Техника и практика психоанализа 8 страница

Снова я подождал и затем, после паузы, сказал: «Но этот вид злобы кое о чем говорит нам. Это больше, чем просто ненависть к себе». Пациент ответил: «Я не хочу разогнать свою злобу. Я чувствую, что сержусь, но не хочу отделаться от этого, хочу сохранить это чувство. Я продвигаюсь все дальше с каждым днем, с каждым таким днем, как сегодняшний. Все это ненависть и гнев. Я чувствую отвращение к себе. Я знаю, что вы собира­етесь сказать, что это отвращение связано с туалетом, но я не имею в виду отвращение. Я подразумеваю то, что я ненавижу себя, хоть я использую это слово. Я думаю об убийстве, о том, чтобы быть повешенным, о том, чтобы быть повешенным на виселице, и вижу себя с верев­кой на шее над люком, она открывается, и я падаю, и я жду, когда он откроется и жду падения, и жду, когда сло­мается моя шея. Я чувствую, я представляю свое уми­рание. Или, еще, я представляю себя расстрелянным командой стрелков. Я всегда выполнял все, что требо­валось властями, государством, всякими организациями. У меня был нездоровый интерес к повешению и повешенным, меня всегда притягивали люки. Больше меня притягивало поведение, чем расстрел. При повешении возможно много вариантов, они довольно часты, за все это я ненавижу себя».

И снова наступило молчание, а затем я сказал: «Это не ненависть и не отношение ко мне». На это пациент ответил: «Я не уступлю этому, Я не собираюсь уступить вам. Вы пытаетесь убрать что-то из меня. Я не хочу допускать, что в этом есть какое-то удовольствие. У ме­ня такое ощущение, что вы ненавидите саму мысль о моем удовольствии, а я ненавижу это. Меня бесит все это. Я думаю, что вы, в действительности, не терпите ничего, что доставляет мне удовольствие. Вы обвиняете меня, вы злобный, дьявольского характера человек, вы постоянно нападаете на меня. Я должен выдержать, я

должен бороться с вами. Вы насторожены моим гряз­ным характером, мне следует отрицать это и говорить, что всего этого нет. Я должен был бы согласиться, что все было бы ужасно, если бы было».

В этот момент я сказал: «Да, и вы бьете» себя для того, чтобы помешать мне сказать что-нибудь». На это пациент ответил: «Да, и я бы хотел знать, почему по­вешение, почему люк, что-то есть в этом люке и в «туа­летном смущении». Я не хочу, чтобы вы сказали это. Я все еще негодую на вас, и я чувствую, что самобиче­вание — это защита... (пауза). Вы знаете, это смешно, но теперь у меня такое чувство, будто я начинаю анализ, что я, в сущности, неанализирован, и я бы хотел знать, как много времени это займет — впрочем, это все равно».

Я использую этот случай для иллюстрации того, что состояние рассерженности как формы сопротивления, язвительности, анальной злобы, в которой находился пациент, было стартовым моментом для очень важного куска анализа. Мы шли от язвительной злобы к фанта­зиям о повешении, которая затем привела к туалетным фантазиям, и, обратно, к проекции анальной враждеб­ности ко мне. Последующие месяцы анализа открыли много важных истерических детерминант. Ключом ко всему этому, однако, было анальное качество его со­противления, способ, которым он рассердился на том частном сеансе. Осознавая, что язвительность и вызы­вающее поведение типичны для анальной фазы пове­дения либидозного развития, он понял, что ощущение того, что он завяз, не хочет продуцировать, сжимает челюсти, его садистские и мазохистские фантазии из­биения, стыд также являются элементами анальной фазы. Это было решающим в работе с сопротивлением в том сеансе и далее.

Точно так же, как приведенное выше сопротивление, можно классифицировать другие сопротивления как свойственные анальной фазе, как фаллические, латент­ные и юношеские сопротивления. Ключ может быть найден в инстинктивном характере сопротивления или объектных отношениях, или чертах характера, которые находятся на переднем плане, или посредством частной формы сопротивления, тревожности или отношения, или вторжение определенного симптома. Таким образом, в примере, приведенном выше, мы можем перечислить

следующее: злобу, вызывающее поведение, упрямство, стыд, садомазохизм, хорошую память, утаивание, за­метную противоречивость и навязчивые обвинения — все, что типично для анальной фазы. Это утверждение не означает отрицания существования гетерогенных со­противлений.

