Жауап эталондары

№	Жауаптар
	Анамнезін және шағымын жинау	Кезеңді және жүйеленген түрде жүргізілді. Негізгі және қосымша сұрақтар қою арқылы барлық шағымдар қаралды
	Физикальді зерттеу – жалпы қарау	Физикальды зерттеу, сонымен қатар мұрын және ауыз-жұтқыншақ қаралды Улану белгілері және тыныс жетіспеушілігі анықталды
	Тыныс алу ағзаларын физикальді зерттеу	Өкпедегі физикальдіөзгерістер – өкпенің жоғарғы бөлімінде құрғақ сырылдар, ортаңғы және төменгі бөлігінде тыныстың әлсіреуі
	Алдын ала диагноз	ЖРВИ, Тұмау? Ауыр ағымды, инфекциялық -токсикалық шок 1 дәрежесі. Пневмония? Шұғыл түрде СЭС-ға хабарлау керек
	Зерттеу жоспарын тағайындау	1. ЖҚА, ЖЗА 2. БҚА: мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ,ауырлық ағымын бағалау үшін СРБ 3. Тұмау вирусын дәлелдеу мақсатында ПЦР РНК– ға мұрыннан жағынды 4.Кеуде қуысы ағзаларының рентгенограммасы – пневмония түрін анықтау үшін
	Салыстырмалы диагностиканы жүргізу жоспары	ЖРВИ/тұмаудың асқынуынан болатын бактериальді пневмонияны күмәнданғанда және васкулиттің көрінісі болатын пульмонитті жоққа шығару керек
	Вирусқа қарсы терапияны тағайындау	Тұмауға күмәнданғанда науқасқа 150 мг Тамифлю (Осельтамивир) беру.
	Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясының нәтижелерін интерпретациялау	Өкпелік суреттің күшеюі – ошақтық инфильтраттық көлеңкелер көрінбейді – бактериальді пневмонияның жоқ екенін дәлелдейді
	Жалпы қан, жалпы зәр, биохимиялық қан анализін интерпретациялау	Гипохромдыанемия, лейкопения, лимфопенияжәнеЭТЖ жылдамдауы, қызбалық протеинурия
	ЭКГ интерпретациялау	Синусты тахикардия, Гис шоғырының оң аяқшасының толық емес бөгемесі
	Вирусты пневмония диагнозын негіздеу	Вирусты пневмонияның критерийлерін атады: өте жедел басталуы, айқын интоксикация және қызба, екі жақты үрдіс, ринит, трахеиттің болуы, аускультативті мәліметтердің аздығы, ТЖ, Р-көрінісіне тән, лейкопения.
	Қорытынды диагнозды құру	ЖРВИ. Тұмау? Ауыр ағымды. Вирусты пневмония. ИТШ 1 дәреже, ТЖ 1 дәреже.
	Асқынулардың болуын анықтау
	РжәнеҚТБ-не жатқызудың қажеттілігін негіздеді	Жағдайының ауырлығы және асқынудың дамуы – ИТШ және ТЖ, респираторлы дистресс-синдромның даму қаупі
	Келешектегі емдеу тәсілін анықтады	Этиотропты, дезинтоксикациялық терапия, оксигенотерапия, арнайы вирусқа қарсы терапия
	Этиотропты терапияны тағайындаудың дұрыстығы	2 көктамырға венозды жолдың болуы Тамифлю 4 150 мг т/і тамшылатып 200 мл физ-ерітіндіде бір көктамырға немесе Тамифлю 150 мг per os -300 мг
	Инфузионды терапияны тағайындаудың дұрыстығы	Дезинтоксикациялық терапия т/і – басқа тамырға Оксигенотерапия, преднизолон 120 мг т/і
	Асқынудың алдын-алу тәсілін анықтады	Ми ісінуін алдын алу - ГКС, бактериальді асқыну – кең спектрлі антибиотиктер
	Ем нәтижелілігінің критерилерін атады	Жағдайының бір тәулік ішінде жақсаруы: қызбаның, интоксикацияның, ТЖ төмендеуі, қандағы О2 парциальды қысымның жоғарылауы
	Науқаспен оптимальді қатынас орнату және қобалжуды басу	Науқаспен оптимальді қатынас орнатты. Коммуникация нәтижелі. Науқас дәрігерге сеніммен қарайды.

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: «Жедел миелобласты лейкоздың диагностикасы»

Жағдайлық есеп: Сіз – кезекші дәрігерсіз. Қабылдау бөліміне 40 жастағы науқас түсті.

