Техника и практика психоанализа 5 страница

В течение курса анализа бывают случаи, когда це­лесообразно подбодрить пациента попытаться вытерпеть боль и фрустрацию. Будет лучше, если причина такого отношения будет объяснена. Иногда же можно сказать что-нибудь вроде: «Вы, возможно, почувствуете себя лучше, если увидите это». Обычно такие внушения или уверения оказываются удачными. Или можно сказать что-нибудь вроде этого: «Вы вспомните свои сновиде­ния, если вы больше не боитесь», — и пациент начнет пересказывать их.

Существует две опасности в использовании внуше­ния. Одна состоит в использовании его без необходи­мости и соблазняет пациента привыкнуть к этой регрес­сивной форме поддержки. Другая опасность состоит в использовании его без осознания этого. В этом случае влияние внушения аналитика не анализируется и паци­ент приобретает новый невротический симптом из-за неанализированного внушения аналитика. Это случает­ся, когда интерпретации даются как догма. Пациент тогда цепляется за интерпретацию, как он это делает в отношении навязчивой идеи. Работа Гловера (1931), посвященная неточным интерпретациям и внушению, — классическая по этой теме (1955, с. 353—366).

Трудность состоит в том, что внушение и убеждение в конечном счете должны быть полностью исследова­ны, введены в аналитическую ситуацию и их эффект проанализирован.

Манипуляция относится к восстанавливающей память деятельности, предпринимаемой терапевтом без знания пациента. Этот термин приобрел дополнительное, оттал­кивающее значение в психоаналитических кругах, так как он стал неверно употребляться так называемыми «дикими аналитиками». Тем не менее, он все еще явля­ется важной частью аналитической терапии, наряду с внушением и отреагированием. Она часто используется в различных процессах, которые возникают в класси­ческом терапевтическом анализе (см. Гилл (1954) — выражает классическую точку зрения и Александер (1954а, 19546) — выражает оппозиционное мнение).

Оставаться спокойным во время сеанса для того, чтобы позволить аффекту усилиться так, чтобы он стал более показателен, — это манипуляция. Не анализиро­вать перенос для того, чтобы позволить ему достичь определенной интенсивности или позволить ему регрес­сировать, — это манипуляция. Вырабатывать новую ли­нию поведения, когда ваш пациент не замечает этого, —это манипуляция. Однако все эти манипуляции имеют косвенную аналитическую цель — дальнейшее понима­ние. Они должны быть осознаны при исследовании и реакции на них — проанализированы. Другие манипу­ляции неуловимы. Например, тон голоса или интонация могут навести на какие-либо воспоминания и, следова­тельно, привнести их или реакции на них в анализ и в связи с этим в дальнейший аналитический процесс. Важно осознавать наличие манипуляции или, по мень­шей мере, возможность использования ее, не осознавая этого. В конечном счете, манипуляция должна быть до­пущена на аналитическую арену и так же тщательно исследована, как и любое другое вмешательство ана­литика, реальное или воображаемое (Гилл, 1954).

Продуманное и осознанное принятие на себя ролей или отношений антианалитично, потому что это создает не поддающуюся анализу ситуацию. Это элемент об­мана и хитрости, которые порождают недоверие к те­рапевту. Я не обсуждаю тот факт, что это может быть необходимо в определенной психоаналитической ситуа­ции; но это делает анализ невозможным. Вклад Эссле­ра в решение этой проблемы отличается доскональным изучением проблемы и систематичностью (19506). В по­исках различных точек зрения см. Александер, Френч и др. (1946) и дополнительный список литературы.

И несколько заключительных слов к этому введению в психоаналитическую технику. Термины «управление» и «обращение» с переносом и т. д. относятся к дополнительным, неаналитическим мерам и аналитическим процедурам, используемым в рамках психоаналитической терапии. Клинические примеры, представленные в этом томе, проиллюстрируют это положение. «Искусство» психоаналитической техники, как она используется в классическом психоанализе, основывается на сочетании аналитических и неаналитических процедур. Этому тя­жело научить. Принципы психоаналитической техники более поддаются научению. В этом томе я намереваюсь остановиться, главным образом, на основных компонентах так называемой классической психоаналитической
техники.

