Homo somaticus 1 страница

ОСНОВЫ ГЕОДЕЗИИ И КАРТОГРАФИИ

Учебное пособие

Редактор Р.А. Козина

Подписано в печать 25.06.07 Формат 60х84 1/16

Бум. офсет. Усл. печ.л. 4,88 (5,25) Уч.-изд.л. 5,2

Тираж 100 экз. Заказ 248 С 45

Саратовский государственный технический университет

410054, Саратов, Политехническая ул., 77

Отпечатано в РИЦ СГТУ. 410054, Саратов, Политехническая ул., 77

  В.И. Новиков, А.Б. Рассада ОСНОВЫ ГЕОДЕЗИИ И КАРТОГРАФИИ Учебное пособие

(ЧЕЛОВЕК СОМАТИЧЕСКИЙ)

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

I. ТЕЛО И ПСИХОАНАЛИЗ

1. ПСИХОАНАЛИЗ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

2. ИСТОРИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

2.1. Предыстория

2.2. Фрейд, конверсия и страх

2.3. Психосоматика: первые шаги

2.4. Александер и гипотеза специфичности

2.5. …до наших дней

3. ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

II. ЧЕЛОВЕК СОМАТИЧЕСКИЙ

1. ЧТО ТАКОЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ

2. АЛЕКСИТИМИЯ

3. ОТНОШЕНИЯ С РЕАЛЬНОСТЬЮ

4. СОМАТИЗАЦИЯ

5. ПСИХОДИНАМИКА: КОНФЛИКТ ИЛИ ДЕФИЦИТ?

6. ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМАТИКА В КОНТИНУУМЕ

ПСИХОПАТОЛОГИЙ

7. ИСТОРИЯ ЛИЧНОСТИ

7.1. Становление Я и его неудачи

7.2. Младенческая психосоматика

7.3. Эволюция аффекта

7.4. Психосоматогенный объект

7.5. «Болезни одиночества»

III. ДИАЛОГ С ТЕЛОМ

1. ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

2. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ

2.1. Базовые принципы

2.2. О телесной стороне проблемы

3. ТРУДНОСТИ АЛЬЯНСА

4. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

4.1. Модель процесса

4.2. Развитие отношений

4.3. Результаты

5. ОГРАНИЧЕНИЯ И АЛЬТЕРНАТИВЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

В 1908 году, то есть ровно за сто лет до того, как я взялся за работу над этой книгой, дрезденский врач Штегман описал в психоаналитической парадигме некоторые случаи бронхиальной астмы у детей: кажется, то был первый в истории прецедент психоаналитического подхода к соматическому заболеванию. С тех пор о проблемах психосоматики написаны тысячи статей, монографий, учебников, авторами которых были всемирно известные врачи-клиницисты, начиная с Дейча и фон Вейцдекера и заканчивая Бройтигамом, Кристианом, Марти и др. Почему, не обладая их опытом и даже не имея медицинского образования, я решился присоединить к этому библиографическому ряду свой труд?

Как я, так и многие из моих коллег, практикующие психологи и психотерапевты, не являясь врачами, тем не менее встречаются в своей каждодневной профессиональной деятельности не только с физически совершенно здоровыми пациентами (да и бывают ли такие?). Мужчина, страдающий язвой, приходит в терапию для решения проблемы отношений в семье; женщина обращается в связи с депрессивным состоянием, а попутно выясняется, что ее много лет мучает тахикардия, и т. д. Болезнь не служит основанием для отказа в помощи, даже если психотерапевт не является специалистом соответствующего соматического профиля. Однако он иногда обнаруживает, что диалог с этими пациентами имеет свою специфику и может существенно, причем не в более легкую сторону, отличаться от диалога с большинством других. У них бывает - и нередко – бедное воображение, эмоциональная закрепощенность, им порой трудно говорить о себе, соприкасаться со своим внутренним миром; и, несмотря на выраженную готовность следовать всем правилам и условиям терапии, они могут годами не прогрессировать в ней. Случается и так, что аналогичные проблемы возникают и в работе с человеком, который обладает отменным физическим здоровьем. С другой стороны (и это общеизвестный факт), подавляющее большинство врачей лечит пациентов, игнорируя психологические аспекты их состояний – в то время как, согласно некоторым статистическим данным, около 60 – 80 % всех болезней обусловлено или, по крайней мере, опосредовано психикой (Пезешкиан, 1996).

