Билиарные дисфункции

Наблюдается устойчивая тенденция к росту распространенности билиарной патологии. В ближайшие 10-15 лет заболеваемость болезнями пищеварительной системы увеличится не менее чем на 30-50% за счет роста патологии, развитие которой обусловлено стрессогенными, дискинетическими, дисметаболическими факторами. Моторные нарушения билиарного тракта являются наиболее частой причиной болевого абдоминального синдрома у детей любого возраста и занимают первое место среди причин обращений к детскому гастроэнтерологу. По данным НЦЗД РАМН, билиарные дисфункции выявляются у 80,8% детей, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии, в т.ч. 72,4% больных гастроэнтерологического профиля и 83,3% детей с хронической патологией печени. Установлено, что по частоте встречаемости дисфункции билиарной системы занимают второе ранговое место после хронического гастродуоденита.

Секреция желчи является ключевым фактором в поддержании баланса холестерина и экскреции токсинов, расщепления и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Желчь состоит из воды, желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, тяжелых металлов, связанных токсических метаболитов.

Процесс желчеобразования включает несколько этапов:

1. печеночно-клеточный – захват гепатоцитами (апикальная поверхность печеночной клетки снабжена микроворсинками) из портальной крови синусоидов компонентов желчи, синтеза, конъюгации и внутриклеточного транспорта желчи (уникальная последовательность мембранных транспортных белков: цитозольные протеиназы, а также эндоплазматический ретикулум, аппарат Гольджи, трансцитозольный везикулярный транспорт желчных кислот, билирубина и липидсодержащих субстанций) к билиарному (каналикулярному) полюсу клетки (время прохождения около 10 минут). Работая непрерывно, за сутки печень производит от 500 до 700 мл желчи. На этом этапе нарушения происходят в результате некроза гепатоцитов или блокады мембранных и внутриклеточных белков-переносчиков.

2. каналикулярный – транспорт солей желчных кислот, органических анионов из гепатоцитов в желчные капилляры (каналикулы: диаметр 0,75 μм, просвет образован внешней поверхностью апикальной части цитоплазматической мембраны смежных гепатоцитов и плотными контактными комплексами, расположенными в местах соприкосновения гепатоцитов). Каналикулярная мембрана, помимо щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы и других ферментов содержит большое количество АТФ-зависимых транспортных белков, способных перемещать компоненты желчи из цитоплазмы в просвет канальцев против градиента концентраций. Вода диффундирует в канальцы по осмотическому градиенту из синусоидов через плотные межклеточные соединения, в среднем 150 мл/сутки. Ток желчи в канальцах находится в прямой пропорциональной зависимости от содержания в ней желчных кислот. Расстройства в формировании желчи связаны с нарушением целостности билиарного полюса гепатоцита, изменением состава желчных кислот, блокадой белков-переносчиков. Нарушение целостности плотных контактов сопровождается регургитацией каналикулярной желчи в синусоиды.

3. дуктулярный – каждая клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев, которые сливаются во внутридольковые протоки, далее в междольковую соединительную ткань (ампулы Геринга – выстланы более высокими эпителиальными клетками и имеют более тесную связь с кровеносными и лимфатическими сосудами). Далее образуются желчные протоки портальных триад, а затем в результате слияния – регионарные, сегментарные протоки, правый и левый долевые протоки. В результате секреции воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков (холангиоцитов) при стимулирующем действии секретина – секреция воды, электролитов и бикарбонатов (в меньшей степени - АКТГ, кортикостероиды, тироксин, адреналин - действуют через вегетативную нервную систему) происходит окончательное формирование печеночной желчи. На данном этапе нарушения связаны с повреждением эпителия желчных протоков в результате токсического воздействия желчных кислот, снижения продукции секретина при дуоденитах, иммунных расстройствах.

