Ескерту: K plus – А-2-1 2 страница

Клиникалық жағдай: «Нефротикалық синдром»

Ситуациялық есеп: Сіз – ОКА-ң терапия бөлімінің дәрігерісіз. Бөлімшеге 30 жастағы ер адамтүсті.

Ø Науқастың анамнезін жинап, қарап тексеріңіз

Ø Лабораторлы – құралдық зерттеулер мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Диагноз қойыңыз

Ø Науқасты жүргізу тәсілін анықтаңыз.

Стандартты әртіске арналған сценарийдің мәтіні және оның ролінің сипаттамасы:

Беті, аяқ басы мен балтырының ісінуіне шағымданады.

Сұрақтың мәні	Әртіс үшін сұрақтың қойылуы	Жауабы
Ісіктердің пайда болуын нақтылау	Ісіктер басында қандай аймақта пайда болды	Ісіктер басында бетте, ал одан кейін аяқтардың басында, балтырларда пайда болды
Шағымдардың пайда бо-луы мен провокациялық факторлардың арасында байланысты нақтылау	Шағымдардың пайда болуы немен байланысты? Олардың пайда болуына әсер еткен факторлар бар ма?	Бірінші рет шағымдар алты ай бұрын өзенде шомылғаннан кейін пайда болды
НС-ң дамуына әсер ететін факторлар мен ауруларды анықтау	Буындар ауруларымен аурасыз ба? Себепсіз терідегі бөртулер, периодты түрдегі дене қызуының жоғарлауы болды ма? Қант диабеті, жұқпалы аурулармен аурасыз ба (туберкулез, вирусты гепа-титтер)? Дәрілік препарат-тарды (СЕҚҚП, тырысуға қар-сы, антибактериальді т.б.) қабылдадыңыз ба, вакцинация жүргізілді ме?	Жоқ, бұрын ешқандай аурулармен ауырмағанмын. Дәрілік препа-раттарды қабылдаған жоқпын. Вакцинациялар жүргізілмеген.
Жанұялық анамнезді анықтау	Сіздің туыстарыңызда бүйрек аурулары бар ма?	Жоқ

Анамнезінде: жарты жыл бұрын жазда өзенде шомылған, қазан айынан бастап бетінің таңертеңгі уақытта ісінуін байқаған. Кейін жағдайы жақсарды – ісінулер қайтты. Дәрігерге қаралған жоқ, тексерістен өткен жоқ. Жағдайының нашарлауы бір апта шамасында, ісіну қайтадан бетінде, сонымен бірге аяқтарында да пайда болды, кіші дәретінің бөлінуі азайды.

Объективті: Салмағы 70 кг, бойы 172 см. Жағдайы орташа ауырлықта (ісіну синдромымен негізделген). Қалыпты тамақтанулы (нормального питания). Бетінің, аяқ басының және балтырларының жоғарғы үш бөлігіне дейін, симметриялы ісінуі. Өкпеде тынысы везикулярлы. ТЖ – 19 рет минутына. Жүрек тондары анық, ырғағы дұрыс, ЖСЖ – 80 рет минутына. АҚ - 120/80 мм с.б. Бауыры ұлғаймаған. Пальпацияда бүйректер проекциясында ауру сезімді. Ұрғылау симптомы екі жақта да теріс. Зәр шығаруы еркін, ауру сезімсіз. Зәрі көбіктенген.

Жалпы зәр анализі

Көлемі – 100 мл

Түсі – сары

Мөлдірлігі – мөлдір

Салыстырмалы тығыздығы – 1022

Реакциясы – қышқыл

Белок – 5,4 г/л

Жалпақ эпителий – 0 – 2 к/а

Лейкоциттер – 1 – 1 к/а

Эритроциттер – 1-2 к/а

Цилиндрлер – гиалинді 3-5 к/а

Лабораторлы мәліметтер:

Жалпы қан анализі Гемоглобин – 156 г/л Эритроциттер – 4,68 х 10^12/л Тісті көрсеткіш – 0,9 Тромбоциттер – 270х10^9/л Лейкоциттер – 8,4 х 10^9/л Таяқшаядерлі нейтрофилдер – 4% Сегментядерлі нейтрофилдер – 60% Эозинофилдер – 2 Базофилдер – 0 Моноциттер – 2 Лимфоциттер – 30% ЭТЖ – 23 мм/сағ	Зәрмен белоктың тәуіліктік экскрециясы:4,6 г/л
Биохимиялық қан анализі Мочевина – 5,8 ммоль/л Креатинин – 73 мкмоль/л Белок – 48 г/л Альбуминдер – 20 % Глюкоза – 4,2 ммоль/л Жалпы холестерин – 8,6 ммоль/л, ХсТТЛП-4,18 ммоль/л Натрий – 142 ммоль/л АЛТ – 12 МЕ АСТ – 14 МЕ	Коагулограмма: АЧТВ – 22 сек Тромбинді уақыт -16 сек протромбинді индекс – 100% фибриноген-4,8 г/л
В және С вирусты гепатиттердің маркерлері – теріс. Аутоиммунды антиденелерді анықтаудың ИФА:бірспиральді ДНК-2,0 МЕ/мл. - теріс (норма 15 ме/мл-ден төмен), екіспиральді ДНК- 3,9 МЕ/мл. - теріс (норма 15 ме/мл-ден төмен).

Зимницкий бойынша зәр анализі

Қабылданған сұйықтық мөлшері _____1500 мл___________

№ порциялар	сағат	Салыстырмалы салмағы	Зәр көлемі, мл
	6.00
	9.00
	12.00
	15.00
	18.00
	21.00
	24.00
	3.00

күндізгі диурез ___400______

түнгі диурез ___200___

жалпы диурез _____600____

ШФЖ: Кокрофт-Гоулт формуласы бойынша есептеу: 88*(140-жасы)*салмағы кг*коэф

72*сарысудағы креатинин мкмоль/л

Коэффициент: ер адам=1, әйел=0,85.

Бүйректің фильтрационды функциясы: қалыпты

Аспаптық зерттеудің мәліметтері:

УЗИ – оң бүйрек 13,8 х 5,4 см, паренхима қалыңдығы 1,4 см, біртекті, тостағанша-қалқанша жүйесі 1,6 см. Сол бүйрек 13,5х5,5 см, паренхима қалыңдығы 1,4 см, тығыздалған. Қорытынды: екі бүйректің өлшемдерінің ұлғаюы. Құрсақ қуысындағы бос сұйықтық. Бүйректің биопсиясының мәліметі: Капиллярлы ілмектер (С) қалыңдаған, матрикстің жиналуына байланысты мезангиальді кеңістіктің ұлғаюы байқалады (М). Қорытынды: мембранозды нефропатия.

Соңғы нәтиже (outcomes):

Ø Нефротикалық синдромы бар науқасты сұрастыру және физикальді қарауды жүргізу

Ø Зерттеу әдістерінің мәліметтерін интерпретациялау: жалпы қан анализі; белок және оның фракциялары, креатинин, мочевина, глюкоза, жалпы холестерин деңгейі; коагулограмма;

Ø Жалпы зәр анализі; зәрмен белоктың тәуіліктік экскрециясы; Зимницкий сынамасы; ШФЖ-н есептеу және бүйректің қызметін бағалау;

Ø Нефротикалық синдромы бар науқастың міндетті инструментальды зерттеу әдістері

Ø Нефротикалық синдромның салыстырмалы диагностикасы

Ø Науқасты жүргізу тәсілі.