Следует подчеркнуть, что форма и тип сопротивления пациента изменяются в ходе курса анализа. Присутст­вуют как регрессия, так и прогресс, так что каждый пациент демонстрирует изобилие различных сопротив­лений. В случае, приведенном выше, большой период анализа был посвящен прорыву фаллических побужде­ний и тревог, где внизу лежали вина от мастурбации, инцестозные фантазии и страх кастрации. Длительный период депрессии и оральных сопротивлений проявился в виде пассивности, интроекции и идентификаций, фан­тазий самоубийства, скоротечных пагубных привычек, потере аппетита и повышении чувства голода, слезли­вости, фантазии избавления и т. д.

2.53. В соответствии с типами защиты

Другой плодотворный подход к сопротивлениям со­стоит в выяснении типа защиты, который сопротивле­ния используют. Например, мы можем различать девять типов защитных механизмов, которые описала Анна Фрейд (1936), и отметить, как сопротивление применя­ет их для того, чтобы противостоять аналитической про­цедуре. Репрессия вступает в аналитическую ситуацию, когда пациент «забывает» свое сновидение или время сеанса, или его ум оказывается «очищен» от решающих переживаний, или значимые люди его прошлого стерты из его памяти и т. д.

Сопротивление изоляции проявляется тогда, когда пациенты отделяют аффекты своего жизненного опыта от содержания последнего. Они могут описывать собы­тие с большим количеством вербальных деталей, но не склонны выражать какие-либо эмоции. Такие пациенты часто изолируют аналитическую работу от остальной своей жизни. Инсайты, полученные при анализе, не привносятся в их повседневную жизнь. Пациенты, которые используют механизмы изоляции при со­противлении анализу, часто сохраняют память о травма­тическом событии, но эмоциональная связь утеряна или смещена. В анализе они будут неправильно использовать свои мыслительные процессы для того, чтобы из­бежать своих эмоций.

Можно пойти дальше и перечислить все различные механизмы защиты от инстинктивных импульсов и аф­фектов и описать, как силы сопротивления могут вос­пользоваться тем или другим и использовать их против аналитической процедуры. По этому вопросу читателю следует ознакомиться с основными работами (А. Фрейд, 1936, с. 45—58; Феничел, 1945а). Для наших целей важ­но отметить, что защитные механизмы Эго могут ис­пользоваться для целей сопротивления.

Однако мы не только видим, как простые и основ­ные защиты используются сопротивлением, но мы можем наблюдать и то, как для этих целей используются более сложные феномены. Намного более важный тип сопро­тивления, встречающийся в анализе, — сопротивление переноса. Сопротивления переноса, которые являются очень сложными сопротивлениями, будут обсуждаться в следующей части, посвященной собственно переносу. Здесь я хочу лишь отметить, что сопротивление перено­са относится к двум различным группам сопротивлений: 1) к тем, которые развиваются пациентами, имеющими реакции переноса; 2) к тем, которые вырабатываются пациентами для того, чтобы избежать реакций перено­са. Цельная концепция переноса связана с сопротивле­нием, и, тем не менее, реакции переноса не должны по­ниматься как сопротивления только. Я отложу наше дальнейшее обсуждение сопротивления переноса до тех пор, пока мы не будем понимать ясно природу пере­носа.

Отреагирование* — другой специальный маневр сопротивления, который заслуживает отдельного рас­смотрения. Здесь мы снова имеем дело с явлением, которое выполняет функции сопротивления в анализе и является довольно сложным по своему значению. Отреагирование включает в себя важные элементы Ид и Суперэго, так же как и функции Эго. Мы определяем Отреагирование как введение событий прошлого в на­стоящее, что является слабо измененной версией про­шлого, но что кажется пациенту связанным, рациональ­ным и синтоничным Эго. С действиями вовне в анализе можно столкнуться практически у каждого пациента, у заторможенных пациентов это может быть даже же­ланным. Некоторые пациенты склонны повторять и рас­тягивать действие вовне, и это вызывает затруднения при анализе, а иногда и невозможность его проведе­ния. Успешность анализа зависит, в частности, от спо­собности Эго существенно отграничивать стимулы так, что пациент может выразить свои импульсы в словах и чувствах. Пациенты, которые имеют тенденцию разря­жать свои невротические импульсы в виде позы дейст­вия, представляют собой особую проблему для анализа. Проблема анализа, обращения и опознания действия вовне будет обсуждаться в секции 3.84 и во втором томе. Читатель может более подробно ознакомиться с пред­метом по работам (Фрейд, 1905с, 1914с; Феничел, 19456; Гринакре, 1950).

