Направления дальнейших исследований 2 страница

мирование и произвольная регуляция деятельности, чем в группе больных ДАТ/СД (табл. 3). В последней узнавание реальных изображений и фигур Поппель­рейтера было хуже, чем у больных СД. Это проявля­лось в том, что у больных ДАТ/СД отмечалось больше парагнозий, а также имели место элементы фрагмен­тарности восприятия. Возможно, эти различия связа­ны с тем, что у больных ДАТ/СД более выражено нарушение контроля и произвольной регуляции дея­тельности.

При сравнении количественных показателей ре­зультатов нейропсихологического исследования в груп­пах больных ДАТ и ДАТ/СД получены достоверные различия по следующим параметрам; контролю за про­теканием деятельности, активационному обеспечению и динамическим параметрам деятельности, объему непосредственного запоминания (табл. 3). Контроль за протеканием деятельности был хуже в группе боль­ных ДАТ, при этом активационное обеспечение дея­тельности и ее динамические параметры оказались достоверно более дефектными у больных ДАТ/СД. Объем непосредственного запоминания был больше у больных ДАТ/СД. Таким образом, патологические сим­птомы со стороны передних структур мозга (III блок мозга) были больше представлены у больных ДАТ, в то время как при ДАТ/ СД наблюдалось преобладание

дефицитарности со стороны глубинных структур моз­га (I блок мозга).

Анализ результатов нейропсихологического иссле­дования свидетельствует о том, что синдром наруше­ний высших психических функций у больных с мягкой СДАТ определяется патологической симптоматикой со стороны III блока мозга по А.Р,Лурия (переднелобные структуры) при значительно меньшей представленно-сти дефектов со стороны глубинных структур мозга.

Группа больных с мягкой БА на этом этапе формирования деменции выглядит менее однород­ной. У части больных синдром нарушений высших психических функций определяется преимущест­венно патологией со стороны теменно-височных и глубинных структур, тогда как у остальных — преимущественной дисфункцией глубинных и пе­редних (лобных) структур мозга.

В синдроме нарушений высших психических фун­кций у больных с мягкой СД на первый план высту­пают симптомы со стороны глубинных образований мозга (I блок мозга по А.Р.Лурия).

Синдром нарушений высших психических функ­ций у больных с мягкой ДАТ/СД включает в себя па­тологические симптомы со стороны как подкорковых и глубинных, так и передних (лобных) структур мозга. Кроме того, отчетливо представлены дефекты со сто­роны заднелобных и теменных структур мозга.

Таким образом, применение нейропсихологичес­кого метода позволяет констатировать, что крупные морфофункциональные единицы, каковыми явля­ются 3 блока мозга, по-разному включаются в сис­тему взаимодействия при формировании структуры синдромов нарушений высших психических функ­ций при мягкой деменции различного генеза, опре­деляя тем самым их специфичность. Это способствует совершенствованию диагностики данной группы заболеваний.

Таблица 3

Результаты количественной оценки в баллах

(М ± т) психических функций при нейропсихо-

логическом исследовании в группах больных

ДАТ, СД, ДАТ/СД.

