ВГ маркерлеріне иммуноферментті анализ

		ОПК	ОПП
HBsAg	теріс
aHBs total	теріс
aHBcor total	теріс
HBe IgG	теріс
aHCV total	Оң	0,240	3,115
aHCV IgM	теріс
Core	Оң	0,242	3,400
NS	Оң	0,245	3,555

ПЦР – зерттеудің нәтижесі

Инфекция	Нәтижесі
HCV RNA (сапалық)	Оң
HCV RNA (сандық)	1,0×10^5	МЕ/мл
Генотипирлеу	1b

Аутоантиденелерді анықтауға қан анализі

Анализі	Нәтижесі	Қалыпта
Антинуклеарлы (ANA)	0,730/0,645	теріс
аДНК (бірспиральді)	25,5 МЕ/мл	15 МЕ/мл аз
аДНК (екіспиральді)	5 МЕ/мл	15 МЕ/мл аз

Соңғы нәтиже (outcomes):

1. Сұрастыруды жүргізіңіз (шағымдарының, ауру және өмір анамнезінің толықтылығы және детализациясы)

2. Бауыр ауруы бар науқастарды қарап тексеру.

3. Лабораторлы – құралдық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз: жалпы қан анализін, биохимиялық қан анализін (трансаминазалар, билирубин, ГГТП, СФ, темір, белок және белоктық фракциялар) мәліметтерін интерпретациялау

4. Криоглобулинемиялық васкулитің салыстырмалы диагностикасы (басқа жүйелі васкулиттермен)

5. Гепатит синдромы бар науқасты міндетті зерттеу көлемі

6. ВГ маркерлеріне ИФА, ПЦР диагностикасы және бауырдың тура емес эластометрия нәтижелерін интерпретациялау

7. Криоглобулинемиялық васкулит бар науқасты жүргізу тәсіл

8.

«Криоглобулинемиялық васкулит диагностикасы» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы (check-list)

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Баллдық бағасы
Дұрыс орындалды	Ескертулермен орындалды	Орындамады
	Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	1,0	0,5
	Анамнезді жинау Анамнезді нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма, соның ішінде жанұялық, эпидемиологиялық?	1,0	0,5
	ВГ қауіп факторлар бойынша сұрастыру	1,0	0,5
	Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын және т.б.)	1,0	0,5
	Физикальді қарау- сүйек- буын жүйесі	1,0	0,5
	Физикальді қарау- АІЖ ағзалары	1,0	0,5
	Кейінгі салыстырмалы диагностика үшін алдыңғы қатарлы синдромды бөлу және салыстырмалы диагностика жоспары	1,0	0,5
	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	1,0	0,5
	СВГ В, С, Д зерттеуді негіздеу
	Лабораторлы – құралдық зерттеу жоспарын тағайындау Иммунологиялық зерттеулер	1,0	0,5
	УДЗ мен зертханалық зерттеулерді интерпритациялау	1,0	0,5
	Иммунологиялық зерттеулерлі интерпритациялау	1,0	0,5
	ИФА интерпретациялау	1,0	0,5
	Жиагнозды негіздеу	1,0	0,5
	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу ПЦР интерпретациялау	1,0	0,5
	Қосымша лабораторлы-құралдық зерттеулерді тағайындау	1,0	0,5
	СВГ С диагнозын анықтау	1,0	0,5
	Терапия қағидаттары	1,0	0,5
	Ко-инфекцияны алдын алу бойынша ұсыныстар	1,0	0,5
	Науқаспен коммуникация нәтижелігі	1,0	0,5
баллдардың ҚОРЫТЫНДЫСЫ

«Гепатит (СВГ С) диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі» клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталондары

№	Қадамдарды бағалау критерийі
1.	Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?	Кезеңді және жүйелі түрде жүргізілді Шағымдарды негізгі және қосымша сұрақтармен нақтылады
2.	Анамнезді жинау Анамнезді нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма, соның ішінде жанұялық, эпидемиологиялық?	Анамнезді анықтауға және жинауға барлық сұрақтар қойылды (тұқым қуалаушылық және эпидемиологиялық), дифференциалды диагностика жүргізілді.
	ВГ қауіп факторлар бойынша сұрастыру	СВГке скринингтің қажеттілігін негіздейтін қауіп факторлары анықталды – гемотрансфузия, мед.аборт Сонымен қатар ВГ-ң жүйелі көріністері бойынша сұрау жүргізілді – буындық синдром, бөртпелер
4.	Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын және т.б.)	Шеткері лимфа түйіндерін пальпациялау жүйелі және дұрыс орындалды Анықталды: «пальмарлы эритема», пальпацияланатын пурпура – тері васкулитінің көрінісі Рейно синдромы анықталды
5.	Физикальді қарау - сүйек- буын жүйесі	Дұрыс қарап тексерді, қолбасының сырт жағымен локальды температура анықталды. Бүйірінен қысу, бұлшықет күші, тізе мен қолбасының активті және пассивті қимылы тексерілді. Ішті вертикальді және горизонтальді жағдайда қарау
6.	Физикальді қарау- АІЖ ағзалары	Іштің вертикальды жіне горизонталды пальпациясы жасалды. Беткей және терең пальпациясы орындалды Іштің перкуссиясы, бауыр, көк бауыр шекараларын, Ортнер, Кер симптомдарын анықтады Іш аускультациясы
7.	Кейінгі салыстырмалы диагностика үшін алдыңғы қатарлы синдромды бөлу және салыстырмалы диагностика жоспары	Терілік васкулит типіндегі бөртпелер: бөртпелер ұзақ уақыт бойы, гиперпигментация қалады. Жүйелі васкулит: терілік васкулит, жүйелік (тері, буындар, парестезиялар) – ЖВ дифференцирлеу
8.	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	Мельцер триадасы (әлсіздік, бөртпелер, буындық синдром), нейропатиялар, Рейно синдромы СВГ мүмкін (анамнез бойынша) Мүмкін криоглобулинемиялық васкулит
9.	СВГ В, С, Д зерттеуді негіздеу	38. Бірақ соңғы 1 жылда әлсіздік, терілік васкулит, қарау мәліметтерін - «пальмарлы эритема», эпидемиологиялық анамнезін – гемотрансфузия, мед.абортты ескеріп вирусты гепатитттерге маркерлерді тапсыру (СВГ).
	Лабораторлы – құралдық зерттеу жоспарын тағайындау Иммунологиялық зерттеулер	39. Жалпы қан анализі. Биохимиялық қан анализі, жалпы белок, креатинин, мочевина, жалпы билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, глюкоза, темір, холестерин, 40. Құрсақ қуысының УДЗ 41. РФ, АНА, АНЦА 42. Криоглобулин деңгейі, ЦИК, С3 С4 комплемент компоненттері
	УДЗ мен зертханалық зерттеулерді интерпритациялау	43. 49% дейінгі лимфоцитоз, ЭТЖ жылдамдауы 44. Биохимия ГГТП мен ЩФ 1,3 рет жоғарылауы, билирубиннің қалырты көрсеткішінде. 45. УДЗ созылмалы холецититтің барын расттайды Шектелген зәрлік синдром
12.	Иммунологиялық зерттеулерлі интерпритациялау	РФ мен криоглобулиндер ЦИК көбеюі, C1q, С4,С2 төмендеуі, С3 қалыпты, бұл жүйелі васкулиттерге тән.
	ИФА интерпретациялау	С гепатитіне антиденелер анықталды: анти-HCV және структуирленбеген белоктарға антиденелердің пайда болуы – бұл науқаста созылмалы вирусты С гепатиттің барын және ПЦР диагностиканы міндетті түрде жүргізу керектігін көрсетеді
	Жиагнозды негіздеу	Науқаста С гепатиті мен РФ жоғарлаған ол – Мельцердің үштігі (бөртпе, әлсіздік, артралгия) мен нейропатиямен аралас криоглобулинемия синдромын көрсетеді Басқа аутоантидене титрі төмен, бұл СВГ С жүйелі белгілеріне тән
	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу ПЦР интерпретациялау	Диагноз: Криоглобулинемиялық васкулит HCV-ассоциирленген, клиникалық көріністермен: Мельцер триадасы, артрит, гломерулонефрит пен нейропатиялар, Рейносиндромы
16.	Қосымша лабораторлы-құралдық зерттеулерді тағайындау	Буын Р-граммасы Тәуліктік протеинурия, Реберг пробасы, электромиография
17.	СВГ С диагнозын анықтау	Вирусты жүктемені анықтау мақсатында HCV РНҚ көлемдік ПТР, генотип
18.	Терапия қағидаттары	Егер бүйрек зақымдалуы айқын болмаса - пег-интерферон имен рибавиринмен вирусқа қарсы терапия
19.	Ко-инфекцияны алдын алу бойынша ұсыныстар	В гепатитіне қарсы егпелер курсын өту керектігі туралы ұсыныстар беру. Тұмауға қарсы егпені жыл сайын алу. Барлық жанұя мүшелерін вирусты гепатит В және С маркерлеріне тексеру
20.	Науқаспен коммуникация нәтижелігі	Коммуникация нәтижелі. Науқас сеніммен дәрігерге қарайды. Дәрігердің барлық сұрақтарына жауап алынды.