«Нефротикалық синдром» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Ұпайлар
Дұрыс орындады	Толық орындамады	Орындамады
	Шағымдар мен анамнез жинау	1,0	0,5
	Аурудың симптомдарын салыстырмалы диагностика мақсатында қосымша сұрақтар қою арқылы нақтылау	1,0	0,5
	Нефротикалық синдром дамуын тудыратын қауіп қатер факторларын сұрастыру	1,0	0,5
	Физикальді қарауды жүргізу – жалпы қарау	1,0	0,5
	Зәр шығару жүйесін қарап тексеру	1,0	0,5
	Алдын-ала қойылатын диагнозды негіздеп қою	1,0	0,5
	Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
	Құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
	Жалпы қан анализі, зәрмен белоктың тәуіліктік экскрециясы мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	Жалпы зәр анализі мәліметін интерпретациялау	1,0	0,5
	Биохимиялық анализ бен коагулограмманы интерпретациялау	1,0	0,5
	Зимницкий сынамасын интерпретациялау	1,0	0,5
	Кокрофт-Гоулт формуласы бойынша ШФЖ-н есептеу және бүйректің қызметін бағалау	1,0	0,5
	Иммунологиялық анализдерді талдау	1,0	0,5
	Бүйректің УДЗ - н интерпретациялау Бүйректің биопсиясының мәліметін интерпретациялау	1,0	0,5
	Салыстырмалы диагностика үшін негізгі симптомдарды анықтау	1,0	0,5
	Қорытынды диагнозды негіздеп қою	1,0	0,5
	Емдеу тәсілін анықтау	1,0	0,5
	Емнің эффективтілігінің критерийлерін анықтау	1,0	0,5
	Науқаспен оптимальді қатынасты орнату және қобалжуды басу	1,0	0,5
БАРЛЫҒЫ	20,0	10,0

«Нефротикалық синдром» клиникалық жағдайы бойынша жауаптар эталоны

№
	Шағымдар мен анамнез жинау	Жүйелі және тәртіппен жүргізілді
	Аурудың симптомдарын салыстырмалы диагностика мақсатында қосымша сұрақтар қою арқылы нақтылау	Салыстырмалы диагностика мақсатында барлық сұрақтар қойылды
	Нефротикалық синдром дамуына алып келетін қауіп қатер факторлары	Нефротикалық синдром дамуына алып келетін қауіп қатер факторлар анықталды- дебютте денені салқындатумен байланыстың болуы, екіншілк нефрит дамуына алып келетін қауіп қатер факторлардың және аурулардың болмауы
	Физикальді қарауды жүргізу – жалпы қарау	Беті, аяқ басы мен балтырының ісінуі анықталды (ісігі жұмсақ консистенциялы), ережелерді сақтаумен АҚ дұрыс өлшенді
	Зәр шығару жүйесін қарап тексеру	Бүйректің пальпациясы (пальпация кезінде ауру сезімі), ұрғылау симптомы (екі жақта да теріс) жүргізілді.
	Алдын-ала қойылатын диагнозды негіздеп қою	Шағымдарын – алғашқыда бетінде, сосын аяқ басы мен балтырында симметриялы ісінудің пайда болуы; дебютінде салқын тиюмен байланысын; екіншілік нефрит пен НС дамуына әкелетін аурулар мен факторлардың жоқ болуын; пальпацияда бүйректер проекциясында ауру сезімнің анықталуын; ЖЗА-де нефротикалық деңгейдегі протеинурияны (тәуілігіне 3 г/л жоғары) ескере отырып мына диагноз қойылады: Нефротикалық синдром. Бүйрек қызметі тексеруді талап етеді.
	Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау	Жалпы қан анализі, зәрмен белоктың тәуіліктік экскрециясы, коагулограмма, ҚБХА - белок және оның фракциялары, креатинин, мочевина, глюкоза, жалпы холестерин деңгейі, натрий, АЛТ, АСТ; Зимницкий сынамасы; ШФЖ-н есептеу және бүйректің қызметін бағалау
	Құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	бүйректің УДЗ; морфологиялық вариантты анықтау үшін бүйректің биопсиясы
	Жалпы қан анализі, зәрмен белоктың тәуіліктік экскрециясы мәліметтерін интерпретациялау	ЖҚА – ЭТЖ жоғарлауы; зәрмен белоктың тәуіліктік экскрециясы – 4,6 г/л
	Жалпы зәр анализі мәліметін интерпретациялау	ЖЗА-3 г/л-ден жоғары протеинурия (5,4г/л)
	Биохимиялық анализ бен коагулограмманы интерпретациялау	Гипопротеинемия, гипоальбуминемия (жалпы белок 48 г/л, альбумин 20 %), гиперхолестеринемия – 8,6 ммоль/л; гиперфибриногенемия (4,8г/л)
	Зимницкий сынамасын интерпретациялау	Тәуіліктік диурез 600 мл. Бүйректердің концентрационды қызметі сақталған.
	Кокрофт-Гоулт формуласы бойынша ШФЖ-н есептеу және бүйректің қызметін бағалау	ШФЖ 129 мл/мин. Бүйректердің фильтрационды қызметі сақталған.
	Иммунологиялық анализдерді талдау	В және С вирусты гепатит маркерлері – теріс. аутоиммуннды антиденелер бір спиральды ДНК ИФА анықтау -2,0 МЕ/мл. - теріс (қалыпты 15 ме/мл төмен), екі спиральді ДНК- 3,9 МЕ/мл. - теріс (қалыпты15 ме/мл төмен).
	Бүйректің УДЗ - н интерпретациялау   Бүйректің биопсиясының мәліметін интерпретациялау	Бүйректердің өлшемі ұлғайған (паренхиманың ісінуі), асцит. Капиллярлы ілмектер (С) диффузды қалыңдаған, иммунды комплекстердің субэпителиальді жиналуы (М). Қорытынды: мембранозды нефропатия.
	Салыстырмалы диагностика үшін негізгі симптомдарды анықтау	Нефротикалық синдромның негізгі симптомдары-симметриялық екі жақты сирақ және аяқ басының, беттің ісінуі, пальпация кезінде бүйрек маңының ауру сезімі, нефротикалық деңгейдегі протеинурия (более 3 г/л); гипопротеинемия, гиперхолестеринемия; гиперкоагуляция; ЭТЖ жоғарылауы; зәрде белоктың тәуліктік экскрециясы - 4,6г/л.
	Қорытынды диагнозды негіздеп қою	Алдын-ала қойылған диагноздың негізделуін, сонымен бірге нефротикалық деңгейдегі протеинурияны (тәуілігіне 3 г/л жоғары); гипопротеинемияны, гиперхолестеринемияны; гиперкоагуляцияны; биопсия бойынша мембранозды вариантқа сәйкес келетін капиллярлы ілмектердің (С) диффузды қалыңдауы, иммунды комплекстердің субэпителиальді жиналуын (М), бүйректердің концентрациялық және фильтрациондық қызметтерінің сақталуын ескере отырып мына диагноз қойылады: Нефротикалық синдром. Мембранозды нефропатия. Бүйректердің қызметі сақталған.
	Емдеу тәсілін анықтау	9. Диета тұзды шектеу. Сұйықтық қабылдау тәртібі: диурез көлемі + 500мл 10. Посиндромды терапия (диуретиктер) 11. Иммуносупрессивті терапия 12. Нефропротективті терапия (ААФИ) 13. Гиполипидемиялық терапия (статиндер) Қажет болған кезде алмастырушы терапия (альбумин)
	Емнің эффективтілігінің критерийлерін анықтау	1. Жағдайының жақсаруы – ісінудің азаюы немесе жоқ болуы, тәуіліктік диурездің ұлғаюы 2. Лабораторлы анализдердің оң динамикасы – протеинурияның азаюы, қандағы белоктың деңгейінің қалыпқа келуі, холестерин деңгейінің төмендеуі
	Науқаспен оптимальді қатынасты дұрыстау және қобалжуды басу	Толық өз-өзін ұстауы, дағдыларды дұрыс орындауы