Показатели	ДАТ	СД	ДАТ/СД
/. Регупяторные составлял 1. Контроль	ущие психик 1,3±0,0"*	еской деяг 0,8±0,Г	пепьности 1,1 ±0,1
2. Программирование деятельности	1,3±0,0*	0,8±0,1*	1,2*0,1
3. Произвольная регуляция деятельности	1,3iO,0"	0,8±0,1"	1,2±0,1
4. Акгивационное обеспечение деятельности	1,2±0,0'"	1,4±0,1	1,5+0,1
5. Динамические параметры деятельности	1,2±0,0"*	1,5±0,1	1,5±0,1
//. Операциональные с деягт 1. Праксис позы пальцев PVK	оставляю!, дальности 0,5±0,1	цш психи 0,4±0,1	ческой 0,4±0,1
2. Зрительный тозис: а) предметные изображения	0,3±0,0*	0,1 ±0,0'	0,4±0,1
6} фигуры Пшпелыэейтера	0,7±0,06	0,5+0,1	0,9+0,1
3. Динамический праксис	1,5±0,1	1,3±0,1 '	1,3±0,1
4. Письмо	1.2±0,1	1,1±0,1	1,3±0,1
5. Речь Номинативная функция речи	1,0±0,0	0,9±0,0	1,210,1
Кинестетическая организация оечи	0,6±0,1	о,?±о,г	0,6±0,1
Кинетическая организация речи	0,3±0,1	0,0±0,0	0,1±0,1
6. Рисунок	1,5±0,Г	1,г±о,1	1,5±0,2
7. Запоминание 5 слов	0,8±0,Г "	0,3±0,1	0,4±0,1

Примечание. * — различия достоверны между больны­ми ДАТ и СД (р<0,01); ** — различия достоверны меж­ду больными ДАТ и ДАТ/СД (р<0,01); знак± —различия достоверны между больными СД и ДАТ/СД (р<0,01).

И.Ф.РОЩИШ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНИЛЬНОЙ ДЕМЕНЦИИ¹

В настоящее время в медицине и медицинской психологии особое место занимают вопросы, связан­ные с изучением особенностей нормального и пато­логического старения человека. В связи с этим в клинической психологии возникает необходимость проведения исследований, направленных на оценку особенностей состояния психических функций у лю­дей пожилого и старческого возраста, в том числе и при характерных для этого возраста заболеваниях.

Исследования последних лет показали, что нейро-психологический метод, сформировавшийся на основе синдромного анализа локальной мозговой патологии, позволяет также выявить функциональную недостаточ­ность определенных зон мозга при заболеваниях, харак­теризующихся диффузной церебральной патологией, в том числе и при атрофических процессах головного мозга (Ю.Ф.Поляков и др., 1985; Н.К.Корсакова, Л.И.Московичюте, 1988). Среди этих заболеваний осо­бое место по медико-социальной значимости занима­ют деменции альцгеймеровского типа, а именно — сенильная деменция.

Данная работа основана на комплексном нейро-психологическом исследовании, ориентированном на описание структуры и оценку сохранных и нарушен­ных звеньев синдрома нарушения высших психичес­ких функций при разных формах сенильной деменции, а также выделение синдромообразуюших радикалов или факторов.

Задачей исследования было определить соотноше­ние факторов различного уровня в формировании син­дромов нарушения высших психических функций при сенильной деменции.

В основу анализа положено представление об опера­циональных и регуляторных факторах как двух основных составляющих в системной организации психической деятельности, К операциональным факторам относятся компоненты в структуре психических функций, спе­цифические для каждой из них и обеспечиваемые ра­ботой структур II блока мозга по А.РЛурия (1969). Регуляторные факторы представляют собой систему детерминант в целостной регуляции и реализации пси­хической деятельности. К ним относятся произволь­ная регуляция деятельности, программирование деятельности и контроль за ее протеканием, обеспе­чиваемые III блоком мозга, и активационное обеспе­чение деятельности и динамические параметры деятельности, связанные с работой I блока мозга (А.Р.Лурия, 1973)

Обследование проводилось с помощью стандарт­ных нейропсихологических методик, адаптированных нами применительно к данному контингенту больных. При этом применялась 4-х балльная количественная оценка результатов нейропсихологического обследо-

¹ Вопросы геронтопсихиатрии. М.: Иэд-во МЗ СССР, 1991.С. 111—115.

вания. Процесс исследования каждой психической функции условно разбивался на 4 этапа: от выполне­ния самых простых проб до сложных, каждый из ко­торых оценивался в 1 балл. Таким образом, полностью сохранное выполнение оценивалось в 0 баллов, недо­ступность выполнения задания в 4 балла, а промежу­точное нарастание дефекта — соответственно в 1, 2 и 3 балла. Отдельно оценивались операциональные и ре-гуляторные факторы.