4. пузырный – в желчном пузыре (в норме объем 50 мл, длина около 9 см) происходит накопление печеночной желчи и повышение ее концентрации. Пузырная желчь – это перенасыщенный раствор холестерина, билирубина и солей, который не выпадает в осадок только благодаря наличию в желчи стабилизаторов, в первую очередь, желчных кислот. Через плотные межклеточные соединения происходит диффузия воды и формирование двух фракций желчи: зависимой и независимой от желчных кислот. У здорового человека соотношение концентрации холестерина и желчных кислот (холестерино-холатный коэффициент) составляет от 1:20 до 1:30. Осмотическая диффузия воды и электролитов в желчь определяется прежде всего концентрацией желчных кислот. Повысив экскрецию пула желчных кислот в желчь, печень способна увеличить образование желчи более чем в 8 раз. Некоторые желчные кислоты, особенно урсодеоксихолевая, отличаются особенно высоким холеретическим потенциалом.

В желчный пузырь желчь поступает непрерывно (вместимость 30-70 мл), а в общий желчный проток и 12-перстную кишку – периодически (количество и качество пищи, эмоциональное состояние), синхронно с поздней частью II фазы кишечного мигрирующего моторного комплекса (ММК) и повышением уровня мотилина в плазме крои.

Желчный пузырь регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных путях. Слизистая оболочка (СО) желчного пузыря выделяет в его полость экссудат, богатый белком и слизью, на которых происходит отложение кристаллов холестерина, билирубината кальция, а также активно всасывает воду из желчи, при этом в желчь поступают ионы водорода (рН желчи становится слабокислой), что предотвращает образование нерастворимых соединений кальция. Нарушения этого этапа связаны с изменениями сократительной и концентрационной функций желчного пузыря, дефицитом составных компонентов желчи (желчных кислот и органических анионов желчи), дисфункцией сфинктера Одди.

5. интестинальный – в общем желчном протоке различают супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический и интрамуральный отделы. Проток открывается на задней стенке нисходящего отдела 12-перстной кишки, на 2-10 см ниже привратника. По данным УЗИ ширина протока при наличии желчного пузыря - 2-6 мм, без желчного пузыря – 4-10 мм. Постоянство пула желчных кислот поддерживается при помощи «энтерогепатической циркуляции» - желчь поступает в тонкую кишку, где происходит бактериальная деконъюгация желчных кислот. На уровне терминального отдела подвздошной кишки 90% желчных кислот реабсорбируется и через систему воротной вены возвращаются в печень. Этот процесс происходит 8-10 раз в течение суток. Остальная часть желчных кислот экскретируется с калом. Нарушения этого этапа связаны с блокадой оттока желчи в тонкую кишку из-за механического препятствия, избыточного выделения желчных кислот с калом вследствие нарушения их всасывания в кишечнике, а также нарушения бактериальной деконъюгации желчных кислот в проксимальных отделах кишки.

Второй путь желчеобразования обеспечивает примерно постоянную скорость секреции желчи около 250 мл в сутки у взрослых. Он определяется осмотическим эффектом транспортируемых в желчь глутатиона, конъюгатов глутатиона и бикарбоната и может управляться гормонами и некоторыми препратами.

Запирательный механизм шейки желчного пузыря и пузырного протока открывает доступ печеночной желчи в желчный пузырь, пузырной желчи – в общий желчный проток или прекращает его. Смена направления тока желчи в пузырном протоке совершается каждые 1-2 мин., выходной отдел общего желчного протока практически закрыт большую часть суток. Продолжительность латентного периода от приема пищи до двигательной реакции желчного пузыря зависит от состава и объема пищи (в среднем 7-10 минут).

Из всех компонентов желчи в процессе пищеварения принимают участие только желчные кислоты, которые смешиваются со съеденным жиром и размывают его до состояния эмульсии. Полученная жировая эмульсия обрабатывается ферментами, расщепляющими молекулы жира до структурных элементов, способных всасываться в кишечнике.

Желчные кислоты классифицируются на первичные (холевая и хенодеоксихолевая) и вторичные. Четыре желчные кислоты составляют 95% всего пула желчных кислот. Первичные – перед экскрецией в желчь конъюгируются с аминокислотами (глицином или таурином), далее в тощей кишке под действием бактериальных ферментов трансформируются в более гидрофобные вторичные желчные кислоты (деоксихолевая и литохолевая). Они растворяются в фосфолипидах и становятся токсичными для клеточных мембран. При заболеваниях печени и кишечника происходит увеличение доли гидрофобных желчных кислот, чем объясняют их цито- и гепатотоксичность.