1.4. Показания и противопоказания для психоаналитической терапии. Предварительный обзор

Вопрос определения показаний и противопоказаний к психоаналитической технике лечения зависит от двух отдельных, но родственных проблем. Первый и наибо­лее важный вопрос, который мы должны задать: «Яв­ляется ли пациент анализируемым?». Второй, завися­щий от обстоятельств: «Будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента?». Мне бы хотелось проиллюстрировать последнюю мысль клиническим примером.

Предположим, что у нас есть пациент, который стре­мится пройти курс психотерапии, и вы полагаете, что он способен работать эффективно и хорошо в аналитической ситуации. Посоветуете ли вы заняться ему пси­хоанализом, если выяснится, что его призывают в армию? Психоанализ — длительное лечение, обычно тре­бующее от трех до пяти лет. Должна быть рассмотрена
конкретная жизненная ситуация, чтобы определить, порекомендуете и вы или же нет эту форму психотерапии.

Проблема анализируемости — комплексная пробле­ма, потому, что она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и патологи­ческих. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочисленные напряженные требования, ко­торые предъявляют к пациенту психоаналитические процесс и процедура. Краткое изложение теории и тех­ники, предоставленное нами до сих пор, представляет собой лишь предварительный обзор. Более полное об­суждение мы отложим до следующих разделов.

Фрейд (1905а) достаточно рано осознал тот факт, что по единственному критерию нельзя дать точного прогноза анализируемости пациента. Следует попытать­ся оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких предварительных интервью (Кнайт, 1952). Тогда еще не было ясно, что терапевту следует давать на основании этих интервью рекомендации по вы­бору лечения. Дополнительные предварительные интер­вью и психологическое тестирование могут помочь в работе с некоторыми пациентами: однако при теперешнем состоянии наших знаний даже и при таком подходе нельзя реально прогнозировать исход лечения. Кроме того, длительные интервью и психологическое тестиро­вание могут дать отрицательные побочные эффекты.

Традиционный медицинский подход к определению формы лечения состоит в том, что в первую очередь нужно поставить диагноз. Фрейд (1916—1917, с. 428) подразумевал это, когда он разделил невроз переноса и нарцисстический невроз. Он полагал, что поскольку психотические пациенты, в сущности, нарцисстичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой кате­гории, поскольку у них есть черты и невроза, и психо­за, подвергаются такому лечению. Более того, в насто­ящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и дости­гают хороших терапевтических результатов (Розен­фельд, 1952). Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарцисстически фик­сированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре (Френк, 1956; М. Век­слер, I960). Кнапп и его сотрудники повторно «про­смотрели» (1960) 100 случаев кандидатов на психо­аналитическое лечение и обнаружили, что они были от­клонены экспертами, так как признаны шизоидами, пограничными или психотиками. Этот подход соответ­ствует мнению Фрейда о том, что нарцисстические нев­розы не излечиваются, в отличие от неврозов переноса. Я полагаю, что большинство аналитиков согласится с этой точкой зрения (Феничел, 1945а; Гловер, 1958; Вельдборн, 1960).

В соответствии с этим психоаналитическая терапия может быть показана при тревожной истерии, конвер­сионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, психоневротических депрессиях, многих неврозах харак­тера и так называемых «психосоматических» заболева­ниях. Она противопоказана при различных формах ши­зофрении маниакально-депрессивного психоза. Вопрос о возможности применения психоаналитической терапии при других характерных заболеваниях, как-то: импуль­сивный невроз, перверсии, пагубные привычки, правонарушения и пограничные случаи, — должен решаться в каждом конкретном случае (Феничел, 1945а; Гловер, 1955, 1958).

Нет сомнений, что клинический диагноз может быть очень ценен для определения, подходит ли пациент для анализа, но, к несчастью, часто необходимо много вре­мени для того, чтобы поставить определенный диагноз. Иногда представленная психопатология — это всего лишь поверхностный экран, за которым скрыта более злокачественная патология. Наличие истерических симп­томов не означает, что пациент по существу истерик; или, наоборот, причудливая симптоматика может все еще иметь структуру истерии. Симптомы не обязательно связаны со специфическими диагностическими синдро­мами, как мы обычно полагаем (Гринсон, 1959а; Ран­гелл, 1959; Ароне, 1962). Иногда приходишь к реальному диагнозу только в конце длительного анализа.