Сопротивление характера является другим сложным и чрезвычайно важным типом защиты, который заслу­живает специального упоминания (В. Рейх, 1928, 1929). Вопрос о том, что такое характер, труден для ответа. Для наших целей я упрощу ответ и скажу, что под ха­рактером мы будем понимать форму привычек организ­ма, связанных как с внутренним, так и с внешним ми­ром. Постоянно организованное и интегрированное со­стояние и позиции Эго по отношению к потребностям создают эту форму. В сущности, характер состоит из привычек и отношений. Некоторые из них — защит­ные, другие — инстинктивные. Некоторые — компро­миссные. Такая черта характера, как чистоплотность, может быть понята как защита, реактивная формация против приятной запачканности. Но мы также можем видеть, что неряшливость является не реактивной фор­мацией, а выражением приятной запачканности.

Сопротивления характера являются дериватами за­щит характера. Они представляют собой особую пробле­му для психоаналитической техники, так как ригидно они зафиксированы в привычках и обычно Эго-синто­ничны. Гловер (1955) называет их молчаливыми сопро­тивлениями. Вообще говоря, пациент живет в мире и даже одобряет свои защиты характера, поскольку в обыденном обществе они расцениваются как доброде­тели. Специальные технические меры, которых требуют «сопротивления характера, будут описаны позже в секции 3.8. В. Рейх (1928, 1929), А. Фрейд (1936), Феничел (1941) дают более полное обсуждение природы харак­тера и сопротивлений характера.

Экранные защиты также следует описать, поскольку они могут быть использованы для целей сопротивления. Некоторые пациенты имеют тенденцию экстенсивно использовать экранные воспоминания, экранные аффек­ты и экранную идентичность для того, чтобы отвратить более болезненное воспоминание, аффект или идентич­ность. Это защитное образование является также слож­ным психическим явлением и включает в себя как важ­ные вознаграждения, так и важные защиты (Гринсон, 1958а).

2.54. В соответствии с диагностической категорией

Клинический опыт учит нас, что определенные диаг­ностические объекты должны использовать специальные типы защит и, следовательно, что частные сопротивле­ния будут преобладать в курсе анализа. Однако мно­жество форм сопротивления проявляется во время ана­лиза. Те клинические объекты, которые мы описываем, редко представлены в чистой форме; большинство паци­ентов имеют некоторую смесь различных патологий помимо того центрального диагноза, который мы им ставим. Далее, в курсе анализа мы видим временный регресс и прогресс, что усложняет клиническую картину и распознавание типа сопротивлений.

Примером этого служит случай мистера 3., который я использовал для иллюстрации анального сопротивле­ния (секция 2.82). Пациент имел орально-депрессивный характер, а также невротическое расстройство. Однако он тщательно разобрался в своих детских анальных травмах, и поэтому он действительно пережил период анальной язвительности, ненависти и ярости в той ча­сти анализа, которую я описал. В тот же самый период его ненависть была тщательно изолирована и ограничи­валась особыми женскими объектами любви в его внеш­нем мире. Во время пика анальной злобы он переместил и проецировал свой гнев на меня.

Если мы сделаем краткий обзор типичных неврозов переноса, которые мы лечим аналитически, я полагаю, мы найдем, что преобладают следующие сопротивления;

Истерия: репрессия и изолированные реактивные

формации. Регрессия к фаллическим характеристикам. Эмоциональность, соматизация, конверсии, генитализа­ция. Идентификация с утерянными объектами любви и объектами, вызывающими вину.

Неврозы навязчивости. Изоляция, уничтожение со­деянного, проекции и тяжелые реактивные формации. Регрессия на анальный уровень с образованием таких черт характера, как аккуратность, чистоплотность и уязвимость, которые становятся важными сопротивле­ниями. Интеллектуализация как сопротивление чувст­вам. Магическое мышление, всемогущество мысли, раз­мышление. Направление вовнутрь враждебности и са­дистических реакций Суперэго.