В данной работе приводятся результаты нейро-психологического обследования 48 больных сениль-ной деменцией, стационировавшихся в 1984—1990 гг. в психиатрическую больницу им. П.П.Кащенко, со­стояние которых к моменту проведения обследования соответствовало умеренно выраженной (30 чел.) и тя­желой (18 чел.) деменции. Возраст больных колебался от 70 до 90 лет. По формам заболевания больные рас­пределялись следующим образом; 1) простая форма сенильной деменции — 26 чел., 2) пресбиофренная форма сенильной деменции — 22 чел. Отнесение боль­ных к разным формам сенильной деменции проводи­лось клиницистами на основе классификации форм СД, уточненной в диссертационной работе Я.Б.Калы-на (1990).

Большинство больных (40 чел.) обследовалось с применением электрофизиологических методов: В 20 случаях была проведена компьютерная томография.

Таблица 1

Количественная оценка по операциональным

факторам при простой и пресбиофренной

форме СД на этапах умеренно выраженной

и тяжелой деменции

						s	Ф
""	К				^	^ 1	=т^
Формы заболевания	аксис п	н I Я •5?	О	л и С	о и 0.	i к It	епосре юмина
	с.					•в-	п
Простая форма,
умеренно выраж.					1,7	1.7	1,7
деменция
Простая форма, тяжелая деменция	1,5	1,5	1.5	2,5	2,5		3,5
Пресбиофренная
форма, умеренно		0,5		0,5		1.3	1.3
выраж. деменция
Пресбиофренная
форма, тяжелая	0,5					2.5	2,5
деменция

В табл. I и 2 приводятся данные количественной оценки результатов нейропсихологического обследо­вания. Сопоставление синдромов нарушения высших психических функций по операциональным факторам при простой и пресбиофренной формах СД на этапе умеренно выраженной деменции показало, что основ­ное различие между группами больных обнаруживает­ся в объеме непосредственного запоминания, в выполнении рисунка пространственно ориентированных фигур, в пись­ме и номинативной функции речи. При этом у больных пресбиофренной формой СД объем непосредственного воспроизведения 5 слов был больше, чем у больных простой формой СД. Амнестическая и акустике-мнес-тическая афазия была более выражена при простой форме СД.

На этапе тяжелой деменции происходит нараста­ние дефекта рисунка, письма, запоминания, динами­ческого праксиса и праксиса позы у больных простой формой СД. В то же время следует отметить даже на этом этапе демениии относительную сохранность зри

Таблица 2

Количественная оценка выраженности наруше­ний регуляторных факторов при простой и пресбиофренной форме СД на этапах умерен­но выраженной и тяжелой деменции

			£§	£
				• • о
			8.1	Я ш?	| & •
Формы		Я		Ц g 2
заболевания		Е-	1 g	|| |	lifc
			о. <В	w
			с ч	(1
Простая форма,
умеренно выраж.			2,5
деменция
Простая форма, тяжелая деменция					2,5
Пресбиофренная
форма, умеренно	1,5
выраж. деменция
Пресбиофренная
форма, тяжелая		2,5	2,5
деменция

тельного гнозиса, праксиса позы, письма у больных пресбиофренной формой СД.

Сравнительная оценка состояния регуляторных факторов при этих формах СД позволяет говорить о том, что на этапе умеренно выраженной деменции не наблюдалось существенных различий в выраженности нарушений этих факторов за исключением дефектов контроля за протеканием деятельности и произволь­ной регуляции деятельности, которые менее выраже­ны у больных пресбиофренной формой СД.