Как правило, предполагают, что наличие фобий оп­ределяет тревожную истерию, но сегодня мы знаем, что фобии могут быть у истериков, страдающих навязчиво­стями, депрессивных и шизоидных пациентов. То же са­мое верно для конверсионных симптомов, психосомати­ческих симптомов, сексуальных затруднений и т. д. Присутствие специфического симптома обнаруживает некоторые аспекты патологии пациента, но не говорят о том, является это патологическое образование цен­тральным или периферическим, является оно предо­минантным или минорным фактором в структуре лично­сти пациента.

Хотя диагноз говорит нам очень много о патологии, он может сообщить относительно немного о здоровых ресурсах пациента (Кнайт, 1952; Вальдхорн, 1960). Не­которые случаи навязчивостей дают блестящих пациен­тов, тогда как другие — неанализируемых. Категория пациентов, находящихся под вопросом, куда относятся перверсивные и пограничные случаи, имеет различные здоровые ресурсы. Тем не менее, именно их запас ценных качеств, а не патология могут быть определяющим фактором в назначении терапии. Оценка пациента в целом должна быть в центре внимания скорее, чем клинический диагноз патологии. Найт (1952) придавал этому большое значение в прошлом, и Анна Фрейд в своей новой книге (1965) делает это главным тезисом по отношению к детям. (См. также Анна Фрейд и др., 1965.)

Ценным методом в подходе к проблеме анализиру­емости является изучение готовности пациента к спе­цифическим требованиям психоаналитической терапии. Как было сказано выше, психоаналитическое лече­ние — длительная, всеобъемлющая, дорогая терапия и, кроме того, весьма болезненная. Таким образом, толь­ко пациенты с сильной мотивацией будут работать ис­кренне в аналитической ситуации. Симптомы пациента или дисгармоничные черты характера должны вызы­вать достаточно сильные страдания, чтобы он был спо­собен вынести трудности лечения. Невротические стра­дания должны мешать основным аспектам жизни паци­ента, и. осознание своего состояния должно поддержи­вать его, если его мотивации ослабевают. Тривиальные проблемы или желание родных, любимых или работода­телей не являются достаточным основанием для проведе­ния психоаналитического лечения. Научная любознатель­ность или желание профессионального продвижения не мотивируют анализируемого предпринять глубокое аналитическое переживание, хотя это и комбинируется с адекватными терапевтическими нуждами. Пациент, который требует быстрых результатов или имеет вто­ричную выгоду от своей болезни, также не имеет необ­ходимой мотивации. Мазохисты, которые нуждаются в невротических страданиях, могут войти в анализ и поз­же стать привязанными к боли, причиняемой лечением. Они представляют собой трудную проблему для оценки с точки зрения мотивации. Дети мотивированы совер­шенно иначе, чем взрослые, и также нуждаются в оцен­ках с различных точек зрения (А. Фрейд, 1965, Глава 6).

Психоанализ требует от пациента наличия способ­ности выполнять более или менее последовательно и повторно те функции Эго, которые находятся в проти­водействии друг другу. Например, для того, чтобы при­близиться к свободной ассоциации, пациент должен быть способен регрессировать в своем мышлении, позволять мыслям возникать пассивно, снять контроль над мысля­ми и чувствами и частично отказаться от проверки ре­альности. Кроме того, мы также ожидаем, что пациент понимает нас, когда мы сообщаем ему что-то; когда он проделывает некоторую аналитическую работу над собой; контролирует свои действия и чувства после сеан­са и входит в контакт с реальностью. Несмотря на свой невроз, поддающийся анализу пациент, как ожидают, имеет гибкие и эластичные функции Эго (Найт, 1952; Ловенштейн, 1963).