Невротические депрессии: интроекции, идентифика­ции, действие вовне, импульсивность и экранные защиты. Оральная и фаллическая инстинктивность регрессивно искажены. Эмоциональность, контрфобическое поведе­ние и отношения, склонность к пагубным привычкам и мазохизм.

Неврозы характера: в зависимости от того, носят ли они в основном истерический, навязчивый или депрес­сивный характер, их можно было бы описать как ригид­ные, Эго-синтоничные, «молчащие» привычки, черты и отношения (Фрейд, 1908; Абрахам, 1924; В. Райх, 1928, 1929; А, Фрейд, 1936; Глава VIII; Феничел, 1945а, Гла­ва XX).

2.55. Практическая классификация

Все классификации, описанные выше, имеют свои достоинства и недостатки. Клинический опыт, однако, говорит, что мне следует указать еще на один подход, который, по существу, является практическим. Я нахо­жу полезным отличать чуждые Эго сопротивления от Эго-синтоничных. Чуждые Эго сопротивления представ­ляются чужими, посторонними, странными разумному Эго пациента. Как следствие этого, такие сопротивления относительно легко узнавать и работать с ними. Паци­ент будет готов формировать рабочий альянс с анали­тиком в его попытке анализировать такое сопротивле­ние.

Следующий пример является типичным. Пациентка

рассказывала быстро, почти задыхаясь, и я уловил дрожание в ее голосе. Она, казалось, отчаянно стара­ется заполнить каждый момент аналитического сеанса. Не было ни пауз, ни моментов релаксации, даже при излиянии бессвязных фрагментов воспоминаний. В пред­варительных интервью я почувствовал совершенно оп­ределенно, что молодая женщина является невротичес­ки-депрессированной личностью. Было ясно, что это не психотическое и не пограничное состояние. Я также знал, что она была «в анализе» с уважаемым аналити­ком из другого города, который считал ее поддающей­ся анализу.

Я прервал пациентку и сказал, что она кажется ис­пуганной, она пытается заполнить каждую секунду се­анса так, словно она боится замолчать хоть на мгно­вение. Пациентка боязливо ответила, что я буду крити­ковать ее за то, что у нее есть сопротивление, если она помолчит. Я ответил насмешливо: «Критиковать вас за сопротивление?». В ответ на это молодая женщина рас­сказала мне, что она чувствовала, ее предыдущий ана­литик действовал так, как будто это был ее недоста­ток — иметь сопротивление. Он казался очень строгим, не одобряющим это, и она чувствовала, что он счита­ет ее совершенно недостойной психоанализа. Это напоми­нало ей об отце, который был очень темпераментным мужчиной и часто кричал на нее, когда она была ре­бенком, что она «чертово отродье».

Я полагаю, что приведенный выше пример демонст­рирует чуждое Эго сопротивление. Он также показыва­ет легкость, с которой образуется рабочий альянс с пациентом при анализировании такого сопротивления.

Давайте сравним эту ситуацию с Эго-синтетичными сопротивлениями. Они характеризуются тем, что ощуща­ются как знакомые, рациональные и целенаправленные. Пациент действительно не чувствует деятельности сопро­тивления даже при внимательном рассмотрении. Такие сопротивления, следовательно, труднее опознать и ана­литику, и пациенту, труднее заключить рабочий яльянс по отношению к ним. Такие сопротивления являются обычно хорошо укоренившимися, привычными аспекта­ми поведения, чертами характера, иногда социальной: ценностью для пациента. Реактивные формации, дейст­вия вовне, сопротивления характера, контрфобические

отношения и экранные защиты относятся к этой кате­гории.

Приведу простой пример. Пациент приходил на ана­литические сеансы на 2—5 минут раньше в продолже­ние двух лет анализа. В разное время я пытался при­влечь его внимание к этой ригидности, но он не видел в этом проблемы или чего-то, достойного анализа. Он допускал, что он пунктуален, но считал это достоинст­вом, знаком самодисциплины и характера. Я не наста­ивал на анализе этой черты, работая над другими ас­пектами его невроза, которые казались менее трудно из­лечимыми.

