының және фиброзды сақинаның кальцинозы. Өкпе гипертензиясының белгілер

Соңғы қорытынды (outcomes):

22. Жүрек дерті бар науқастарды сұрастыруды және физикальді қарауды жүргізу: жүрек пальпациясы және аускультациясы

23. Жүрек ақауларының клиникалық диагностикасын білу

24. Жүре пайда болған ақаулардың салыстырмалы диагностикасын білу

25. Диагностиканың ақпараттық әдістерін, ЭхоКГ, ЭКГ, кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясын интерпретациялауды білу

26. Жүректің созылмалы ревматикалық ауруы бар науқастарды жүргізу тәсілі, функциональдді жағдайының мониторингі

«Сол атриовентрикулярлы тесіктің стенозын диагностикалау»

клиникалық жағдай бойынша бағалау парағы (check-list)

№	Қадамдары бағалау критерийлері	Баллдық бағасы
Дұрыс орындалды	Ескертулермен орындалды	Орындамады
	Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	1,0	0,5
	Физикальді зерттеу –тыныс алу жүйесін	1,0	0,5
	Жүрек түрткісін пальпациялау – оның өзгерістері анықталды ма. АҚ және ЖСЖ	1,0	0,5
	Жүрек аускультациясы	1,0	0,5
	Жүрек ақауының болуын негіздеу	1,0	0,5
	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	1,0	0,5
	Салыстырмалы диагнозды, мүмкін болатын асқыннуларды негіздеу	1,0	0,5
	Зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
	ЖҚА, СРБ, АСЛ-О интерпретациялау	1,0	0,5
	Р-грамманы интерпретациялау	2,0	1,0
	ЭКГ интерпретациялау	2,0	1,0
	ЭхоКГ интерпретациялау.	1,0	1,0
	Операцияға көрсеткіш. Кардиохирург кеңесінің қажеттілігін негіздеу	1,0
	Қорытынды диагнозды негіздеу	2,0	1,0
	Асқынуларды алдын алу	1,0	0,5
	Науқасты операцияға дайындау шараларын жоспарлау	1,0	0,5
	Науқаспен оптимальді қатынасты орнатып, қобалжуды басу	1,0	0,5
Барлығы

«Сол атриовентрикулярлы тесіктің тарылуының диагностикасы»

клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны

№		Жауаптар эталоны
	Шағымдарды жинау Барлық қажетті сұрақтар қойылды ма?	Кезеңді және жүйелі түрде жүргізілді Барлық шағымдар негізгі және қосымша сұрақтармен нақтыланды. Ревматологиялық анамнез анықталынды
	Физикальді зерттеу – қарау	Жүйелі және дұрыс орындалды. Кіші қан айналымда іркіліс белгілері анықталды (төменгі бөліктерде крепитация)
	Жүрек түрткісін пальпациялау	Жүрек түрткісінің өзгерісі анықталды - әлсіреуі
	Аускультация	Қолтық астына берілетін жүрек ұшында диастоликалық шуыл анықталды Ереже сақтап ЖСЖ және АҚ анықталды
	Ақаудың болуын негіздеу – митральді стенозды	Диастолалық шу жүрек ұшында естіледі, қолтық асты аймаққа беріледі, өкпе бұғанасында 2 үннің акценті
	Алдын-ала қойылған диагнозды құру	ЖСРА. Сол атриовентрикулярлы тесіктің стенозы (митральді стеноз). СЖЖ ІІА, ФК 2 NYHA бойынша
	Салыстырмалы диагнозды және асқынуларды негіздеу	Ревматикалық анамнез және митральді стеноз СЖРА бағыттайды. Мүмкін болатын асқыну – жыпылықтаушы аритмия
	Зерттеу жоспарын тағайындау	ЖҚА, ЖЗА, БхҚА – скрининнгтің негізгі міндеті – глюкоза, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, липидті спектр; АСЛ-О, СРБ, ЭКГ, ЭхоКГ, кеуде ағзаларының Р-граммасы
	ЖҚА, СРБ, АСЛ-О интерпретациялау	Шамалы ЭТЖ жылдамдауы АСЛ-О титрінің жоғарлауы
	Р-грамманы интерпретациялау	Жүрек көлеңкесінің конфигурациясы «Митральді» (тамшы тәрізді жүрек) – оң қарынша және сол жүрекше гипертрофиясы, өкпе суретінің күшеюі
	ЭКГ – интерпретациялау	ЖЭО оңға ығысқан, ОҚ гипертрофиясы, систолалық жүктеме, Гис шоғырының оң аяқшасының толық бөгемесі
	ЭхоКГ интерпретациялау	Суреті қалыптасқан жүрек ақауына– сол атриовентрикулярлы тесіктің стенозына сәйкес келеді Тесік аумағы өте тар болғандықтан (1,6см ^2) – операцияны қажет етеді
	Операцияға көрсеткіш Кардиохирург кеңесінің қажеттілігін негіздеу	Митральды стенозы бар науқастардың операциясына көрсеткіш МС аумағының < 1,5 см^2 кішіреюі және NYHA бойынша 11 және одан да жоғары функциональды класстың болуы.
	Қорытынды диагнозды негіздеу	ЖСРА. Сол атриовентрикулярлы тесіктің стенозы (митральді стеноз). Гис шоғырының оң аяқшасының толық бөгемесі. СЖЖ ІІА, ФК 2 NYHA бойынша.
	Асқынулар	Динамикадағы ЭКГ –жыпылықтаушы аритмия даму мүмкін, ол антикоагулянттарды тағайындауды қажет етеді
	Науқасты операцияға дайындау бойынша шаралар жоспары	Антибактериальді, қабынуға қарсы, кардиометаболикалық терапия
	Науқаспен оптимальді қатынасты орнату және қобалжуды басу	Оптимальді қатынас орнатылды Коммуникациясы нәтижелі. Науқас сеніммен қарайды. Дәрігердің барлық сұрақтарына жауап алынды.