Мы также требуем, чтобы пациент обладал способ­ностью как к регрессии, так и быстрому отказу от нее в своих отношениях к аналитику. От пациента ждут, что он разовьет различные регрессивные реакции пере­носа, выдержит их и, кроме того, поработает над ними в сотрудничестве с аналитиком (Стоун, 1961; Гринсон, 1965а). Нарцисстически ориентированные и психоти­ческие пациенты, как правило, не подходят для психо­анализа (Фрейд, 1916—17, Кнапп и др., 1960). Спо­собность к эмпатии — один из наиболее существенных моментов для психоанализа, она зависит от способно­сти временно и частично идентифицироваться с другими людьми (Гринсон, 1960). Для эффективной коммуни­кации между пациентом и аналитиком она должна быть у обоих. Замкнутые, эмоционально ригидные люди не подводят для психоаналитической терапии.

Свободная ассоциация, в сущности, приводит к об­нажению болезненных интимных деталей частной жизни. Из этого следует, однако, что подходящий пациент должен обладать высоким уровнем честности и интегри­рованности характера. Это также требует способности умно рассказывать о неуловимых комбинациях эмоций. Люди с тяжелым мышлением и расстройствами речи также не совсем подходят для анализа (Феничел, 1945а; Кнопп и др., (1960). Импульсивные, не способные выдер­жать ожидания, фрустрации или болезненных аффек­тов, — эти люди также плохие кандидаты для психо­анализа.

Другая группа факторов, которая должна быть при­нята во внимание, — это внешняя жизненная ситуация пациента. Иногда тяжелая физическая болезнь может истощить мотивацию пациента или исчерпать его энер­гию, необходимую для психологической работы. Кроме того, бывает, что невроз является меньшим злом по сравнению с какой-то разрушительной болезнью или несчастной жизненной ситуацией. Пациенты, находя­щиеся на вершине волнующей любовной аферы, также обычно не способны работать в анализе.

Присутствие раздраженного, воинственного, назойли­вого мужа, жены или родителя может сделать анализ временно неосуществимым. Невозможно работать анали­тически на поле битв. Должна быть- некоторая воз­можность для размышления и интроспекции вне аналити­ческого сеанса. Кроме того, существуют такие практи­ческие моменты, как время и деньги, оба весьма су­щественные. Психоаналитическая клиника может смяг­чить финансовый стресс, но пока неизвестно ничего, что могло бы заменить психоаналитическое лечение. Дефицит доступных психоаналитиков является реальной пробле­мой.

Все предшествовавшие рассуждения помогут при оп­ределении, показан или противопоказан психоанализ для конкретного пациента. Годы клинической работы учат нас, что только в процессе анализа можно с уверен­ностью определить, подходит ли пациент для психоана­лиза. Очевидно, существует слишком много вариантов и неизвестных и для любого другого реального терапев­тического метода. Фрейд (19136) осознавал эту пробле­му и утверждал, что только «пробный анализ», прово­димый в течение нескольких недель, может дать точ­ное «зондирование» ситуации. Феничел (1945а) согла­сен с этой точкой зрения, но Гловер обнаружил, что две трети английских аналитиков ее не разделяют (1955, с. 261—350).

Я полагаю, что это различие во мнениях основывает­ся, скорее, на тактике, чем на существе дела (Экстейн, 1950). Оно происходит из клинических находок, из мне­ния, что определенный интервал времени, отведенный для испытательного периода, усложняет аналитическую ситуацию. Я считаю полезным определять мою точку зрения для своего пациента, следуя генеральной линии: во-первых, я говорю пациенту, что я считаю психоанализ наилучшим лечением для него, выслушиваю его реак­цию и жду его решения. Если он соглашается, тогда (во-вторых) объясняю ему роль свободной ассоциации и предлагаю ему попытаться поработать этим методом (третий шаг), подразумевая, что мы оба будем четче осознавать необходимость выбора психоанализа после того, как поработаем некоторое время вместе.

Я умышленно говорю о неопределенно долгом вре­мени, так как опыт показывает, что оно может очень

сильно разниться. Если пациент начинает анализ, мне требуются месяцы, а иногда и годы, чтобы прийти к оп­ределенному решению, и этот промежуток времени все увеличивается по мере того, как я практикую. Также много легче отказать тому, кто не подходит для психо­анализа, для работы со мной, в частности, чем быть уверенным в хорошем терапевтическом результате. Это будет обсуждаться более детально во втором разделе, во втором томе, посвященном первым аналитическим сеансам и результату.