В конце одного из сеансов я сказал пациенту, что опоздаю примерно на десять минут на нашу следующую встречу, так как приду из университета. Пациент ничего не сказал. На следующем сеансе он казался сильно ажи­тированным. Он сказал мне, что был страшно рассержен из-за того, что я опоздал, хотя и знал о моем предуп­реждении. Он обвинял меня в том, что я преднамеренно мучил его, поскольку я должен знать, как он ненавидит опоздания (Он никогда не упоминал об этом раньше). Он хотел сам прийти позже, но почувствовал побужде­ние непреодолимой силы прийти на свои «обычные» три минуты пораньше. В комнате для ожидания он не мог сидеть спокойно. Он попытался уйти из офиса, но был остановлен мыслью, что, если он столкнется со мной в холле, я могу подумать, что он идет в туалет. Это была недопустимая мысль. У него не было никакого намерения идти в туалет, ни в коем случае. Даже если бы у него было побуждение пойти, он бы не уступил ему, потому что страшился возможности встретить ме­ня там, «лицом к лицу». В действительности, мысль, пришедшая ему сейчас, состояла в том, что он пришел раньше для того, чтобы иметь возможность воспользо­ваться туалетом без риска «столкновения» со мной. Он бы, скорее, умер, чем допустил, чтобы его «застукали».

После этой вспышки пациент замолчал. Я не гово­рил ничего. Он резюмировал печальным тоном: «Я вне­запно осознал, что у меня новая фобия — страх встре­тить вас в туалете». Я мягко добавил, что это откры­тие было новым, а страх был все время, он скрывался за его пунктуальностью.

Я полагаю, что этот клинический пример иллюстрирует проблемы анализирования Эго-синтоничных сопро­тивлений. Они требуют дополнительной работы по срав­нению с чуждыми Эго сопротивлениями. В действитель­ности, они должны сделаться чуждыми Эго пациента до того, как эффективный анализ будет завершен. Дру­гими словами, нашей первоочередной задачей будет по­мощь пациенту упрочить разумное Эго пациента по от­ношению к этому специфическому сопротивлению. Толь­ко если это будет сделано, сопротивление проявится как чуждое Эго. Потом уже можно надеяться получить ис­торию данного специфического сопротивления и анали­зировать его. Когда пациент сможет понять историчес­кие причины происхождения защитного сопротивления, он будет в состоянии различать свою прошлую необ­ходимость в защите и настоящую уместность этой за­щиты.

Как правило, в начале анализа работают с чужды­ми Эго сопротивлениями. Только после того, как пациент становится в состоянии сформировать реальный рабочий альянс, становится возможным начать поиски и работу над Эго-синтоничными сопротивлениями. Эти сопротив­ления присутствуют с самого начала, но бессмысленно предпринимать что-то против них, пока пациент либо бу­дет отрицать их значимость, либо будет только на словах пытаться анализировать их. Следует завершить опреде­ленную предварительную работу с чуждыми Эго сопро­тивлениями, а также достичь реального рабочего аль­янса до того и для того, чтобы смочь эффективно ана­лизировать Эго-синтоничные сопротивления.

Этот вопрос будет снова поднят в разделе 2.6. Чита­телю следует сравнить мнения В. Райха (1928, 1929), А. Фрейд (1936), Феничела (1941) и Старба (1951) по этому вопросу.

2.6. ТЕХНИКА АНАЛИЗИРОВАНИЯ СОПРОТИВЛЕНИЯ

2.61. Предварительные замечания

Перед тем, как пуститься в детальное обсуждение технических проблем, хорошо было бы сделать обзор некоторых фундаментальных вопросов. Психоанализ как техника появился на свет тогда, когда сопротивления стали анализировать, а не избегать их или преодоле­вать различными путями. Нельзя определить психо­аналитическую технику, не включив концепцию последо­вательного и тщательного анализа сопротивления. Важно снова напомнить о тесной взаимосвязи между сопротивлениями, защитой, функциями Эго и объект­ными отношениями.

Сопротивление понимается не только как противо­действие в ходе анализа, хотя в этом состоит наиболее непосредственное и очевидное проявление его. Изуче­ние сопротивлений пациента проливает свет на многие основные функции Эго, так же как и на его проблемы в отношении к объектам. Например, отсутствие сопро­тивлений может показывать, что мы имеем дело с пси­хотическим процессом. Внезапная вспышка непристой­ности и брани в поведении до того момента чопорной и приличной домашней хозяйки может быть проявлением того же. Кроме того, анализ сопротивлений также от­крывает путь различным функциям Эго, на которые интраструктурно влияют Ид, Суперэго и внешний мир. Помимо этого, сопротивления терапевтическим проце­дурам повторяют невротический конфликт в различных психических структурах. В результате аналитическая ситуация дает аналитику возможность наблюдать «из первых рук», «на аналитической кушетке», образование компромиссов, которые аналогичны формированию симп­томов. Всегда изменяющиеся взаимоотношения между силами сопротивления, с одной стороны, и побуждением к коммуникации, с другой, наиболее отчетливо видны в попытках пациента при свободном ассоциировании. Это одна из причин, почему свободная ассоциация рассмат­ривается как основной инструмент коммуникации в пси­хоаналитической процедуре.