В динамике развития болезни на этапе тяжелой де­менции при простой форме СД более отчетливо пред­ставлены нарушения контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности. Нарушение произвольной регуляции деятельности обнаруживалось в невозможности выполнения задания в условиях самостоятельного речевого контроля и при речевой регу­ляции со стороны экспериментатора. На этапе тяже­лой деменции у этих больных в большинстве случаев задание выполнялось только при сочетании вербаль­ной инструкции с прямым показом способа действия, Снижение контроля за протеканием деятельности ча­сто проявлялось невозможностью их исправления даже после внешней подсказки. Сокращение или свертыва­ние программы деятельности более характерно для больных простой формой СД. Особенно следует под­черкнуть значительное нарастание дефектов нейроди-намики в виде латеншш включения в деятельность, истощения ее в пределах одного задания, инертности в этой группе больных.

Сопоставление синдромов нарушения высших пси­хических функций при этих формах СД позволяет го­ворить о преимущественной заинтересованности при простой форме СД префронтальных отделов мозга, к которым в динамике развития заболевания достаточно быстро присоединяются симптомы со стороны глубин­ных структур мозга, а также со стороны образований, входящих во II блок мозга.

При пресбиофренной форме СД синдром нару­шений высших психических функций определяется дефицитом регуляторных факторов, обеспечиваемых структурами III блока мозга, даже на этапе тяжелой деменции при значительно меньшей представленнос-ти патологии со стороны II блока мозга.

Качественный анализ результатов нейропсихоло-гического исследования дает основание для заключения о том, что при простой форме СД имеет место пре­имущественная заинтересованность левого полушария мозга. В то время как при пресбиофренной форме СД более представлены признаки поражения правого полушария (неудержание порядка элементов при запоминании и в пробах на динамический праксис, фрагментарность восприятия, особенности рисунка, лицевая дисгнозия, нарушение ориентировки в непос­редственном окружении, значительная сохранность речи и связанных с ней функций).

Н.Р.ДЫБОВСКАЯ К ПРОБЛЕМЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА (НЕЙРОПСИХОЛОШЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)¹

В клинике демеяций позднего возраста достаточ­но отчетливо представлены симптомы очагового пора­жения мозга. Обычно эти нарушения рассматриваются в рамках клинического подхода, однако, учитывая связь симптомов, возникающих при деменциях позднего возраста, с локальной мозговой патологией представ­ляется адекватным применение нейропсихологи-ческого подхода к оценке структуры и мозговых механизмов синдрома нарушения психических функ­ции у данного контингента больных.

Особый интерес в решении данной проблемы представляют так называемые деменщш альигейме-ровского типа, в том числе собственно болезнь Альц-геймера (БА), поскольку, несмотря на имеющиеся сведения о диффузности атрофического процесса, это заболевание характеризуется комплексом очаговых — (афато-апракто-агностических) симптомов, близких к неврологическим (Э.Я.Штернберг, 1977). Имеются ос­нования для постановки вопроса о том, патология ка­ких структур мозга является определяющей в общей структуре формирования симптомов нарушения выс­ших психических функций при указанном заболевании.

В данном сообщении представлены результаты ис­следования 58 больных БА (из них 52 женщины и 6 мужчин) в возрасте от 55 до 75 лет, стационировав-шихсяв 1984—1989гг. в ПБ№ 1 им. П. П. Кащенко и в ПБ № 15 г. Москвы. Состояние 31 больного к моменту обследования соответствовало умеренно выраженной деменции, 27— тяжелой деменции.

Обследование проводилось с помощью комплекса нейропсихологических методик, адаптированных применительно к данному контингенту больных так, чтобы, с одной стороны, найти уровень предъявле­ния, соответствующий возможностям больных с глу­боким распадом высших психических функций, а, с другой — сохранить стандартную процедуру нейропси-хологического обследования.

Анализ полученных данных показал, что в нейро-психологическом синдроме при БА можно выделить признаки вовлечения в патологический процесс бо­лее дробных, чем 3 мозговые блока, структурно-фун­кциональных образований. Сопоставление признаков дисфункции различных мозговых зон по степени их выраженности позволяет определить специфику ней-ропсихологического синдрома у данного контингента больных.