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: «Нефритикалық синдромдиагностикасы»

Ситуациялық есеп: Сіз – ОҚКА терапия бөлімшесінің дәрігерісіз.28 жастағы ер адам түсті.

Ø Анамнез жинап науқасты қарап тексеріңіз

Ø Лабораторлы – құралдық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Диагнозды құрыңыз

Ø Науқасты жүргізу тәсілін анықтаңыз.

Стандартталған әртіс (науқас) үшін сценарий тексті және оның рөлі:

Шағымдары: беттің, тобық-балтырларының ісінуі, бас ауыру, бас айналу, АҚ 170/100 мм сб.б. көтерілуі, бел аймағының ауруы.

Сұрақ мәнісі	Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау	Жауабы
Ісінулердіңпайдаболуынанықтау	Ісінулер алғаш рет қай жерде пайда болды?	Ісінулер бірінші бетте, кейін тобықта және балтырда пайда болды
Қоздырғыш факторлар мен шағымдардың пайда болуы арасындағы байланысты анықтау	Шағымдардың пайда болуы немен байланысты? Олардың пайда болуына қандай факторлар себеп болды? Сіз бұрын баспамен ауырдыңыз ба?	Бір апта бұрын ЖРВИмен ауырғаннан кейін шағымдарым бірінші рет пайда болды. Баспамен ауырған емеспін.
ГН дамуына бейімдеуші факторлар болатын басқа ауруларды анықтау	Сіз буын ауруларымен ауырасыз ба? Анық себепсіз денеңізде бөртпелер, кезеңді дене қызуының көтерілуі болады ма?	Жоқ, бұрын ешқандай аурулармен ауырмадым
Жанұялық анамнезді анықтау	Сіздің туыстарыңызда бүйрек аурулары бар ма?	Жоқ
Өмір анамнезі	Сіз қант диабетімен, қандай да бір басқа созылмалы аурулармен ауырмайсыз ба? Қандай аурулармен ауырдыңыз? Сізде вирусты гепатит бар ма? Сары аурумен ауырдыңыз ба?	Жоқ
Аллергоанамнез	Сіз дәрілік заттарды қабылдадыңыз ба (СЕҚҚД, тырысуларға қарсы, антибактериальді және т.б.)? Сізде дәрілерге, азық-түлікке аллергияңыз бар ма?	Жоқ, дәрілерді қолданбадым Аллергия байқалынған жоқ
Егулер	Сізге егу жасалды ма?	Қажетті егулердің барлығын алдым. Соңғы рет былтыр АДСжасадым

Анамнезінде: екі апта бұрын вирустыинфекциямен аурып қалдым (мұрыннан су ағу, дене қызуының жоғарлауы), дәрігер шақырдым, ЖРВИ диагнозын қойды. Апта соңында таңертең бетімнің ісінуін байқадым. 4 күннен кейін бетімдегі ісіктер күшейіп, аяқтарымда (тобық, балтырда)пайда болды, зәр шығаруым азайды. Бас айналу және басымның ауруы пайда болды. АҚ - 170/100 мм сб.б. Кеше бел аймағында – созып ауыратын ауыру сезімі пайда болды.