Понятие психосоматики и психосоматической медицины основано на неразрывности связей душевного и телесного в человеке: каждое психическое потрясение находит отчасти выражение в соматических реакциях, так же как любое соматическое заболевание отзывается в эмоциональной сфере. В узком смысле психосоматика есть научное и лечебное направление, устанавливающее взаимозависимости душевных переживаний и реакций организма и исследующее психическую предобусловленность, например, бронхиальной астмы, язвенного колита, нейродермита и др. Кроме того, до сих пор неизвестна доподлинно этиология многих болезней, для которых предполагается роль психического фактора наряду с другими: сюда можно отнести и серьезные соматические патологии, и функциональные расстройства, и соматические проявления при психотических и пре-психотических состояниях. В более широком или даже всеобьемлющем смысле психосоматическое исследование ориентировано на социокультурную сферу, влияющую на душевное и телесное равновесие индивида. Более или менее выраженные эмоциональные конфликты, способные стать причиной неврозов, функциональных и органических расстройств, возникают в нашей повседневной жизни во взаимодействии с окружающей реальностью. Мы переживаем иногда тревогу, агрессию, чувство вины, иногда – хроническое напряжение, ведущее к нарушениям вегетативной деятельности. Какая-то часть нашей личности – у кого-то почти незаметная, у кого-то практически всеобьемлющая – препятствует нормальной разрядке эмоций и направляет их в иное русло, в русло телесных процессов. Эта часть, возможно, ответственна за то, что в нашей жизни вообще присутствует болезнь – будь то насморк или язвенный колит. Я могу предположить даже, что и инфекционные, и вирусные заболевания связаны с ней как с инстанцией, отчасти обуславливающей пониженную сопротивляемость организма. И психосоматическим в данном смысле является каждый наш пациент, каждый человек.

Я рискнул взяться за эту работу потому, что большинство существующих трудов по проблемам психосоматики носит все же главным образом медицинский характер: первостепенное внимание в них уделяется физиологическим аспектам заболеваний, и мне кажется, что это касается и работ «отца психосоматической медицины» - Франца Александера. К сожалению, при этом остается в тени тот «соматический человек» в нашем Я, который отвечает за запуск описываемых процессов и может быть представлен скорее в психологическом, чем в органическом ракурсе. Еще раз подчеркну, что человек этот существует, на мой взгляд, в каждом из нас – хотя бы потому, что все мы способны не только к психическим, но и к телесным реакциям на раздражители.

В работе «Анализ конечный и бесконечный» Фрейд предложил шкалу состояний человеческого Я в виде диапазона, на одной окраине которого находится гипотетическое «абсолютно нормальное» Я, на другой – «абсолютно нарушенное» (Фрейд, 1998а). Разумеется, и то, и другое существует лишь в теории: ведь как при самой тяжелой психопатологии субъект все же сохраняет относительно неповрежденные области своего Я, так и психически совершенно здоровая личность обладает тем, что окружающие ее люди могут назвать, например, особенностями. Используя данный прием Фрейда, мы могли бы подобным же образом представить все многообразие индивидов как диапазон между человеком «абсолютно психическим» и «абсолютно телесным». Первый выглядел бы как предельно эмоциональный, не склонный к торможению, обладающий бурной фантазией, живым мышлением (и, по-видимому, невысокой социальной адаптивностью, которая ведь предполагает умение сдерживать чувства и фантазии и ориентироваться на реальность). Второй – как предельно спокойный, выдержанный, конкретно мыслящий, не продуцирующий ярких фантазий и эмоций, живущий исключительно реальностью и реагирующий на внешние раздражители также исключительно изменениями телесных процессов. Тогда можно было бы сказать, что в первом из них «человек соматический» отсутствует, в то время как во втором он охватывает всю структуру личности. К счастью, в действительности две эти стороны сбалансированы в каждом субъекте, и вопрос лишь в том, какая из них доминирует и в какой степени смещен баланс.