Термин «анализирование» — сжатое выражение для многих технических процедур, все из которых способ­ствуют пониманию пациента (см. секцию 1.32). По мень­шей мере, четыре различные процедуры включаются или подразумеваются под названием «анализирование»: конфронтация, прояснение, интерпретация и тщательная проработка.

Интерпретация — исключительно важный инструмент психоаналитической техники. Любая другая аналитическая процедура является подготовкой для интерпре­тации, развивает ее либо делает ее эффективной. Ин­терпретировать значит делать подсознательные и пред­сознательные психические события сознательными. Это означает, что разумное и сознательное Эго осознает то, что было забыто. Мы приписываем значение и причин­ность психическому феномену. С помощью интерпрета­ции мы заставляем пациента осознать историю, источ­ник, форму, причину или значение данного психичес­кого события. Это обычно требует более чем одного вмешательства. Аналитик использует свой собственный сознательный ум, свою эмпатию, интуицию, фантазию так же, как свой интеллект и теоретические знания при интерпретации. Путем интерпретации мы заходим даль­ше того, что уже готово для понимания и наблюдения обычного сознательного, логического мышления. Отве­ты пациента необходимы для того, чтобы определить, является интерпретация обоснованной или же нет (Е. Вибринг, 1954; Феничел, 1941; Крис, 1951).

Для эффективного вовлечения Эго пациента в эту психологическую работу существует необходимое усло­вие, заключающееся в том, что то, что интерпретируется, должно быть сначала продемонстрировано и прояснено. Для того, чтобы демонстрировать сопротивление, напри­мер, пациент сначала должен быть осведомлен о том, что сопротивление работает. Сопротивление должно быть продемонстрировано, и пациент должен быть настроен против него. Затем специфическая разновидность или отдельная деталь сопротивления должна быть помеще­на в четкий фокус. Конфронтация и прояснение — не­обходимые дополнения к интерпретации и должны рас­сматриваться именно так, с тех пор, как наши зна­ния о функциях Эго расширились (Е. Вибринг, 1954, с. 763).

Иногда пациент не нуждается в конфронтации, прояс­нении или интерпретации, даваемых аналитиком, по­скольку пациент в состоянии сам сделать все это. Ино­гда все три процедуры присутствуют почти одновремен­но или инсайт может расчистить путь конфронтации и прояснения.

Тщательная проработка относится, в сущности, к по­вторению и выработке интерпретаций, которые ведут пациента от первоначального понимания частного явления к последующим изменениям в реакции или пове­дении (Гринсон, 19656).

Тщательная проработка делает интерпретацию эф­фективной. Следовательно, конфронтация и прояснение подготавливают все для интерпретации, а тщательная проработка завершает аналитическую работу. При этом интерпретация становится центральным и основным ин­струментом психоанализа.

2.611. Динамика лечебной ситуации

Ситуация лечения мобилизует конфликтующие тен­денции пациента. До того, как мы попытаемся анализи­ровать сопротивление пациента, было бы полезно сде­лать обзор расстановки сил у пациента (см. Фрейд, 1913б, с. 124—144). Я начну перечисление с тех сил, которые находятся на стороне психоаналитика, психо­аналитических процессов и процедур.