На стадии умеренно выраженной деменции пора­жение глубинных образований мозга представлено сим­птоматикой со стороны а) медиобазальных отделов лобных долей и гипоталамо-диэниефальной области,

¹ Вопросы геронтопсихиатрии. М.: Изд-во МЗ СССР, 1991. С.107— 111.

т.е. структур, входящих в 1 мозговой блок (А.Р.Лурия, 1973); б) медио-базальных отделов височной области. При этом отмечается модально-неспецифический дефект памяти, включающий в себя повышенное тормозящее влияние интерференции на процесс запоминания и нарушение избирательности вос­произведения; инертность в виде повторения при вос­произведении одних и тех же слов и трудностей перехода от одной ритмической структуры к другой при исследовании слухо-моторных координации. Ука­занные расстройства сочетаются с явлениями дезори­ентировки в месте, времени, собственной личности (Н.К.Корсакова, Л.И.Московииюте, 1988), а также ла-тенцией включения в деятельность и снижением про­дуктивности в процессе выполнения задания.

Несомненным признаком дисфункции «внеядер-ных» (А.Р.Лурия, 1969) конвекситальных отделов височной области левого полушария мозга является на­блюдаемый у больных синдром акустико-мнестичес-кой афазии в виде сужения объема непосредственного воспроизведения с выраженным «фактором края» и распространения его на смысловой материал, а также непродуктивности заучивания. При возрастании вер­бальной «нагрузки» возникает отчуждение смысла слов и появляются ошибки в дифференциации оппозици­онных фонем. К этому присоединяются поиск слов в спонтанной речи и нарушение называния предметов и их изображений (подсказка помогает плохо).

В анатомической структуре теменных систем мозга выделяются две зоны, представленные верхней и ниж­ней теменной областью и зоной ТРО — височно-те-менно-затылочной подобластью (А.Р.Лурия, 1969). В нейропсихологическом симптомокомплексе у наших больных наиболее отчетливо представлены признаки заинтересованности ТРО левого полушария. Отмеча­ются нарушения рисунка при относительно сохран­ном копировании, трудности в пробе «слепые часы» (в меньшей степени при восприятии, чем при расста­новке стрелок), признаки семантической афазии в виде нарушения понимания пространственных речевых кон­струкций типа «слева—справа» и логико-грамматичес­ких структур; обнаруживаются пространственные ошибки в праксисе позы, динамическом праксисе и пробах Хэда. Симптомы поражения верхней и нижней теменной областей левого полушария мозга пред­ставлены двусторонним дефектом праксиса позы, нарушением орального праксиса и признаками аффе­рентной моторной афазии (литеральные парафазии по артикуляционному признаку в спонтанной и повтор­ной речи больных, а также письме).

О наличии дисфункции теменно-затылочных от­делов левого полушария мозга свидетельствует нару­шение предметного гнозиса в виде парагнозий в «амбивалентных» изображениях (коррекция почти не помогает) и дефект узнавания наложенных и особен­но перечеркнутых изображений, а также признаки пер­вичной аграфии при написании изолированных букв.

К симптомам поражения задне-лобных структур у описываемый группы больных относятся дезавтома-тизация в письме и специальных пробах на динами­ческий праксис (переход к раздельному написанию букв, «застревание» на одном из элементов в серии движений, затрудняющее переход к следующему звену программы), обеднение речи, недостаточность речевой инициативы. При доступной актуализации закреплен­ной в индивидуальном опыте последовательности — например, перечисления дней недели в прямом по­рядке — больные затрудняются в воспроизведении ее в обратном порядке. В задачах на произвольное запоминание наблюдается феномен проактивного тормо­жения, когда запоминание и воспроизведение пред­шествующего материала отрицательно влияет на запоминание и воспроизведение последующих стиму­лов (Я. К.Корсакова, Л.И.Московичюте, 1988).