Я стал писать эту книгу не для того, чтобы окончательно ответить на множество вопросов, возникающих в связи с темой homo somaticus: я не знаю ответов на них. Скорее я намерен поделиться своим впечатлением огромной сложности этой темы. Так сложилось, что основная часть внимания психоаналитиков всегда адресовалась «человеку психическому», а «соматическим» в это время занимались врачи. Я же хотел бы поговорить о «соматическом человеке» именно в психологическом аспекте, и, может быть, то, что я – не врач, не затруднит, а облегчит данную задачу. Мне не удастся вовсе оставить «за кадром» вопросы телесности хотя бы потому, что наиболее наглядные примеры проявлений «человека соматического» нам демонстрируют чаще всего как раз заболевания тела. Однако намерений нарушать границы своей компетенции у меня нет.

Те, кто читал книгу Леонида Соловьева «Повесть о Ходже Насреддине», наверняка помнят следующий эпизод. Возлюбленная Насреддина – Гюльджан – была похищена слугами эмира и отправлена в гарем, где ее стала одолевать некая болезнь. Эмир вызвал для лечения новой наложницы мудреца (и, очевидно, врача) из Багдада; Насреддин же с помощью хитроумной комбинации под его видом и именем проник в эмирский дворец. Увидев любимого, девушка мгновенно выздоровела, о чем Насреддин не преминул похвалиться перед настоящим мудрецом. «Ты вылечил девушку! – воскликнул мудрец, - да как ты мог ее вылечить, невежда, если ты ничего не понимаешь в болезнях!» - «Я ничего не понимаю в болезнях, - отвечал Насреддин, - зато я понимаю в девушках». Вот принцип, которым я руководствуюсь, взявшись за данную тему; и вот принцип, который я рекомендовал бы психотерапевтам без медицинского образования, берущимся за работу с телесно больным или склонным к выраженным телесным реакциям пациентом. Такая работа может иметь определенные особенности, связанные со спецификой психической деятельности «человека соматического» - спецификой, затрудняющей традиционный психоаналитический подход. Об этом и пойдет речь.

В заключение предисловия я хотел бы выразить признательность людям, прямо или косвенно способствовавшим мне в написании книги: профессору Михаилу Решетникову – директору Восточно-Европейского Института психоанализа, в стенах которого я уже пятнадцать лет веду психоаналитическую практику и преподавательскую деятельность, и его сотрудникам – моим коллегам: Юрию Баранову, Андрею Куликову, Марии Машовец, Сергею Соколову, Владимиру Шамову, а также многим другим, чьи имена перечислить здесь сложно. Моя отдельная благодарность – моей жене Ирине Порошиной, которая проявляла завидное терпение, когда я часами и днями не отрывался от этого текста, и морально поддерживала меня на протяжении всего периода работы. Наконец, хотя это и может показаться кому-нибудь странным, я добавлю к данному перечню имя писателя и афориста Станислава Ежи Леца, чьи высказывания были использованы мной в качестве эпиграфов к некоторым главам: на мой взгляд, они весьма ярко отражают суть ряда аспектов «психосоматической метафизики», раскрытию которых книга и посвящена.

I. ТЕЛО И ПСИХОАНАЛИЗ

Ну вот, ты пробил головой стену.

А что ты будешь делать в соседней

комнате?

Станислав Ежи Лец

1. ПСИХОАНАЛИЗ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА.