Объективнті: салмағы82 кг, бойы 168 см. жағдайы орташа ауырлықта. Тамақтануы қалыпты. Симметриялы, екі жақты жоғарғы үштік деңгейіне дейін балтыр-тобықтарында, бетінде ісінулер. Өкпесінде везикулярлы тыныс, ТАЖ –19рет мин. Жүрек үндері анық, ырғағы дұрыс, ЖСЖ 80 рет мин. АҚ 170/95 мм сб.б. Бауыры қабырға доғасы бойымен. Бүйрек проекциясын пальпациялағанда ауру сезімді. Ұрғылау симптомы екі жақтан оң. Зәр шығаруы еркін, ауру сезімсіз. Зәрі көбіктенген. Тәуілік ішінде 450 мл зәр бөлген.

Жалпы зәр анализі

Мөлшері – 100 мл

түсі – сары

мөлдірлігі – мөлдір

салыстырмалы салмағы – 1020

Реакциясы – қышқыл

Белок –1 г/л

жалпақ эпителий – 0 – 2 к/а

Лейкоциттер – 1-3 к/а

Эритроциттер – 20-30 к/а

Цилиндрлер –гиалинді 3-5 к/а

Лабораторлы мәліметтер:

Жалпы қан анализі Гемоглобин – 110 г/л Эритроциттер - 3,48 х 10^12/л Түсті көрсеткіштер 0,85 Тромбоциттер– 270х10^9/л Лейкоциттер – 4,5 х 10^9/л Таяқшаядерлі нейтрофилдер – 2 % Сегментоядерлі нейтрофилдер – 50% Эозинофилдер – 2% Базофилдер - 0 Моноциттер – 9 Лимфоциттер – 38% ЭТЖ – 34 мм/сағ	Зәрдегі белоктың тәуіліктік экскрециясы: 2,5 г/л
Коагулограмма: АЧТВ – 22 сек Тромбинді уақыт -19 сек Протромбинді индекс – 100% фибриноген-5,1 г/л	Биохимиялық қан анализі Мочевина – 5,8 ммоль/л Креатинин – 156мкмоль/л Белок – 65 г/лАльбумин -38 г/л Глюкоза – 4,2 ммоль/л Жалпыхолестерин –4,8ммоль/л, Натрий – 142 ммоль/л, Калий – 4,2 ммоль/л АЛТ – 12МЕ, АСТ – 14МЕ
Комплемент жүйесі С3 48мг/дл (қалыптыда 90-180 мг/дл) С4 15 мг/дл (қалыптыда 10-40 мг/дл) Ревматоидты фактор1:124 ANA–теріс ANCA– тері IgA - 5,2 г/л (қалыптыда0,7-3,15 г/л) IgM - 2,78 г/л (қалыптыда0,56-3,52 г/л) IgG - 15 г/л (қалыптыда6,4-13,5 г/л)	Вирусты В, С гепатитіне маркерлер HBsAg - тер НВсАbIgM–тер НВсАbIgG - оң HBeAb - тер HBsАb - тер анти-HCVIgG - тер анти-HCVcoreIgM - тер анти-HCVcoreIgG –оң

Зимницкий бойынша зәр анализі

Қабылдаған сұйықтық мөлшері____1500 мл___________

№ порция	Сағат	Салыстырмалы салмағы	Зәрдің мөлшері, мл
	6.00
	9.00
	12.00
	15.00
	18.00
	21.00
	24.00
	3.00

күндізгі диурез __400__мл_____

түнгі диурез ___200__мл_

жалпы диурез _____600_мл___

ШФЖ: Кокрофт-Гоулт формуласы бойынша есептеу:

88*(140-жылдық жасы)*салмағы кг*коэф

72*сарысу креатинині мкмоль/л

Коэффициент: еркектер=1, әйелдер=0,85.

Криоглобулиндер – 250 ед (қалыптыда 120 ед дейін)

Инструментальді мәліметтер:

УДЗ – оң бүйрек 13,8*5,4 см, паренхиманың қалыңдығы 1,4 см, біртекті, Тостағанша түбекшелік жүйе 1,6 см. Сол бүйрек 14,5*5,5 см, паренхимақалыңдығы 1,4, қалыңдаған. Қорытындысы: екі бүйректің өлшемдері ұлғайған.