Желчные кислоты образуются в печени из холестерина. Часть холестерина и желчные кислоты не преобразуются и выделяются в желчь в чистом виде. Этот холестерин может стать главным источником желчных камней. При температуре 37°С холестерин в воде не растворяется и начинает образовывать кристаллы. Лецитин, содержащийся в желчи, удерживает холестерин от кристаллизации, образуя структуры (мицеллы и везикулы), позволяющие транспортировать холестерин из печени до кишечника – путь избавления от холестерина с каловыми массами.

При недостаточном количестве желчных кислот, фосфолипидов (лецитина) и холестерина, образующих в водной среде мицеллы, появляется нерастворимый холестерин, и желчь становится пересыщенной, или литогенной. При застойных явлениях в желчном пузыре и желчных протоках, возникающих вследствие дисфункции билиарного тракта, происходят значительные изменения биохимического состава желчи, развивается воспалительный процесс в желчном пузыре и формируется желчнокаменная болезнь.

Помимо желчных кислот, фосфолипидов и холестерина, в желчи содержатся фитостеролы, поступающие с пищей, и другие органические растворы (глутатион и его конъюгаты, ксенобиотики и эндобиотики типа билирубина), жирорастворимые вещества (стероидные гормоны, метаболиты витамина Д, фолиевая кислота, пиридоксин, транскобаламин), белки (альбумин, IgM, IgG, sIgA, гепатоцеллюлярные энзимы щелочная фосфатаза и γ-глутамилтранфераза, ферменты, связывающие медь и кальций), метаболиты лекарственных веществ и тяжелые металлы (медь, железо, марганец, цинк).

Отток желчи и панкреатического секрета в 12-перстную кишку осуществляется благодаря содружественным функциям желчного пузыря, сфинктера пузырного протока и сфинктера Одди, координируются гастроинтестинальными гормонами (ведущая роль – холецистокинин, гастрин, секретин, мотилин, глюкагон).

При поступлении пищи в пилорический отдел желудка, 12-перстную и тощую кишку к регуляции функции желчного пузыря подключается холецистокинин-панкреазимин (выделяется СО 12-перстной и тощей кишки), вызывающий сильное тоническое сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктерного аппарата желчевыводящих путей. Гладкие мышцы ЖКТ сокращаются в результате стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов. Длительность периода сокращения желчного пузыря зависит от количества жира в пище. В ночные часы желчь накапливается в пузыре, и он становится «депо желчи» для пищеварения.

Перемещение желчи в желчный пузырь и в желчных путях происходит под действием секреторного давления печени и зависит от:

· тонуса желчных протоков

· тонуса и моторики желчного пузыря

· состояние запирательного механизма его шейки и пузырного протока

· концентрационной способности желчного пузыря

· функции сфинктера Одди.

Внепеченочная билиарная система включает:

1. общий печеночный проток (от слияния левого и правого печеночных протоков), в месте перехода в общий желчный проток – сфинктер Мирицци

2. желчный пузырь и его проток со сфинктером Люткенса

3. общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков

4. печеночно-поджелудочную ампулу (ампула большого дуоденального сосочка) со сфинктером Одди, который состоит из сфинктера холедоха, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (сфинктер Вестфаля).

Работа всей билиарной системы строго координирована, что обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией. Основным принципом регулирующей системы является саморегуляция разноуровневая (в т.ч. местно вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами). Нервные сплетения имеются во всех слоях желчевыводящей системы. Чувствительные нервные волокна желчного пузыря и желчевыводящих путей (ЖВП) чутко реагируют на механические раздражения, связанные с переполнением желчью, растяжением или давлением желчного камня. Раздражение иннервационного аппарата приводит к значительной иррадиации болей (участие блуждающего и правого диафрагмального нервов). Моторная активность желчных путей регулируется с участием центральных (цефалических) рефлексов, локальных (гастродуоденальных) рефлексов, вызываемых механическим растяжением и воздействием компонентов пищи, и гуморальных влияний. Под действием этих регуляторных звеньев желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется.