Дополнительный список литературы

Историческое развитие психоаналитической теория

Фрейд (19146, 1925а), А. Фрейд (19506), Куби (1950), Лоевельд (1955), Меннингер (1958, глава I).

Психоаналитическая теория невроза

Арлоу (1963), Бреннер (1965, Глава VIII), Феничел (1945а), Фрейд (1894, 1896, 1898), Гловер (1939, сек­ция II). Хендрик (1934), Лемплд Крут (1963) Хагерс (1966), Хунберг (1932, главы V, VIII, IX), Вельдер (1963).

Метапсихология психоанализа

Хартманн (1939, 1964), Хартманн и Крайс (1945), Харт­манн, Крис и Лоевенштейн (1946), Цетцель (1963).

Теория психоаналитической техники

Альтман (1964), Е. Бибринг (1954), Гилл (1954), Хартманн (1951), Крис (1956а, 19566), Лоевельд (1960), Лоевенштейн (1954), Меннингер (1958), Шарп (1930, 1947).

Вариации в психоаналитической технике

Александер (1954а, 19546), Е. Бибринг (1954), Бауверт (1958), Айсслер (1958), Фромм-Райхманн (1954), Гилл (1954), Гринакре (1954). Гринсон (19586) Лоевенштейн (1958а, 19586), Найт (1958а), Рангелл (1954), А. Райх (1958), Розенфельд (1958).

Свободная ассоциация

Канцер (1961), Крис (1952), Лоевенштейн (1956).

Реакции переноса

Гловер (1955, главы VII, VIII), Гринакр (1954, 1959, 19666), Хоффер (1956), Орр (1954), Шарп (1930), Спитц (19566), Вельдер (1956), Винникот (1956а), Цет­цель (1956).

Сопротивления

Феничел (1941, главы I, II), Гловер (1955, главы IV, V, VI), Кобут (1957), Крис (1950), Меннингер (1958, глава V), В. Райх (1928, 1929), Шарп (1930).

Интерпретация

Феничел (1941, главы IV, V), Крис (1951), Лоевен­штейн (1951).

Тщательная проработка

Лоевельд (1960), Ноувей (1962), Стеварт (1963).

Рабочий альянс

Фрэнк (1956), Спитц (1956а), Стоун (1961), Тараков (1963, глава 2), Цетцель (1956).

Использование неаналитических процедур

Е. Бибринг (1954), Гилл (1954), Гительсон (1951), Найт (1952, 19536), Стоун (1951).

Показания и противопоказания для психоаналитической терапии

Гуттман (1960, см. Куруш), Найберг (1932, глава 3), Вельдер (1960).

ЧАСТЬ 2

СОПРОТИВЛЕНИЕ

Я выбрал сопротивление в качестве первой техничес­кой части этой книги потому, что еще Фрейд обнаружил важность анализирования сопротивления, которое про­водят в начале психоанализа (Броер и Фрейд, 1893—95, с. 268—270; Фрейд, 1914, с. 147; Джонес, 1953, с. 284). Интерпретация сопротивления по-прежнему остается одним из двух краеугольных камней психоаналитической техники.

Психоанализ можно отличить» от всех остальных форм психотерапии по тому, как рассматривает он во­прос о сопротивлении. Некоторые методы лечения имеют целью усиление сопротивлений, они называются «укры­вающей» или «поддерживающей» терапией (Найт, 1952). Другие разновидности терапии могут пытаться преодо­левать сопротивление или различными способами об­ходить его, например, путем внушения или увещевания, или эксплуатируют отношения переноса, или использу­ют наркотики. Лишь в психоаналитической терапии мы пытаемся преодолеть сопротивления, анализируя их, раскрывая и интерпретируя их причины, цели, формы и историю.