Бүйрекбиопсиясының мәліметтері:

қорытындысы: Мезангийде депозиттердің шөгуі. Мембранозды-пролиферативті гломерулонефрит

Соңғы нәтиже (outcomes):

· Нефритикалық синдромы бар науқасты сұрастырып физикальді қарауды жүргізу

· Зерттеулер мәліметтерін интерпретациялау: жалпы қан анализін, жалпы белок және оның фракциясын, креатинин, мочевина, глюкоза, жалпы холестерин; коагулограмма,

· Жалпы зәранализін; зәрде тәуіліктік белоктың экскрециясын; Зимницкий сынамасын, бүйректің ШФЖ есебін және бүйрек қызметін; интерпретациялау

· Нефритикалық синдромы бар науқастың міндетті инструментальды зерттеулері

· Нефритикалық синдромның салыстырмалы диагностикасы

· Науқасты жүргізу тәсілі

«Нефритикалық синдром» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Ұпайлық бағасы
Дұрыс орындалды	Ескертулермен орындалды	Орындамады
77.	Шағымдарды жинау	1,0	0,5
78.	Салыстырмалы диагностика үшін қосымша сұрақтардың көмегімен ауру симптомдарын нақтылау	1,0	0,5
79.	Нефритикалық синдромның дамуына алып келетін қауіп факторлары	1,0	0,5
80.	Физикальді қарауды жүргізу – жалпы қарау	1,0	0,5
81.	Зәр шығару жүйесін зерттеу	1,0	0,5
82.	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	1,0	0,5
83.	Нефритикалық синдромды зерттеуді негіздеу	1,0	0,5
84.	Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
85.	Құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
86.	Жалпы қан анализін интерпретациялау	1,0	0,5
87.	Жалпы зәр анализін интерпретациялау	1,0	0,5
88.	Зимницкий сынамасын интерпретациялау	1,0	0,5
89.	Иммунологиялық анализдерді интерпретациялау	1,0	0,5
90.	Кокрофт-Голтформуласы бойынша шұмақтар фильтрациясының жылдамдығын есептеп және интерпретациялау	1,0	0,5
91.	Бүйректің УДЗ және биопсиясын интерпретациялау	1,0	0,5
92.	Салыстырмалы диагностика үшін классикалық белгілерді анықтау	1,0	0,5
93.	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	1,0	0,5
94.	Емдеу тәсілін анықтау	1,0	0,5
95.	Науқастың келешек емдеу тәсілін анықтау	1,0	0,5
96.	Науқаспен оптимальді қатынасты орнату және қобалжуды басу	1,0	0,5
	ҚОРЫТЫНДЫбалл	20,0	10,0