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: «Созылмалы жүрек жетіспеушіліктің диагностикасы және оны жүргізу тактикасы»

Жағдай: Сіз – кезекші дәрігерсіз. Қабылдау бөліміне 60 жастағы әйел келіп түсті.

Ø Анамнез жинап, науқасты қараңыз

Ø Зерттеу жоспарын анықтаңыз

Ø Лабораторлы – инструментальды зерттеу нәтижесін интерпретациялаңыз

Ø Диагноз құрыңыз

Ø Науқасты жүргізу тактикасын анықтаңыз.

Стандартталған әртіс (науқас) үшін сценарий тексті және оның рөлі:

Науқас 60 жаста, ҚКО қабылдау бөліміне келіп түсті

Шағымы: аяғындағы ісіну, шаршағыштық, жүрек қағуы, горизонтальды жағдайда күшейетін ентігу, құрғақ продуктивтілігі аз жөтел, жалпы әлсіздік, кешке қарай пайда болатын оң қабырға астындағы ауырлық сезіміне, жүрек маңында жағымсыз сезімдерге шағымданады.

Сұрақ мәнісі	Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау	Жауабы
Аяғындағы ісіну – немен байланысты, қашан пайда болған?	Тәуліктің қандай кезінде пайда болады? Таңертеңгі уақытта бетінде ісіну бола ма?	Ісінулер бір ай бұрын пайда болды, біртіндеп үдейді, кешке күшейеді. Бетте ісінулер байқамадым.
Ентігу сипатын анықтау, бірден пайда болды?	Ентігу қандай – дем алу немесе дем шығару қиын ба?	Дем алу қиын, пайда болуы біртіндеп, соңғы 2-3 жылда байқадым.
Жүрек қағудың пайда болу ұзақтығы, ол немен байланысты?	Жүрек қағу психоэмоциональды, физикалық жүктеме, тыныштық кезінде де пайда болады, ештеңемен байланыссыз?	Жүрек қағу алғашқыда физикалық жүктеме кезінде пайда болды, біртіндеп күшейе түсті, соңғы кездері тыныштық жағдайда да мазалайды. 3 жыл бұрын өткерген инфаркт миокардымен байланыстырамын
Ентігу ұстамалары немен шақырылады	Ентігу ұстамаларының пайда болуы немен байланысты? Көбіне күндіз, түнде, қанша жастықта ұйықтайсыз? Ентігу ұстамалары белгілі бір иістер, шаң, дәрілік препарат қабылдаумен байланысты ма?	Физикалық жүктеме кезінде пайда болады, соңғы 2 айда ентігу тыныштық жағдайда да болады, горизонтальды қалыпта. Көбіне түнде, басты сәл жоғары етіп ұйықтағанды қалаймын, екі жастықта ұйықтаймын.
Қақырық сипаты, басқа белгілермен байланысы	Қақырық түрі қандай, ол жеңіл шығарыла ма? Қақырық пайда болуы температура жоғарылаумен, дене суықтаумен байланысы бар ма жоқ па?	Қақырық серозды-шырышты, көпіршікті (сілекейге ұқсас), қиын шығады, қызбамен байланыссыз, бір апта бұрын пайда болды

Анамнезінде: 3 жыл бұрын инфаркт миокардын өткерген. АГ және ҚД бойынша «Д» есепте тұрамын. Бастапқы кезде аяқ басының домбыққанын байқай бастадым (кешке қарай аяқ киімім тар бола бастады), тез шаршағыштық, ентігу пайда болды, алғашқыда жүрек қағу аз ғана жүктемеден кейін, кейіннен тыныштық жағдайда да пайда болды. Аяқтағы ісіну тұрақты болып қалды. Ата -анамда жүрек аурулары болған, әкем инсульттен қайтыс болды.

Объективті: бойы 168 см және салмағы 79 кг. Қарағанда: қалпы ортопноэ (orthopnoe) — төсекте мәжбүрлі немесе жартылай отырыңқы қалып, аяғы төмен түсірілген, тері жабындылары мұздай, акроцианоз, мойын веналары ісінген, аяғында ісінулер. Ісіктер симметриялық; басқаннан соң сирағында шұңқыр қалады. Перкуссия кезінде жүректің сол шекарасы ортаңғы-бұғана сызығынан солға 2,0 см сыртқа ығысқан. Аускультация кезінде тондары тұйық, П тон екі еселенуі, Ш және 1V тонның пайда болуы. ЖСЖ – 96 рет 1 мин. АҚ 170/90 мм сб.б. Өкпеде әлсізденген везикулярлы тыныс фонында жауырынға дейін жететін төменгі бөлімдерде ылғалды сырылдар естіледі. Бауыр 4-6 см дейін ұлғайған, тығыз консистенциялы, іші үлкейген, оң флюктуация симптомы анықталады. Зәр шығаруы жиі, түнде 3-4 рет.