Ø Анамнезін жинап және науқасты қараңыз

Ø Зертханалық-аспаптық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Диагноз қойыңыз

Ø Науқасты жүргізу тәсілін анықтаңыз

Қорытынды нәтижесі (outcomes):

Ø Қан құру жүйесінің ауруы бар науқасты физикальді қарау және сұрастыру жүргізу

Ø Жедел лейкоздың және оның асқынуларынының клиникалық диагностикасы

Ø Жалпы қан анализін, миелограмманы, цитохимиялық зерттеу, сүйек кемігінің иммунофенотипирлеу нәтижелерін интерпретациялау:

Ø Тыныс жетіспеушілігі, жедел респираторлы дистресс-синдромы кезінде шұғыл көмек көрсету

Ø Жедел лейкозбен науқасты жүргізу тәсілі, индукция ремиссиясын мониторингі

«Жедел миелобласты лейкоздың диагностикасы» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы (check-list)

№	Қадамдарды бағалау критерилері	Баллдық бағалау
Дұрыс орындады	Ескертулермен орындамады	Орындамады
	Анамнезін және шағымын жинау	1,0	0,5
	Физикальді қарау	1,0	0,5
	Лимфотүйіндерін пальпациялау	1,0	0,5
	Көкбауырды пальпациялау және шекараларын анықтау	1,0	0,5
	Алдын-ала диагнозды құру	1,0	0,5
	Салыстырмалы диагнозды жүргізу жоспары	2,0	1,0
	Зерттеу жоспарын тағайындау: ЖҚА, көкбауырдың УДЗ, ЭКГ	1,0	0,5
	Арнайы: стернальді пункция, цитохимиялық зерттеу және сүйек кемігінің иммунофенотипирлеуі, миелограмма	2,0	1,0
	Жалпы қан анализін интерпретациялады	1,0	0,5
	Миелограммы интерпретациялады	1,0	0,5
	Көкбауырдың УДЗ интерпретациялады	1,0	0,5
	Қорытынды диагнозды негіздеді	2,0	1,0
	Госпитализацияның қажеттілігін негіздеді	1,0	0,5
	Емдеу қағидаларын анықтады. Негізгі емдеу тәсілі.	1,0	0,5
	Қосымша емдеу тәсілі.	1,0	0,5
	Толық клинико-гематологиялық ремиссия қағидаларын атады	1,0	0,5
	Науқаспен оптимальді қатынас орнату және қобалжуды басу	1,0	0,5
Барлығы	20 балл

Стандартталған әртіс (науқас) үшін сценарий тексті және оның рөлі:

Шағымдары: кенет әлсіздікке, шаршағыштыққа, шамалы күштемеден кейін ентігу, жұтынғанда тамағының ауыруы, дене қызуының 39,2° С дейін көтерілуі, тершеңдік, айқын арықтау, денесінде, аяқ-қолдарында бірлі-жарым көгерулер.

Сұрақ мәнісі	Әртіске арналған сұрақты құру	Жауабы
Әлсіздіктің пайда болу ұзақтығы	Әлсіздік қашан мазалай бастады? Динамикада әлсіздік күшейді ме?	Әлсіздік 1 ай бұрын пайда болды және динамикада айқын күшейді
Ентігудің сипаты және ұзақтығы	Ентігу қашаннан бері мазалайды? Неден кейін пайда болады?	Ентігу шамамен 2 аптадай мазалайды, шамалы физикалық жүктемеден кейін пайда болады
Тамағындағы ауыру сезімінің ұзақтығы	Тамағыңыздағы ауыру сезімі қашан пайда болды?	Тамағымдағы ауыру сезімі 3 күн мазалайды
Дене қызуының ұзақтығы	Дене қызуы қашаннан бері көтеріледі және қандай сандарға дейін жетті?	Тамағым ауыра бастағаннан бастап дене қызуым да 3 күн көтерілуде, 39,2°С көтеріледі
Арықтау сипаты	Қадай уақытта қанша килограмм Сіз жоғалттыңыз? Тамақтануда шектеулер болды ма (мысалға,емдәмді ұстану)?	Бір айда 10 кг аздым, емдәм ұстанымдары болмады
Геморрагиялық синдромның сипаты	Денеңізде, аяқ-қолдарыңызда петехиялар қашан пайда болды? Мұрыннан қан кетулер болды ма? Нәжістің түсі қара ма? Әлде қан нәжісте қан ұйындылары болды ма? «Кофе түсті» құсықтар болды ма?	Денемдегі, аяқ-қолдарымдағы «көгерулер» бір апта бұрын пайда болды. Мұрыннан қан кетулер, түсі қара нәжіс, нәжісте қан ұйындылар, «кофе түсті» құсықтар болмады
Этиологиялық факторды анықтау	Сіздің кәсіби жұмысыңыз қандай да бір зияндықтармен байланыстары бар ма (ионизирлеуші радиация, химиялық және т.б. заттармен қатынастар болды ма)?	Ия, мен ядерлік физика Институтының радиология лабораториясында инженер-физик болып жұмыс жасаймын. 3 ай бұрын радиоактивті заттарды тасуға көмек жасадым.