В соответствии с Римскими критериями II (Международный консенсус, 1999) принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (ДРБТ), включающие все заболевания, связанные с нарушениями моторики билиарного тракта независимо от их этиологии (МКБ-10 – К 82.8 – дискинезия желчного пузыря и пузырного протока; К 83.4 – спазм сфинктера Одди).

Возможными причинами и механизмами развития функциональных расстройств являются:

· психосоциальные факторы

· нарушение центральной, периферической и гуморальной регуляции основных функций ЖКТ

· нарушение моторики

· висцеральная гиперчувствительность органов пищеварения.

В зависимости от ведущих клинических проявлений ДРБТ подразделяются на 2 типа: дисфункция желчного пузыря (ДЖП) и дисфункция сфинктера Одди (ДСО).

ДЖП – это функциональное расстройство сократимости желчного пузыря, которое проявляется болью билиарного типа.

Диагностические критерии ДЖП:

· Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, продолжающиеся 20 (30) минут и более, чередуясь с безболевыми интервалами, по крайней мере, 1 раз и более в течение 3 (12) мес. (боль определяется как умеренная, когда она устойчиво нарушает ежедневную деятельность пациента, и как тяжелая, когда требует незамедлительной медицинской консультации или медикаментозного купирования).

· Боль может сочетаться с одним или более из следующих признаков:

- тошнота, рвота

- иррадиация боли в спину или правую лопатку

- возникновение боли после приема пищи

- возникновение боли в ночное время.

· Нарушение функции желчного пузыря (задержка опорожнения)

· Отсутствуют данные о структурных (органических) изменениях, которые могли бы объяснить эти признаки.

Нарушения функции опорожнения желчного пузыря (а также ДСО) могут быть первичными (встречаются редко (10-15%): патология гладкомышечных клеток желчного пузыря, снижение чувствительности к нейрогуморальным стимулам, дискоординация желчного пузыря и пузырного протока, увеличенное сопротивление пузырного протока) и вторичными (гормональные заболевания и состояния, беременность, терапия соматостатином, послеоперационные состояния – резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия; системные заболевания – сахарный диабет, цирроз печени, миотония, дистрофия; наличие воспаления и камней в желчном пузыре).

Абдоминальная боль может иметь различные вариации и характеристики возникновения, продолжительности, периодичности болевых эпизодов, локализации, спектр интенсивности. Необходимо учитывать индивидуальное восприятие боли и разный порог болевой чувствительности (наибольшую роль в снижении болевого порога и усиления болей играют серотонин и серотониновые рецепторы разных типов, а также холецистокинин и лиганды опиатных рецепторов).

Больных с ДРБТ отличают многосимптомность, изменчивый характер системных жалоб и установленная связь ухудшения самочувствия с психосоциальными факторами.

Широкий спектр сопутствующих жалоб можно разделить на 3 группы:

1. симптомы сочетанной патологии ЖКТ (чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту, изменение частоты стула и т.д.)

2. неврологические и вегетативные нарушения (головная боль, чувство кома в горле, кардиалгия, потливость, похолодание конечностей, сонливость, быстрая утомляемость, синдром вегетативной дистонии)

3. изменение поведения, снижение работоспособности и способности к обучению, а в последующем - изменение личности, депрессии, тревожный синдром, фобии, истерия, ипохондрия, импульсивное и антисоциальное поведение и т.д.

Выделяют 2 основные ДЖП: гипермоторную и гипомоторную.

Гипермоторная дискинезия ЖВП – отсутствуют признаки воспаления желчных путей, повышена двигательная и снижена концентрационная функция желчного пузыря (концентрационная функция желчного пузыря вычисляется по соотношению концентрации билирубина в пузырной порции желчи к концентрации билирубина в печеночной порции дуоденальной желчи). Чаще наблюдаются у детей с преобладанием парасимпатического тонуса. Периодически в правом подреберье появляются коликообразные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже – в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер, возникают обычно после погрешностей в диете, приема холодных напитков, при физической нагрузке, стрессовых ситуаций, иногда ночью. Больных часто беспокоит тошнота, реже рвота, склонность к запорам, реже – понос и неустойчивый характер стула. Из общих симптомов: расдражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и др. симптомы невротического характера. Больные, как правило, худощавы, возбудимы, нередко отмечается кратковременное покраснение кожных покровов, выраженный дермографизм. У ряда больных – слабая иктеричность склер, хотя чаще видимые слизистые нормальной окраски. Во время болевого приступа – болезненность при пальпации в месте проекции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (холедохо-панкреатическая зона Шоффара – вправо и несколько вверх от пупка).