ЖҚА: эритроциттер 4,2х10^12, гемоглобин 144 г/л, ТК 0,94, лейкоциттер 5,1х10^9/л, с/я 67%, т/я – 3%, эозинофилдер 2%, лимфоциттер 23%, моноциттер 5%, ЭТЖ 9 мм/сағ.	ЖЗА: мөлшері 120,0 мл, салыстырмалы тығыздығы – 1010, түсі– сары, лейкоциттер – 1-2 к/а.
Биохимия: Глюкоза – 5,5 ммоль/л Холестерин 6,8 ммоль/л АСТ – 0,24 АЛТ – 0,45 ТТЛП – 4,1 ммоль/л ЖТЛП – 0,9 ммоль/л Триглицеридтер – 2,9 ммоль/л Креатинин – 114 мкмоль/л Креатинфосфокиназа (КФК) - 46 КФК"MB - 24 Тропонин I - 0,01

ЭКГ. Синусты тахикардия 112/мин, гипертрофия V S, терең Q тісшесі V1-4 шықпаларында, T (-) I, AVL,V4-6 шықпаларында ST депрессиясы

Рентгенограмма, қабылдау бөлімінде жасалған

СҚ ЛФ (ФВ ЛЖ) <45%>5,5 см (СҚ СДӨ (КДР ЛЖ) >3,3 см/м2 СҚС (ИСЛЖ) систолада >0,80 және/немесе СҚ салыстырмалы қабырға қалыңдығы (ТМЖП + ТЗЛЖ /КДР ЛЖ) <0,30.

ТМЖП + ТЗЛЖ + 2>1,3 см, және/немесе ТЗСЖ >1,2 см, және/немесе спектрдің ТМДП гипертрофиялық типі (Е/А<1,0) + спектрдің ТМДП рестриктивті типі >2,0. СҚ алдыңғы қабырғасында гипокинезия зонасы.

КАГ: Коронарлы қанайналым типі– оң. АҚАТ - ПМЖВ: стеноз (30%) проксимальды және (40%) ортаңғы бөлімі. БТ- ОВ: стеноз (90%) ортаңғы бөлімі. ОКА: стеноз (40%) проксимальды үші, саңылауы өтімді. Стеноздар (40%) ортаңғы бөлімі.

6 минутты жүріс тест нәтижесі бойынша физикалық жүктемеге төзімділік

дистанция	ФК
230 м	III

Соңғы нәтиже (outcomes):

Ø Жүрек патологиясы бар науқасты сұрау және физикальды тексеру жүргізу

Ø Жалпы қан талдауы, биохимиялық қан талдауына интерпретация

Ø Кеуде торының рентгенографиясына, ЭКГ,ЭхоКГ,КАГ интерпретация

Ø Ісіну синдромының салыстырмалы диагностикасы

Ø КЖБШ-ШОКС, NYHA бойынша СЖЖ функциональды тобын анықтау

Ø Пациентті жүргізу тактикасы, функциональды жағдайын бақылау

«Созылмалы жүрек жетіспеушіліктің диагностикасы және оны жүргізу тактикасы» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы (check-list)

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Баллдық бағащ
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Шағымдарды жинау Шағымдарды анықтау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	1,0	0,5
	Анамнезді жинау Анамнезді анықтау үшін барлық сұрақтар қойылды ма, сонымен қатар, жанұялық	1,0	0,5
	Физикалдық тексерудің дұрыс жүргізілуі – жалпы қарау	1,0	0,5
	Физикалдық тексерудің дұрыс жүргізілуі – тыныс алу мүшелері	1,0	0,5
	Физикалдық тексерудің дұрыс жүргізілуі – ЖҚЖ	1,0	0,5
	Физикалдық тексерудің дұрыс жүргізілуі – іш аймағы	1,0	0,5
	Кейінгі салыстырмалы диагностика үшін негізгі синдромдарды анықтау	1,0	0,5
	СЖЖ себептерінің диагностикасы	1,0	0,5
	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	1,0	0,5
	Лабораторлы және құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
	Лабораторлы зерттеулерді интерпретациялау	1,0	0,5
	ЭКГ интерпретациялау	1,0	0,5
	Rгр көрсеткіштерін интерпретациялау	1,0	0,5
	ЭхоКГ мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	Коронароангиография мәліметтерін интерпретациялау	1,0	0,5
	NYHA бойынша СЖЖ ФК анықтады.	1,0	0,5
	6 мин жүру тесті нәтижелерін бағалады	1,0	0,5
	Ем тактикасын анықтады	1,0	0,5
	Ем нәтижелігін бағалау	1,0	0,5
	Науқаспен коммуникация нәтижелігі	1,0	0,5
	БАЛЛ ҚОРЫТЫНДЫСЫ

Дата добавления: 2015-05-29