Трудно избавиться от ощущения, что в самом слове «психосоматика» заключена некая неискренность. Огромное множество книг и статей, затрагивающих этот предмет, внушает нам, что данный термин был некогда введен в обиход вследствие понимания нераздельности и единения функционирования психического и телесного; однако сама структура слова как бы служит цели совмещения несовместимого, создавая своего рода оксюморон. Если бы его создатели и пользователи действительно имели в виду некую обобщающую целостность, им было бы логичнее предложить новое слово, подобно тому как, например, для обозначения единства в определенном аспекте мужчин и женщин мы используем понятие «люди», а не «мужеженщины» или «женомужчины». Дихотомию тела и души легко отрицать теоретически, но на практике такое отрицание сталкивается с рядом серьезных проблем. Вероятно, именно во избежание последних психологи и врачи соматического профиля не торопятся найти общий язык.

Со времен Фрейда в классическом психоанализе было принято противопоставление телесного и психического, которое выразилось, в частности, в тезисе основателя метода: «влечения есть конечный пункт психоаналитического познания». Фрейд подразумевал, что влечение есть феномен, пограничный между душой и телом, или, точнее, явление, которое может быть рассмотрено как в физиологическом, так и в психологическом ракурсе. Говоря о «конечном пункте познания», он имел в виду, что глубже влечений начинаются чисто физиологические процессы, которые психоаналитика интересовать не должны. Под «телесным» или «соматическим» в психоанализе понималась вся совокупность клеток тела, кроме зародышевых – то есть та телесность, которая составляет смертного индивида, в противоположность той, что обеспечивает продолжение рода (Райкрофт, 1995).

Тем не менее слово «психосоматика» родилось задолго до появления психоанализа: впервые его использовал в 1818 году немецкий врач Иоганн Хайнрот применительно к проблеме бессонницы. Чуть позднее, в 1822 году, Иоганн Якоби сформулировал понятие «соматопсихического», призванное подчеркнуть доминанту телесности в некоторых заболеваниях. Ровно через сто лет после Якоби повсеместному укоренению термина «психосоматическое» в нынешнем понимании способствовали работы венского аналитика Феликса Дейча, который обозначил психосоматическую медицину как «прикладной психоанализ в медицине». Впоследствии психоаналитики стали именовать болезни и симптомы «психосоматическими» в двух основных случаях: если невротическая симптоматика сопровождается выраженными физиологическими расстройствами функций (в отличие от конверсионной истерии) и если болезнь пациента может рассматриваться как проявление его личности, конфликтов, истории жизни (в отличие от чисто органического заболевания).

Данное определение, однако, затруднялось, во-первых, свободой толкования связей между личностью пациента и его болезнью; во-вторых, тем, что конституциональные факторы могут предрасполагать и к психическим, и к соматическим патологиям. Понятие психосоматики в итоге делалось столь всеобъемлющим, что под сомнением оказалась ценность самого термина. Все шире распространялась точка зрения, согласно которой все или почти все болезни тела следует рассматривать как психосоматические, поскольку в любой из них задействованы психические факторы: в одних случаях речь идет об эмоциональной реакции на физиологически обусловленное заболевание (по Якоби - «соматопсихические» расстройства), в других – о психологических истоках телесных нарушений.

Мы знаем о связях души и тела слишком мало, чтобы уверенно разделить и такую популярную точку зрения, согласно которой эмоционально-психические факторы стоят наряду с другими у истоков любой органической болезни без исключений. Нам лишь известно из литературных источников, что, по самым осторожным оценкам, каждый третий больной, обращающийся к врачу-интернисту, страдает функциональным или эмоционально обусловленным расстройством. Внутренние конфликты, специфические реакции, психореактивные связи определяют картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, его резистентность к терапии (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Наш главный вопрос может быть сформулирован так: насколько способна психотерапия и, в частности, психоанализ к позитивному влиянию на судьбу физической патологии? Почему врачи обыкновенно пренебрегают возможностями психологического воздействия на болезнь, если таковые имеются, и – с другой стороны – почему Фрейд призывал аналитиков ограничиваться в своих исследованиях психическим, избегая вовлеченности в тело пациента?