2.1. Рабочие определения

Сопротивление означает своеобразную оппозицию. Оно включает все те силы пациента, которые противо­действуют процедурам и процессам психоанализа, то есть мешают свободному ассоциированию пациента, его попыткам вспомнить и достичь, и принять инсайт, ко­торые действуют против приемлемого Эго пациента и его желания изменений; все эти силы считаются сопро­тивлениями (Фрейд, 1950, с. 517). Сопротивление может быть сознательным, предсознательным или бессозна­тельным, может выражаться в виде эмоций, отношений, идей, побуждений, мыслей, фантазий или действий. Со­противление — это сущность контроля пациента, дей­ствующего против прогресса анализа, против аналитика и аналитических процедур и процессов. Фрейд уже в 1912 году понял важность сопротивления, написав: «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие личности при ле­чении должны расплачиваться сопротивлением и пред­ставляют собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые проти­водействуют этому» (Фрейд, 1912, с. 103).

В пределах невроза пациента сопротивление играет защитную функцию. Сопротивление противодействует эффективности аналитических процедур и защищает статус кво пациента. Сопротивление защищает невроз и находится в оппозиции приемлемому Эго пациента, аналитической ситуации. Поскольку все аспекты ментальной жизни могут иметь защитную функцию, все они могут служить целям сопротивления.

2.2. Клинические проявления сопротивления

До того, как мы сможем анализировать сопротивле­ние, мы должны узнать его. Я, следовательно, предла­гаю в этом разделе кратко описать некоторые из наи­более типичных проявлений сопротивления, которые появляются во время курса анализа. Примеры, которые я приведу, просты и очевидны, поскольку для дидакти­ческих целей они должны быть предельно ясны и ин­формативны. Следует помнить, что сопротивления встре­чаются в самых различных неопределенных и сложных формах, в комбинациях или в смешанных формах, еди­ничные, изолированные примеры не являются прави­лом. Следует еще раз подчеркнуть, что все виды пове­дения служат формами сопротивления. Тот факт, что материал пациента может ясно раскрывать бессозна­тельное содержание, инстинктивные побуждения или репрессированные воспоминания, не устраняет возмож­ности того, что важное сопротивление может работать в то же самое время. Например, пациент может живо описывать какую-нибудь агрессивную деятельность на сеансе для того, чтобы избежать рассказа о пережива­нии, которое может показать, что он столкнулся с сек­суальным искушением. Нет деятельности, которая не могла бы быть неправильно использована в целях со­противления. Более того, поведение всегда имеет как аспекты побуждения, так и аспекты защиты (Феничел, 1941, с. 57). Тем не менее, клинические примеры, кото­рые будут приведены, ограничиваются простыми, типич­ными и наиболее очевидными проявлениями сопротив­ления.

2.21. Пациент молчит

Это наиболее откровенная и частая форма сопротив­ления, встречающаяся в психоаналитической практике. В общем, это означает, что пациент сознательно или бессознательно не расположен сообщить свои мысли или чувства аналитику. Пациент может осознавать свою нерасположенность или может чувствовать только, что у него в голове нет ничего, что он мог бы рассказать.

В любом случае наша задача — проанализировать причины молчания. Мы хотим раскрыть мотивы проти­водействия аналитической процедуре в виде свободной ассоциации, и нам следует сказать что-нибудь вроде: «Что может заставлять Вас бежать от анализа в дан­ный момент?». Или, если ситуация «ничего не приходит в голову» — «Что может делать ничто в Вашей голове?» Или: «Вы, кажется, превратили нечто в ничто, что бы это могло быть?» Наши утверждения основываются на предположении, что только в глубочайшем сне пустота приходит на ум, тогда как «ничто» вызвано сопротив­лением (Фрейд, 19136, с. 137—138; Ференци, 1916—17).

Иногда, несмотря на молчание, пациент может не­вольно раскрыть мотив или даже содержание молчания своей позой, движениями или выражением лица. От­ворачивание головы, избегание взгляда, закрывание глаз руками, скорченная поза тела на кушетке, краска, заливающая лицо, могут говорить о замешательстве. Если пациентка при этом с отсутствующим видом сни­мает свое обручальное кольцо с пальца и затем несколь­ко раз продевает сквозь него свой мизинец, следует по­думать, что, несмотря на свое молчание, пациентка смущена мыслями о сексуальности или супружеской неверности. Ее молчание показывает, что она еще не осознала те импульсы и борьбу, происходящую между побуждением раскрыть и противодействующим импуль­сом спрятать свои чувства.