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: «Асқынбаған гипертониялық криз»

Ситуациялық есеп: Сіз – ОАА кезекші дәрігер-треапевтісіз. Қабылдау бөліміне 48 жастағы ер адам келіп түсті.

Ø Науқасты қарап және анамнезін жинаңыз

Ø Лабораторлы – құралдық зерттеулер мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Диагноз қойыңыз

Ø Науқасты жүргізу тәсілін анықтаңыз.

Соңғы нәтиже (outcomes):

Ø Жүрек қан тамыр жүйесі дертімен науқасты физикальді қарап және сұрастыру жүргізу

Ø Гипертониялық криздің клиникалық диагностикасы және оның асқынулары

Ø ЭКГ жүргізу және оны интерпретациялау

Ø Гипертониялық криз кезінде шұғыл көмек көрсету

Ø Артериальдық гипертензиясы бар науқастарды жүргізу тәсілі.

«Асқынбаған гипертониялық криз» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы (check-list)

№	Қадамдарды бағалау критерилері	Баллдық бағалау
Дұрыс орындады	Ескертулермен орындалды	Орындамады
	Шағымдарды, ауру және өмір анамнезін жинау	1,0	0,5
	Қауіп қатер факторларын бағалау	1,0	0,5
	Физикальді қарау	1,0	0,5
	Ережені сақтап АҚҚ өлшеу	1,0	0,5
	Асқынған және асқынбаған криздер арасында салыстырмалы диагностика жүргізу	1,0	0,5
	Алдын ала қойылған диагноз – тұжырымдап және негіздеу	1,0	0,5
	Кризді жою тәсілін анықтады	2,0	1,0
	Зерттеу әдісін тағайындау	1,0	0,5
	ЖҚА, ЖЗА, биохимиялық қан анализдерін интерпретациялау	1,0	0,5
	ЭКГ интерпретациялау	2,0	1,0
	Кризді жою кезінде науқас жағдайын бағалау	1,0	0,5
	Келешек емдеу тәсілін анықтау: амбулаторлық емін, АҚҚ бақылау	1,0	0,5
	Таңдалған антигипертензивті дәрілерді негіздеу	1,0	0,5
	Қауіп факторларды модификациялау бойынша нұсқаулар	1,0	0,5
	АҚҚ өлшеу ережесі бойынша нұсқаулар	1,0	0,5
	Дәрілерді қабылдау бойынша нұсқаулар	1,0	0,5
	Амбулаторлық емін бақылау бойынша нұсқаулар	1,0	0,5
	Науқаспен оптимальді қатынасты орнатып және қобалжуды басты	1,0	0,5
		1,0	0,5
	Баллдар ҚОРЫТЫНДЫСЫ

Стандартталған әртіс (науқас) үшін сценарий тексті және оның рөлі:

Шағымдары: бас ауыруына, жүрек айнуға, көз алдындағы шыбын шіркейлер

Сұрақ мәнісі	Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау	Жауабы
Ауыру сезімінің сипатын анықтау	Ауыру сезімінің сипаты қандай: кенет, қарқынды, тұрақты?	Қарқынды ауыру сезімі
Ауыру сезімінің орналасу жері	Ауыру сезімінің орналасу жері: барлық басына, шүйдеге, төбе аймағына беріледі ме?	Шүйдедегі ауыру сезімі
Ауыру сезімінің ұзақтығы	Ауыру сезімі қанша уақытқа дейін созылады?	3 сағат
Ауыру сезімі неге байланысты өршиді?	Ауыру сезімінің пайда болуы немен байланысты?	Психо эмоциональді стресске байланысты
Ауыру сезімі немен басылады?	Ауыру сезімін басуға не қабылдадыңыз?	Аспирин, цитрамон қабылдаған, ауыру сезімі басылмаған

Анамнезінде: Бұрын дәрігерлерге қаралмаған. АҚҚ өлшемеген. Жағдайының нашарлауы 3 сағат. Аспирин, цитрамон қабылдаған, нәтижесіз. АҚҚ өлшеген кезде 160/100 мм.сб.б. дейін көтерілген. Темекіні көп тартады. Тұзды тағамдарды жиі қолданады. Анасы ұзақ уақыт артериальді гипертензиямен ауырған.

Объективті: бойы 178 см салмағы 99 кг. ДСИ 32. Мазасыз, болып жатқан жағдайларға жауап бере алады. Беті қызарған. Перифериялық ісінулері жоқ. Өкпесінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. ТАЖ 20 рет мин. Жүрек шекаралары 2-2,5 см ұлғайған. Жүрек үндері аздап тұйықталған, ырғағы дұрыс. Пульсі 96 рет мин. АҚҚ 160/100 мм.сб.б. Бауыры ұлғаймаған.