Как отмечают Бройтигам с соавторами, в настоящее время уже окончательно доказана эффективность психотерапии в лечении многих психосоматических заболеваний (подразумевается группа расстройств, в этиологии и патогенезе которых играют роль психологические факторы). Приводимые ими результаты статистических исследований подтверждают, что по крайней мере восемьдесят процентов больных, проходящих психотерапевтическое лечение, имеют больше шансов избавиться от своих симптомов, чем не проходящие ее пациенты из контрольной группы. Эти авторы добавляют, что из огромного числа психотерапевтических методик только три обладают статусом методики с достоверной эффективностью: разговорно-терапевтическая (с определенными ограничениями), поведенчески-познавательная и психоаналитическая (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Однако в течение ХХ столетия психоанализ разветвился в стольких направлениях и ныне предлагает столько методологических подходов к различным заболеваниям, что данный тезис не сообщает фактически ни о чем. В частности, Гюнтер Аммон, основатель школы «динамической психиатрии», определяет психоанализ психосоматических расстройств не как науку (психоанализ), прилагаемую к лечению органических больных, но как совершенно особую науку лечения таких больных (Аммон, 2000). Показателен факт, что в большинстве статей и монографий по психосоматической медицине относительно редко приходится встречать ссылки на авторов, работающих в сфере «чистого» психоанализа. Так, в перечне литературных источников к книге Франца Александера «Психосоматическая медицина», содержащем 260 наименований, работы Фрейда упоминаются четыре раза; в перечне к только что упомянутой одноименной книге Бройтигама с соавторами (122 наименования) ссылок на Фрейда нет.

Когда в 1950 году на Международном психиатрическом конгрессе в Париже Александер сообщил о результатах работы специалистов Чикагского аналитического института с психосоматическими пациентами, реакция психоаналитического сообщества была бурной и крайне неоднозначной. Обсуждение выступления Александера вылилось в жесткую полемику о том, можно ли называть психоанализом лечение, предполагающее допустимость телесных контактов, директивных установок, манипулирования реакциями переноса и т.д. Работа чикагских аналитиков явно продолжала некоторые традиции Ференци, отношение к которым со стороны ортодоксального большинства было, мягко говоря, сложным. Мишель Фэн предполагал впоследствии, что, вероятно, сообществом усматривалась прямая связь между активной техникой, ориентированной на тело больного, и смертельной соматической болезнью самого Ференци (Фэн, 2005). Однако возможно и то, что в данной реакции выразился протест гораздо более глубокий и принципиальный – протест против объединения лечения тела и души.

Основная проблема, связанная с психоанализом психосоматических патологий, заключается в том, что он подразумевает интеграцию психоаналитического метода в систему медицины. Дело даже не в том, что тело и душа представляют два принципиально разных объекта исследования (это вопрос дискуссионный), а в огромной разнице между двумя инструментариями познания – медицинским и психоаналитическим. Медицина, физиология, анатомия – естественнонаучные области. Является ли в то же время наукой в классическом понимании психоанализ, уверенно утверждать нельзя. Возможно, в этом состоит ведущая причина сопротивления врачей психоаналитическому подходу, равно как и сопротивления психоаналитиков прикосновению к телесности.

Споры о научности психоанализа сопровождали его с момента рождения. В них изначально был вовлечен широкий круг европейских ученых, от психиатров и физиологов до представителей всех наук, которых психоанализ касался: этнографов, антропологов, культурологов, педагогов. Его критиковали с позиций научной методологии, он обвинялся в несоответствии научным канонам и логике. По сей день его нередко представляют современной мифологией, аргументируя данный тезис тем, что его положения и выводы неверифицируемы и непроверяемы. В этих утверждениях много истины. В отличие от медицины, психоанализ имеет дело не с измеримой вещественностью природы, а с субъективными и всегда уникальными личностными переживаниями и психическими структурами. Он принадлежит той области познания, где исследователь через ощущение и интерпретацию способен приблизиться к целостности, смыслу, экзистенциальному пониманию. И можно было бы уверенно заявить, что его приложение к проблемам, которыми занимается медицина, есть нечто абсурдное, если бы не одно обстоятельство. Оно состоит в том, что телесное и психическое, то есть материальное и нематериальное, исследуемые столь разными методами, в человеке не только сочетаются, но и непрерывно взаимодействуют, влияя друг на друга и формируя то единство, которое мы обозначаем словом «личность».