Со стороны префронтальных отделов мозга на стадии умеренно выраженной деменции отмечается нарушение произвольной регуляции деятельности, программирования и контроля: при выполнении зада­ний, требующих реализации даже несложных программ деятельности, обнаруживаются дефекты, связанные с сокращением или свертыванием программы, выражен феномен «вторичной коррекции» ошибок, т.е. возмож­ность их исправления только после внешней подсказки, снижена возможность выполнения задания в условиях самостоятельного речевого контроля.

Таким образом, синдром нарушения высших пси­хических функций у больных БА, находящихся на ста­дии умеренно выраженной деменции, характеризуется, во-первых, отчетливыми признаками дисфункции глу­бинных, височных отделов и зоны ТРО (дефицит верх­ней и нижней теменной области, теменно-затылочных, заднелобных и особенно префронтальных отделов носит при этом менее выраженный характер) и, во-вторых, преимущественной левосторонней локализацией патологического процесса. Последнее не означает отсутствия признаков поражения правого полушария мозга — у значительной части больных (20 чел.) на фоне выше описанной симптоматики отмечались труд­ности удержания заданного порядка элементов, при­знаки левостороннего зрительного игнорирования, нарушение структуры рисунка, фрагментарность зри­тельного восприятия, трудности ориентировки в не­посредственном пространстве, лицевая агнозия; однако в целом нейропсихологическая симптоматика со сто­роны правого полушария мозга была выражена не столь отчетливо, как со стороны левого полушария.

Структура синдрома нарушения высших психичес­ких функций у больных БА на стадии тяжелой демен­ции свидетельствует о дальнейшем распространении патологического процесса на подкорковые образова­ния, в частности, глубинные лобные отделы, поражение которых затрагивает лобно-диэнцефальные связи. Это проявляется появлением нейропсихологического симптомокомплекса, сочетающего в себе признаки ин­тенсивно нарастающей дисфункции префронтальных (эхолалии и эхопраксии, полевое поведение, мно­гочисленные стереотипии), премоторных (выражен­ные элементарные персеверации) и глубинных отделов мозга (увеличение латенции включения в процесс выполнения задания и быстро наступающее истощение деятельности). На стадии тяжелой деменции у больных нарушается произвольная фиксация взора (В.И.Кор-чажинская, Л.Т.Попова, 1977), что существенно зат­рудняет исследование не только зрительного гнозиса, но и ряда других функций, процесс выявления дефек­та которых требует опоры на зрительный образец (все виды праксиса, чтение, гностический уровень опти­ко-пространной деятельности). В силу этого полное ней-ропсихологическое обследование больных становится невозможным, однако те нарушения, которые удает­ся выявить, дают основание говорить о нарастании дефекта височных (усугубление акустико-мнестической афазии выраженным отчуждением смысла слов, на­рушение фонематического слуха), теменных (отчетли­во выраженная афферентная моторная афазия, распад оптико-пространственной деятельности) и теменно-затылочных (аграфия и нарушение узнавания предмет­ных изображений в пределах доступного исследования) отделов левого полушария головного мозга. У 18 боль­ных на этом фоне отмечалось нарастание признаков поражения правого полушария мозга в рамках уже опи­санных расстройств.

Таким образом, синдром нарушения высших пси­хических функций у больных БА, находящихся на ста­дии тяжелой деменции, характеризуется признаками интенсивного нарастания симптоматики со стороны лобных отделов мозга и тех структур, преимуществен­ное поражение которых наблюдалось на стадии уме­ренно выраженной деменции — глубинных, височных и теменных. При этом нейропсихологический синд­ром в динамике развития патологического процесса продолжает характеризоваться преимущественной ле­восторонней локализацией.

Дата добавления: 2015-06-04