1) Невротическое страдание пациента, которое при­нуждает его работать в анализе, вне зависимости от то­го, настолько оно болезненно. 2) Сознательное рацио­нальное Эго пациента, внимание которого сосредоточе­но на дальних целях и которое понимает рациональ­ность терапии. 3) Ид, репрессированное и его дериваты; все эти силы пациента стремятся, к разрядке и имеют тенденцию появляться в продукции пациента. 4) Рабо­чий альянс, который дает возможность пациенту кооперироваться с психоаналитиком, несмотря на одновре­менное существование оппозиционных чувств перено­са. 5) Деинстинктуализированный позитивный перенос, который позволяет пациенту переоценивать компетен­цию аналитика. На основании немногих данных пациент будет считать аналитика экспертом. Инстинктивный по­зитивный перенос также может побуждать пациента работать какое-то время, но его значительно менее реально и просто превратить в его противоположность. 6) Рациональное Суперэго, которое побуждает паци­ента выполнять его обязанности и обязательства. «Кон­тракт» Меннингера и «договор» Гителсона отражают сходные идеи (Меннингер, 1958, с. 14). 7) Любопытство и страстное желание самопознания мотивируют паци­ента исследовать и открывать себя. 8) Желания про­фессионального продвижения и другие варианты амби­ции. 9) Иррациональные факторы, такие как чувство

соперничества по отношению к другим пациентам, оку­паемость денег, необходимость искупления вины и испо­веди, все это временные и воображаемые союзники психоаналитика.

Все силы, перечисленные выше, побуждают пациента работать в аналитической ситуации. Они различаются по ценности и эффективности и изменяются в ходе ана­лиза. Это станет более понятно после того, как мы об­судим различные клинические проблемы в следующих частях.

Силы пациента, противостоящие аналитическим во­просам и процедурам, могут быть классифицированы следующим образом: 1) защитные маневры бессозна­тельного Эго, которые заготавливают модели для опе­раций сопротивления; 2) страх изменения и поиск без­опасности, которые побуждают инфантильное Эго лип­нуть к знакомым невротическим структурам; 3) ирраци­ональное Суперэго, которое нуждается в страдании для того, чтобы искупить бессознательную вину; 4) враждебный перенос, который мотивирует пациента расстраи­вать планы психоаналитика; 5) сексуальный и роман­тический перенос, которые ведут к ревности и фрустра­ции и, в конце концов, к враждебному переносу; 6) ма­зохистские и садистские импульсы, которые толкают пациента к различным болезненным удовольствиям; 7) импульсивность и действие вовне, которые толкают пациента к быстрому достижению удовлетворения без понимания; 8) вторичные выгоды от невротического за­болевания, которые «соблазняют» пациента «липнуть» к неврозу.

Это те силы, которые аналитическая ситуация моби­лизует у пациента. Слушая пациента, полезно в уме держать эту расстановку сил. Многие пункты, перечис­ленные выше, будут обсуждаться в следующих разде­лах книги.

2.612. Как аналитик слушает

Возможно, покажется ненужным такое педантичное описание того, как психоаналитику следует слушать. Кроме того, клинический опыт учит нас, что то, как аналитик слушает, является настолько же уникальным и сложным, как и свободное ассоциирование пациента.

Этот вопрос будет рассматриваться более глубоко в сек­циях 4.211, 4.212, 4.221, 4.222. Здесь же представлен лишь его набросок.

Аналитик слушает, имея при этом в уме три цели: 1. Перевести продукции пациента в их бессознательные содержания, то есть должны быть установлены связи мыслей, фантазий, чувств, поведения и импульсов па­циента с их бессознательными «предками». 2. Бессоз­нательные элементы должны быть преобразованы в по­нимание, полное значения. Фрагменты прошлой и на­стоящей истории, сознательное и бессознательное, дол­жны быть связаны так, чтобы создавалось ощущение цельности и последовательности в определенный период времени, период жизни пациента. 3. По мере достижения инсайтов они должны сообщаться пациенту. Слушая, следует устанавливать, какой раскрытый материал бу­дет конструктивно использован пациентом.

Клинический опыт предлагает несколько основных генеральных линий достижения этих различных целей (Фрейд, 19126, с. 111 —117). 1. Аналитик слушает с рав­номерно распределенным, ровно парящим, свободно плывущим вниманием. Он действительно не делает со­знательной попытки запомнить. Аналитик запомнит зна­чимые данные в том случае, если уделит им внима­ние и если пациент не возбудит у него собственных ре­акций переноса. Невыборочное, ненаправленное вни­мание позволит исключить его собственную необъек­тивность и позволит аналитику уступить инициативу пациенту. Благодаря равномерно распределенной, свобод­ной позиции аналитика он может переходить от одного к другому, соотносить продукцию пациента со своими свободными ассоциациями, эмпатией, интуицией, интер­претацией, теоретическими знаниями, обдумыванием проблем и т. д. (Ференци, 19286; Шарп, 1930; Глава 11).

Дата добавления: 2015-06-04