Психосоматическая медицина возникла вследствие роста недовольства врачей механистическим подходом к человеку как простой сумме клеток и органов. Другой причиной стала конвергенция холистической и психогенной концепций. Психосоматика как наука стала целительной реакцией на медицину деперсонализованную, «немую», доводящую до крайности узость врачебных специализаций и в корне изменившую отношения терапевта и пациента благодаря прогрессу технических средств. Основой психосоматической медицины стал системно-теоретический подход как производная процесса, зародившегося в естественных науках в начале ХХ столетия и достигшего в его середине психосоциальной и терапевтической сферы. В математике, физике, биологии, в некоторых областях медицины в этот период наметился переход от редукционистской модели мышления к системной парадигме, дающей понимание любого феномена (в том числе и болезни) как следствия не простого стечения или суммы факторов, но их специфического взаимодействия. Как раз в русле данной тенденции и стал развиваться психосоматический подход. Какую роль сыграл в его эволюции психоанализ?

С точки зрения Кремериуса, именно психоаналитическое учение о неврозах стало основой развития психосоматической медицины: Фрейд создал ее психофизиологическую концептуальную базу, убедительно показав возможность психогенного происхождения телесных симптомов. Изучение истерии породило целый ряд самостоятельных областей знания. Из диалектического подхода к истерической конверсии наряду с сексологией и дифференциацией органических и душевных болезней вырос психоанализ, позволивший по-новому взглянуть на расстройства органов.

Как уже упоминалось, влечения определялись Фрейдом как конечный пункт психоаналитического исследования, поскольку они представляли собой область, «пограничную» между психическим и телесным. Заметим, однако, что то же самое можно сказать и о сфере эмоций. Каждая эмоция имеет физиологический компонент: печаль вызывает слезы, стыд – покраснение кожи и жар, страх – озноб, и т.д. Под эмоциональной нагрузкой происходят физиологические изменения деятельности организма: учащается сердцебиение, повышается кровяное давление. Однако до ХХ столетия медики уделяли небольшое внимание исследованию этих явлений, поскольку они служили частью повседневной жизни, и их влияние на здоровье человека не было слишком заметным.

Но и сам создатель психоанализа не отдал должное эмоциональной стороне человеческого существования: психоаналитическая теория аффектов и эмоций была разработана лишь в семидесятые годы прошлого века. Фрейд предпочитал исследовать бессознательные фантазии, импульсы, желания, то есть исключительно или почти исключительно психические репрезентации влечений. Своего рода парадокс состоял в том, что, постулируя главенство телесных потребностей в системе личностных мотиваций (разрядки инстинктного напряжения), Фрейд по сути разъединил душу и тело. Одним из следствий такой односторонности подхода стало то, что психоаналитики долгое время были бессильны перед «актуальными неврозами» – неврастенией и неврозом страха, - симптомы которых не заключали в себе смысла, подлежащего разгадке. Симптоматика «психоневрозов», то есть истерии и невроза навязчивых состояний, представляла зашифрованные послания, которые аналитику надлежало дешифрировать посредством интерпретаций. Симптомы неврастении – такие, как парезы, утомляемость, потливость, сердцебиение и т.д., - очевидно, также имели психогенную природу, но не означали ничего, кроме самих себя, и интерпретациям не подлежали. Психоанализ овладел работой с этими нарушениями лишь тогда, когда Я-психологи смогли переформулировать главный вопрос аналитика: вместо «что данная телесная реакция сообщает?» требовалось спросить себя «в каких условиях могла зародиться предрасположенность к ней?». Это смещение акцентов исследования стало важнейшим шагом к психоаналитическому пониманию телесных проблем.

Современная психосоматическая медицина немыслима без психоаналитических наработок. Именно психоанализу она обязана стимулом к изучению связей психики и сомы в процессе заболевания и целым рядом основополагающих концепций. И все-таки отношения между психоанализом и психосоматикой остаются весьма сложными, и эти сложности касаются (и всегда касались) вопроса, с которого я начал данную главу.