Анамнезі: өзін шамамен 1 ай бойы ауру деп санайды. Ентігу, тез шаршағыштық, тәбетінің төмендеуі пайда болған. Бірақ жұмысқа барып жүрген. Динамикада әлсіздігі өрши бастаған, 2 апта бұрын ентігу қосылған, алғашқы кезде қарапайым физикалық күштемеден кейін мазаласа, сосын – шамалы күштемеден кейін мазалайтын болған. Соған байланысты науқас демалыс алып, үйінде жатқан. Соңғы айда 10 кг азғанын байқаған. Денесінде, аяқ-қолдарында «петехиялар» бір апта бұрын пайда болған. 3 күн бұрын жұтынғанда тамағында ауыру сезімі, кенет дене қызуы 39,2°С дейін көтерілген. Науқас өздігімен парацетамол, бисептол қабылдаған – нәтижесіз. Жағдайы нашарлап, дәрігерге қаралды.

Вирусты гепатит, туберкулез, венерологиялық ауруларды жоққа шығарады. Зиянды әдеттері жоқ. Аллергоанамнез, тұқым қуалаушылық өзгеріссіз. не отягощены. 10 жылдай ядерлік физика Институтының радиология лабораториясында инженер-физик болып жұмыс жасайды, 3 ай бұрын радиоактивті заттарды тасуға көмектескен.

Объективті: бойы 175 см, дене салмағы 65 кг. Науқастың жағдайы ауыр. Тері жабындылары боз, ылғалды. Денесінде, аяқ-қолдарында бірлі-жарым 0,5 смден 1,5 см дейін геморрагиялық бөртпелер анықталды. Жақ асты, алдыңғы мойын лимфа түйіндері 2 см ұлғайған, эластикалық, қозғалмалы, ауыру сезімді. Ісіктері жоқ. Иектері борпылдақ, гиперплазияланған, ойық жаралы-некротикалық баспа және стоматит белгілері көрінеді. Өкпесінде тынысы везикулырлы, сырылдар жоқ. ТАЖ – 16 рет мин. Жүрек үндері тұйықталған, ырғағы дұрыс, АҚҚ 110/70 мм сб.б. ЖСЖС 108 рет/мин. Іші жұмсақ, ауыру сезімсіз. Бауыры ұлғаймаған. Оң бүйірде жатқанда көкбауырдың төменгі полюсі пальпацияланады. Ұрғылау симптомы теріс. Нәжісі және зәр шығаруы өзгеріссіз.

Жалпы қан анализі Эритроциттер – 3,0 х 10^12/л Гемоглобин – 86 г/л Түсті көрсеткіш – 0,86 Тромбоциттер – 15,0 х 10^9/л Лейкоциттер – 30,9 х 10^9/л Бласттар – 32% Таяқшаядерлі – 1 % Сегментядерлі – 39% Лифоциттер – 20% Моноциттер – 8% ЭТЖ– 64 мм/сағ	Миелограмма: Сүйек кемігі 76% бласты жасушалармен қапталған. Қызыл өсінді тежелген. Мегакариоциттер 0-1 к/а. Тромбоциттердің шешілуінің кідіруі анықталады.
Көкбауырдың УДЗ: Ұзындығы 18 см, қалыңдығы 7 см. Аумағы 92 см^2. Құрылымында – жайылмалы өзгерістер.