Гипомоторная дискинезия ЖВП сопровождается отсутствием признаков воспаления желчных путей, снижением двигательной активности и повышением концентрационной функции желчного пузыря. Чаще наблюдаются у детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Больные отмечают наличие длительных, нередко постоянных болей в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающееся при наклоне туловища. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. При пальпации – умеренная болезненность в проекции желчного пузыря. Больные, как правило, имеют избыточную массу тела, флегматичны. Цвет кожных покровов и видимых слизистых не изменен.

У больных с ДЖП функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче, результаты ультразвукового исследования и эзофагогастродуоденоскопии не имеют существенных отклонений от нормы.

ДЖП диагностируется на основании функциональных тестов во время УЗИ (до и после приема холецистокинетических пробных завтраков – 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенного введения холецистокинина в дозе 20 мг/кг) или рентгенографии (холецистография с определением времени накопления радионуклидов в желчном пузыре и времени его опорожнения после введения холецистокинина).

Диагностическим критерием является характер сокращения поперечника (в норме к 30-40-й минуте объем желчного пузыря уменьшился на ½-⅓ от первоначального) или расчетного объема желчного пузыря (в норме на 35-65%) после приема стимулятора.

Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен «сладжа» (осадка), который может быть представлен в 2 вариантах:

а). диффузно;

б). пристеночно (вариант в зависимости от клинической ситуации может быть охарактеризован как «воспалительный». Если воспаление отсутствует, тогда элементы осадка, формирующие его, являются достаточно крупными. Билиарный сладж представляет собой измененную желчь, имеющую вид взвеси гиперэхогенных частиц или сгустков или слоев замазкообразной консистенции. Сладж не дает акустической тени или медленно перемещается при изменении положения тела исследуемого.

Хроническая билиарная недостаточность – уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя.

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО)( спазм или недостаточность ). Это комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 мес., основным клиническим проявлением которого являются повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип) или в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип) или опоясывающие (сочетанный тип), продолжительностью 20 минут и более, чередуясь с безболевыми интервалами (боль определяется как умеренная, когда она устойчиво нарушает ежедневную деятельность пациента, и как тяжелая, когда требует незамедлительной медицинской консультации или медикаментозного купирования). Боль может сопровождаться следующими признаками:

- тошнота и/или рвота

- возникновение боли после приема пищи

- возникновение боли в ночное время.

Сфинктер Одди представляет собой фиброзно-мышечное образование, окружающее конечные отделы общего желчного и главного панкреатического протоков, а также общий канал в толще стенки 12-перстной кишки; гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно). Он выполняет три основные функции:

· регулирует ток желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку

· предотвращает рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки

· обеспечивает накопление печеночной желчи в желчном пузыре.

Больных с ДСО можно разделить на 2 группы:

1. со стенозом сфинктера – возникает вследствие воспаления и фиброза, а также возможной гиперплазии слизистой оболочки, что чаще всего является результатом прохождения мелких камней по общему желчному протоку или (предположительно) рецидива панкреатита.

2. функциональной (нарушение двигательной активности) природы дискинезии сфинктера – причины неизвестны.

Наиболее часто ДСО является следствием холецистэктомии (с исключением желчного пузыря возникает невосполнимая потеря желчных кислот с развитием хронической билиарной недостаточности) и проявляется нарушением тонуса сфинктера холедоха или панкреатического протока либо общего сфинктера в виде частичного нарушения проходимости на уровне сфинктера. После удаления желчного пузыря даже умеренные сокращения сфинктера Одди могут существенно повысить давление во всем желчевыводящем тракте и, как следствие, вызвать боль.

Дата добавления: 2015-06-25