Молчание, однако, может иметь также и другие зна­чения. Например, молчание может быть повторением прошлого события, в котором молчание играло важную роль (Гринсон, 1961; Кан, 19636). Молчание пациента может отражать его реакцию на основную сцену. В та­кой ситуации молчание — не только сопротивление, но также и содержание части переживания. Существует много комплексных проблем, связанных с молчанием, которые будут обсуждаться в секциях 2.217, 3.9411 и во втором томе. В основном и для большинства прак­тических целей молчание является сопротивлением ана­лизу и должно рассматриваться как таковое.

2.22. Пациент «не чувствует себя способным рассказывать»

Это вариант предыдущей ситуации. В этом случае пациент не молчит совершенно, но осознает, что «не

чувствует себя способным рассказывать», или ему «не­чего сказать». Очень часто это утверждение следует за молчанием. Наша задача та же самая: выяснить, почему и что пациент не способен рассказать. Это утверждение имеет причину или причины, и наша работа состоит в том, чтобы направить пациента на работу над ними.

Это, в сущности, та же задача, что и опознание бессоз­нательного «чего-то», которое привносит осознанное «ничто» в сознание молчащего пациента.

2.23. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления

Наиболее типичное проявление сопротивления с точки зрения эмоций пациента наблюдается, когда пациент сообщает что-то вербально, причем аффекты отсутству­ют. Его замечания сухи, скучны, монотонны и невырази­тельны. Создается впечатление, что пациент бесстрастен, его не трогает то, о чем он рассказывает. Особенно важно, когда отсутствие аффекта наблюдается при рас­смотрении тех событий, которые должны быть чрезвы­чайно нагружены эмоциями. В целом несоответствие аффекта указывает на сопротивления. На это же ука­зывает наличие эксцентричных высказываний пациента, когда идеация и эмоция не находятся в соответствии.

Недавно пациент начал сеанс утверждением, что предыдущей ночью он пережил «большое сексуальное возбуждение — в самом деле, величайшее сексуальное удовлетворение» в своей жизни, со своей новобрачной. Он начал описывать переживание, но на меня произвела впечатление и озадачила его медленная, колеблющая­ся речь, его частые вздохи. Несмотря на очевидную важность вербального содержания, я чувствовал, что слова и чувства не соответствуют друг другу; работало какое-то сопротивление. Я внезапно прервал пациента и спросил: «Это было сильное возбуждение, но вы все же печальны». Сначала он отрицал это, но его ассо­циация подсказала мне, что это прекрасное сексуаль­ное переживание означало конец чего-то, это было сво­его рода прощание. Постепенно стало ясно, что он отодвигал от себя осознание того, что его сексуальная жизнь с женой означает «прости» его диким инфан­тильным сексуальным фантазиям, которые жили неиз­мененными и неудовлетворенными в его бессознатель­ном (см. Шаффер, 1964).

2.24. Поза пациента

Очень часто пациенты открывают наличие сопротив­ления той позой, которую они принимают на кушетке. Ригидность, одеревенелость, скрученность позы могут указывать на защиту. Кроме того, любые неизменен­ные позиции, которые принимаются пациентом и не ме­няются порой в течение сеанса, всегда являются при­знаком сопротивления. Если пациент относительно сво­боден от сопротивления, его поза как-то изменяется во время сеанса. Чрезмерная подвижность также показы­вает, что нечто разряжается в движении, а не в сло­вах. Противоречие между позой и вербальным содер­жанием — также признак сопротивления. Пациент, ко­торый рассказывает вежливо о каком-то событии, а сам корчится и извивается, рассказывает лишь часть исто­рии. Его движения пересказывают другую ее часть. Сжатые кулаки, руки, тесно перекрещенные на груди, скрещенные лодыжки говорят об утаивании. Кроме то­го, пациент, приподнимающийся во время сеанса или спускающий одну ногу с кушетки, обнаруживает тем самым желание убежать от аналитической ситуации. Зевание во время сеанса говорит о сопротивлении. То, как пациент входит в офис, избегает глаз аналитика или заводит небольшой разговор, который не продол­жается на кушетке, или то, как он уходит, не взглянув на аналитика, — все это показатели сопротивления (Ф. Доечь, 1952).

Дата добавления: 2015-06-04