ЖҚА:	ЖЗА:	Биохимия:
Эритроциттер – 4,6х10^12, Гемоглобин – 144 г/л ТК – 0,94, Лейкоциттер – 5,6х10^9/л, с/я – 68%, т/я – 2%, эозинофилдер – 3%, лимфоциттер – 23%, моноциттер – 5%, ЭТЖ – 8 мм/ч.	Көлемі – 100,0 мл, Салыстырмалы салмағы – 1022, Түсі – сары лейкоциттер – 2-3 к/а.	Глюкоза – 5,8 ммоль/л Холестерин 6,2 ммоль/л ТПЛП – 2,6 ммоль/л ЖПЛП – 0,6 ммоль/л Триглицеридтер – 2,6 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Зәр қышқылы – 360 мкмоль/л

«Асқынбаған гипертониялық криз» клиникалық жағдай бойынша жауаптар эталоны

№	Қадамдарды бағалау критерилері
	Шағымдар, ауыру және өмір анамнезін жинау	Ауыру сезімінің сипаты, шағымдардың пайда болу жағдайлары, қандай дәрілерді өзі қабылдады, АҚҚ бұрын көтерілген бе
	Қауіп қатер факторларын бағалау	Қауіп қатер факторлары анықталды ма – артық салмақ, темекі тарту, жан ұялық анамнезі
	Физикальді қарау	Физикальді қарауды дұрыс жүргізу
	Ережені сақтап АҚҚ өлшеу
	Асқынған және асқынбаған криздердің салыстырмалы диагностикасы	Сұрау кезінде гипертониялық криздің асқынуларын жоққа шығарды ма, жүрек айну, құсу, көз алдындағы шыбын шіркейлер, Ромберг қалпы, саусақ мұрын сынамасы, кеудесіндегі ауыру сезімі
	Алдын ала қойылған диагнозды – тұжырымдап және негіздеу	Артериальді гипертензия II дәр, 3 қауіп. Асқынбаған гипертониялық криз. СҚЖ 0.
	Кризді жою тәсілін анықтау	Нифедипин 10 мг тіл астына, каптоприл 25 мг тіл астына Нәтижесіз болғанда 30-40 минут аралықта – эналаприлат (1,25 мг/ 1 мл ертін) немесе эбрантил (25 мг - 5 мл еріт) т/і
	Зерттеу әдісін тағайындау	4. ЖҚА, ЖЗА, аш қарынға глюкоза 5. Калий, креатинин, зәр қышқылы, липидті спектр 6. ЭКГ, ЭхоКГ, көз түбін қарау
	ЖҚА, ЖЗА, БхҚА интерпретациялау	ЖҚА, ЖЗА – қалыпты БхҚА: Дислипидемия Холестерин 6,2 ммоль/л - жоғарлаған ЛПНП – 3,6 ммоль/л - жоғарлаған ЛПВП – 0,3 ммоль/л – төмендеген Триглицеридтер – 2,6 ммоль/л - жоғарлаған
	ЭКГ интерпретациялау	Сол қарынша гипертрофиясының белгілері Яғни диагнозда қауіп факторын 3 тен 4 ке ауыстыру
	Кризді жою кезінде науқас жағдайын бағалау	1 сағат аралығында АҚҚ 20% артық түсіруге болмайтындығын білу Бұл жағдайда – 1 сағат аралығында қалыпқа келуі
	Келешек емдеу тәсілін анықтау	Емі амбулаторлы, АҚҚ бақылау
	Таңдалған антигипертензивті дәрілерді негіздеу	2 дәрі комбинациясы:1) диуретиктер + ИАПФ 2) Кальций антогонистері + ИАПФ 3) Селективті бета-блокаторлар + диуретиктер
	Қауіп факторларды модификациялау бойынша нұсқаулар	- салмақты азайту, темекіні, ішімдіктен бас тарту - 5 г\тәу тұзды шектеу Холестеринді, триглицеридтерді бақылау
	АҚҚ өлшеу ережесі бойынша нұсқаулар	АҚҚ 130/80 мм сб б жоғары емес АҚҚ 2 рет өлшеу (10 мин тыныштықтан кейін, АҚҚ өлшегенге дейін кофе және шәй ішпеу)
	Дәрілерді қабылдау бойынша нұсқаулар	АҚҚ бақылай отырып дәрілерді тұрақты қабылдау, дәрігер ғана азайтады, алып тастайды
	Амбулаторлық емін бақылау бойынша нұсқаулар	Жағдайы нашарлағанда АҚ өлшеу АҚ > 140/100 болса, онда гипертониялық кризде – каптоприл 25 мг немесе нифедипин 10 мг тіл астына қояды
	Науқаспен оптимальді қатынасты дұрыстап және қобалжуды басу

Дата добавления: 2015-05-29