«Жедел миелобласты лейкоздың диагностикасы» клиникалық жағдай бойынша

сценаридің жауаптар эталоны

№	Бағалау критерилері
	Шағымдарын, ауру және өмір анамнезін жинау	Әлсіздік, ентігу, қызбалыө синдром, арықтау, тамағындауғы ауыру сезімі, терісіндегі геморрагиялық бөртпелердің пайда болу динамикасын анықтады. Еңбек жағдайын, кәсібін, зиянды заттармен қатынасын анықтады.
	Физикальді зерттеулер	Ісіктік улану белгілері, ойық жаралы-некротикалық, геморрагиялық, гиперпластикалық синдромдары анықталды
	Лимфотүйіндерін пальпациялау	Жақасты, бұғана асты, қолтық асты, кубитальді, шап аймақтарының лимфотүйіндерін пальпациялау
	Көкбауырды пальпациялау және шекараларын анықтау	Оң бүйірде жатқанда көкбауырдың пальпациясы және шекараларын перкуторлау.
	Алдын-ала диагнозды құру	Жедел лейкоз
	Салыстырмалы диагнозды жүргізу жоспары	Қан ауруы (апластикалық анемия, аутоиммунды тромбоцитопениялық пурпура, созылмалы лейкоздар); орыны анықталмаған онкоүрдіс; бауыр аурулары
	Зерттеу жоспарын тағайындау:	Жалпы: ЖҚА, құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ
	Арнайы: миелограмма, стернальді пункция, цитохимилық реакциялар, сүйек кемігінің иммунофенотипирлеуі
	Жалпы қан анализін интерпретациялады	Нормохромды, лейкоцитоз, бластемия, «лейкемиялық шұңқыр», терең тромбоцитопения, ЭТЖ кенет жылдамдауы
	Миелограммы интерпретациялады	Бластоз 76% (20% жоғары)
	Көкбауырдың УДЗ интерпретациялады	Шамалы спленомегалия
	Қорытынды диагнозды негіздеді	Жедел лейкоз, миелобласты түрі. Жоғары қауіп тобы.
	Госпитализацияның қажеттілігін негіздеді	Ағымының ауырлығы, асқынулардың пайда болу қауіпі, полихимиотерапияны тағайындау
	Емдеу қағидаларын анықтады. Негізгі және қосымша емдеу тәсілі	Негізгі емдеу әдісі: полихимиотерапия – цитостатикалық (ісіктің өсуін төмендету).
	Қосымша: тромбоцитарлы массаны құю, дезинтоксикациялық терапия, құсыққа қарсы терапия, антибактериальді, саңырау құлақтарға қарсы терапия
	Толық клинико-гематологиялық ремиссия қағидаларын атады	Жедел лейкоздің клиникалық көріністердің болмауы; гемограммада – қалыпты қан көрсеткіштері; миелограммада – бласттар 5% аспайды
	Науқаспен оптимальді қатынас орнату және қобалжуды басу	Науқаспен оптимальді қатынас орнатты. Коммуникация нәтижелі. Науқас дәрігерге сеніммен қарайды.

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: «Бронхиальді демікпе диагностикасы»

Ситуациялық есеп: Сіз кезекші дәрігер. Қабылдау бөліміне 30 жастағы әйел келіп түсті.

Ø Науқасты қарап және анамнезін жинаңыз

Ø Лабораторлы – құралдық зерттеулер мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Диагноз қойыңыз

Ø Науқасты жүргізу тәсілін анықтаңыз.

Стандартталған әртіс (науқас) үшін сценарий тексті және оның рөлі:

Науқас 30 жаста.

Шағымдары: тұншығу ұстамаларына, ауа жетпеу сезіміне, ентігу, қиын бөлінетін жөтелге, жалпы әлсіздікке.

Сұрақ мәнісі	Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау	Жауабы
Ентігу сипатын анықтау	Ентігу қандай – тыныс алу немесе тыныс шығару қиын?	Тыныс шығару қиын
Тұншығу ұстамаларының жиілігі	Ұстамалар қандай жиілікте қайталанады, тәуліктің қай уақытында?	Приступы повторялись 2 раза в неделю, в ночное время, а дневных приступов не было.
Тұншығу ұстамалары немен қоздырылады?	Тұншығу ұстамаларының пайда болуы немен байланысты?	В последние 2 года работала в холодном помещении. Наверное простыла
Қақырық сипаты қандай?	Қақырық түсі қандай, оңай бөлінеме?	Қақырық серозды-шырышты, көпіреді (кілегейге ұқсайды)
Тұншығу ұстамалары немен басылады?	Тұншығу ұстамасы неден басылады?	Ештене қабылдамады. Сыртқа шығам – дем алам, жағдайым жақсарады.

Анамнезінде: Шаңға түшкіріп және жөтелген, цитрустарға, ыстыққа, суыққа денесінде бөртпе болған. Супермаркетте сатушы болып жұмыс істейді. Бір апта ішінде 2 рет түнгі ұстамалар қайталанған – таң ата тұншығудан оянған. Бірінші ұстама өздігінен қайтқан. Бұл жолы ұстама 1 сағат бойы мазалап, қайтпай жатыр.

Анасы аллергиямен ауырған. Бала кезінен жиі суықтанған. Темекі тартпайды. Пенициллин қатарындағы антибиотиктерге аллергиясы бар.

Объективті: бойы 168 см және салмағы 59 кг.

Дата добавления: 2015-05-29