«Нефритикалық синдром»клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны

№
1.	Шағымдарын және анамнезін жинау	Жүйелі және кезеңді орындалды
2.	Салыстырмалы диагностика үшін қосымша сұрақтардың көмегімен ауру симптомдарын нақтылау	Анамнезді нақтылауда барлық сұрақтар қойылды, соның ішінде жанұялық, аллергологиялық
	Нефритикалық синдром дамуына алып келетін қауіп қатер факторлары бойынша сұрастыру	Нефритикалық синдром дамуына алып келетін қауіп қатер факторлар анықталды – бұрынырықта өткерген вирусты, бактериальды инфекциялар
4.	Физикальді қарауды жүргізу – жалпы қарау	Кезеңді және дұрыс орындалды. Бетінің, тобық-балтырларының ісінуі (ісіктері жұмсақ консистенциялы), ережелерді сақтап АҚ өлшеді
5.	Зәр шығару жүйесін зерттеу	Бүйрек пальпациясы жүргізілді (ауыру сезімді), ұрғылау симптомы екі жақтан оң
	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	Бетінде кейін тобық-балтырларында пайда болған екі жақты симметриялы ісінулерді; АҚ 170/100 ммсб.б.; 3,5 г/л дейінпротеинурияны, микрогематурияны ескеріп алдын ала мынадай болжама диагнозы қойылды; жедел гломерулонефрит.
	Нефритикалық синдромды зерттеуді негіздеу	Вирусты инфекциямен байланысы (бірақ стрептококкты инфекциямен емес), екіншілік нефритке алып келетін факторлар мен аурулардың анықталмауын; пальпация кезінде бүйректегі ауыру сезімі, ұрғылау симптомының оң болуын ескеріп мына диагноз қойылды:Нефритикалық синдром. Бүйрек қызметі тексеруді қажет етеді.
8.	Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау	Жалпы қананализі; Зәрде белоктың тәуіліктік экскрециясы. Коагулограмма; БХҚА: мочевина, креатинин, жалпы белок, альбуминдер, глобулиндер, глюкоза, АЛТ, АСТ; Зимницкий сынамасы, ШФЖ есептеу және бүйрек қызметін анықтау. Комплемент жүйесін, сарысу иммуноглобулиндерін, АНА, РФ, АНЦА Вирусты В С гепатиттерінің маркерлері
9.	Құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	Бүйректің УДЗ; ЭКГ Морфологиялық вариантын анықтау мақсатымен бүйрек биопсиясы
10.	Жалпы қан анализін интерпретациялау	25. Гипохромды анемия, лимфоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы Фибриноген деңгейінің жоғарлауы 26. Креатинин жоғарлаған
	ЖЗА интерпретациялау	Протеинурия –3,5 г/л дейін Микрогематурия Ісінулер және АГ – нефритикалық синдром
12.	Зимницкий сынамасын интерпретациялау	Тәулікті диурез 600 мл. бүйректің концентрациялық қызметі сақталған
13.	Иммунологиялық анализдерді интерпретациялау	С3 деңгейі төмендеген – ЦИК пайда болуына қолдануының есебінен (за счет потребления на образование ЦИК). IgA деңгейі жоғарлаған АутоАт – теріс HCV антиденелер оң және оң РФ – мүмкін криоглобулинемия –криоглобулиндер деңгейін міндетті түрде анықтау –анализ алып тексеру –криоглобулин деңгейі жоғарлаған
14.	Кокрофт-Голтформуласы бойынша шұмақтар фильтрациясының жылдамдығын есептеу және интерпретациялау	ШФЖ 72 мл/мин, бүйректің фильтрациялық қызметі төмендеген
15.	Бүйректің УДЗ және биопсиясын интерпретациялау	Бүйрек өлшемдері ұлғайған (паренхима ісінген) Биопсиясы – мембранозды-пролиферативті гломерулонефрит
	Салыстырмалы диагностика жүргізу үшін классикалық тән белгілерін анықтау	Нефритикалық синдромның классикалық белгілерін анықтау- микрогематурия, протеинурия, ісінулер және АГ. Барынша мүмкін байланыс ол вирусты инфекцияны басынан өткеру (бірақ стрептококкты инфекция емес), екіншілік нефрит дамуына алып келетін қауіп қатер факторлардың және аурулардың болмауы
17.	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	Нефритикалық синдромның болуы, биопсия мәліметтерінің - мембранозды-пролиферативті гломерулонефритке сәйкес келуі, РФ, С гепатитінің маркерлерінің, криоглобулиндердің анықталуы, ШФЖ төмендеуі негізінде: Диагноз:Нефритикалық синдром.Криоглобулинемиялық мембранозды-пролиферативті гломерулонефрит. Бүйрек қызметі төмендеген.
18.	Емдеу тәсілін анықтау	4. Тұзды тәулігіне 2 г дейін шектеу емдәмі. Сұйықтық режимі: диурез көлемі + 500 мл 5. Диуретиктер 6. Иммуносупрессивті терапия – ГКС 7. Гипотензивті терапия 8. Фракционирленген гепарин
	Науқастың келешек емдеу тәсілін анықтау	Нефритикалық синдромды жойғаннан кейін (ісінулер, АГ, протеинурия және бүйрек қызметі) – СВГ С бағдарламасы бойынша келесі зерттеулерді жүргізу (ПЦР, вирусгенотипі және вирусты жүктеменің деңгейі), вирусқа қарсы терапияны жүргізу сұрақтарын шешу үшін гепатолог кеңесі ВҚТ жүргізу үшін гепатит С жүйелік белгілері болуы керек – бүйрек зақымдалуымен бірге аралас криоглобулинемиялық синдром
20.	Науқаспен оптимальді қатынасты орнату және қобалжуды басу	Коммуникация эффективті. Науқас сеніммен қарайды, барлық сұрақтарға жауап алынған

Медициналық симуляцияның сценариі

Дата добавления: 2015-05-29