Александер неоднократно подчеркивал, что психосоматический подход основан на отрицании дихотомии психического и телесного – дихотомии, которая часто становилась источником критики самого термина «психосоматика». Он утверждал, что этот термин следует использовать прежде всего для обозначения методологии исследования и терапии, то есть одновременного и взаимно скоординированного применения соматических и психологических методов и концепций. Также Феликс Дейч, которому психосоматическая медицина обязана не только научным вкладом, но и самим названием, долго считал, что ее развитие позволит говорить о примирении психологии и медицины в новых рамках.

Александр Митчерлих, напротив, всегда настаивал на полном отделении психоаналитической психосоматики от психофизиологических направлений, указывая на ценность исключительно «чистого» психоаналитического метода, разработанного для терапии психоневрозов. Аналогичным образом Виктор фон Вейцдекер полагал, что психосоматическая медицина должна оставаться только глубинно-психологической дисциплиной. Однако он оговаривался, что традиционная психоаналитическая теория не решает проблем органических заболеваний: для этого необходимы новые разработки и новые шаги навстречу реальности. Виттковер, один из пионеров психосоматической медицины, утверждал, что «психоаналитическая эпоха» была необходима для ее становления, но она постепенно уходит в историю; в будущем господствовать в психосоматике станут нейрофизиологи, биохимики, экспериментально ориентированные психиатры (цит. по: Аммон, 2000). Нелишне заметить, что данная точка зрения близка взгляду, который в свое время выражал сам Фрейд: психоанализ есть лишь временное средство изучения и лечения неврозов, будущее же в этой области познания принадлежит биохимии и фармакологии.

Возможно, со временем психоанализ (и вообще психотерапия) действительно уступит позиции методам, позволяющим быстро и эффективно облегчать состояние пациента, воздействуя на органические процессы. Об этом можно дискутировать. Но нельзя не заметить, что в отношении современных врачей к «психологизации сомы» таится значительный субъективизм. В древности целители нередко объединяли функции благодетеля как души, так и тела – например, колдуны или знахари. С развитием науки психотерапевтическая задача врача отошла на второй план, а медицина обрела статус подлинно естественной области знания: тело и его деятельность стали рассматриваться с позиций физической химии, врач же превратился в своего рода «инженера тела» или «соматического слесаря». Психологический подход к проблемам телесности, вероятно, стал представляться ученым на этом фоне возвратом ко временам экзорцизма и изгнания злых духов.

Одним из следствий данной тенденции оказалась переоценка врачами значения физиологических факторов. Прогресс в фармакологической коррекции нарушений привел к тому, что даже в этиологии и патогенезе психических расстройств стали видеть доминирующую роль физиологических механизмов. При этом редко отрицалась необходимость более широкого понимания проблемы, но реальная ориентация медицины мало тому способствовала. В основном в ней реализовывался принцип редукционизма, призывающий сводить явления высшего порядка к низшим как элементарным составляющим (по выражению российского психиатра и психоаналитика Николая Осипова – «изучать архитектуру путем анализа химического состава кирпичей»). В итоге даже после появления психоаналитического подхода к телесным болезням большинство врачей в своей практике осталось изолировано от этого направления. Во вступлении к русскому изданию книги Александера «Психосоматическая медицина» Михаил Ромашкевич замечает, что и в наши дни в мире существует всего лишь несколько психосоматических институтов, главным образом во Франции и в США, и мало кто из пациентов проходит лечение не только у врача соматического профиля, но и у психотерапевта. Также Бройтигам с соавторами сообщают, что к концу ХХ века показания к психоанализу в клиниках всего мира резко сократились. В амбулаторном отделении психосоматической клиники Гейдельбергского университета анализ проходили лишь 2 – 3 процента людей, обращавшихся за помощью; в Меннингерской же клинике (США) были предприняты существенные модификации метода, затрагивающие частоту и длительность сессий, а также активность терапевта (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).

Дата добавления: 2015-06-04