Homo somaticus 5 страница

Более детально об этой теории будет сказано в следующих главах. Замечу здесь лишь, что отношение к ней со стороны многих психоаналитиков весьма скептично: так, на взгляд Томэ и Кехеле, французские авторы совмещают фрагменты разных концепций, не затрудняя себя их интеграцией, и не делают попыток разрешить содержащиеся в них противоречия. В итоге они не выстраивают последовательной теоретической модели, доступной проверке (Томэ, Кехеле, 1996). Со своей стороны могу заметить, что концепция Марти не представляется мне настолько неинтегрированной и нелогичной, как видят ее эти немецкие авторы: последние оценивают ее как чистые экспериментаторы и эмпирики, в то время как французский подход более спекулятивен (не в дурном смысле слова). Но примечателен тот факт, что в большинстве литературных источников, освещающих проблемы психосоматических исследований и, в частности, историю психосоматической медицины, в качестве главного наследия французских аналитиков упоминается именно описание операторного мышления, а не более поздние теории парижской школы. Что же касается замечания Марти по поводу эксклюзивного характера его исследований связей телесного и психического, мне кажется, оно несколько субъективно. Трудно переоценить вклад, внесенный в эту область, например, теми, кто в семидесятые и более поздние годы разрабатывал теорию аффектов и описывал соматические расстройства как результаты нарушений развития эмоциональной жизни индивида: о связях между психосоматической структурой и эволюцией аффекта, как их представляет, в частности, Кристал, речь также пойдет впереди.

Семидесятые годы ХХ века стали периодом возникновения целого ряда новых ветвей и концепций психосоматической медицины, а также соответствующих лечебных методик. Представления Вильгельма Райха о «характерологическом панцире» нашли продолжение в «биоэнергетике» Александра Лоуэна – терапевтическом направлении, основанном на коррекции искаженных телесных ощущений. Артур Янов разработал «терапию первого крика», позволяющую оживлять и делать ощутимыми ранние телесные переживания, которыми аналитики часто пренебрегали: в этом процессе отреагирование аффекта ведет к объективно наблюдаемой и субъективно ощутимой разрядке обиды, гнева и т.д. Однако данные методики в большинстве случаев, учитывая психоаналитические наработки, тем не менее значительно отклонялись от традиционной психоаналитической методологии. Последнее, возможно, было связано с тем фактом, что «классический» аналитический подход уже явно оказывался для области психосоматики недостаточным. Психоаналитики, привыкшие мыслить в определенных категориях и терминах, пытаясь понять соматические болезни, сталкивались с двумя неожиданностями: во-первых, экономика субъекта носила не только психический характер, во-вторых (и это делалось все более очевидно), речь шла не столько о «прыжке из психического в телесное», сколько о наслаивающемся взаимопроникновении психики и тела. Комментируя эти трудности, Марти замечал, что ортодоксально настроенный психоаналитик везде склонен искать и находить тревогу - даже если речь идет о сложных биологических реакциях; психический конфликт – даже если третья сторона отсутствует в репрезентациях пациента (и связывать ее отсутствие с вытеснением); исходящее от инстанции Сверх-Я подавление – даже при несуществующей эдиповой организации, и т.д. (Марти, 2005).

Эту ограниченность традиционной теории и методологии попытался преодолеть в середине семидесятых годов немецкий психиатр Гюнтер Аммон, основатель (и впоследствии президент) Ассоциации динамической психиатрии. Его концепция, использовавшая и развивавшая идеи, в частности, Федерна, заняла особое место в ряду глубинно-психологических разработок. В дальнейшем она, по-видимому, так и не была интегрирована в широкую науку, оставшись в виде отдельно существующей, независимой школы. Психосоматическая медицина к принятию взглядов Аммона также оказалась не готова: для психоаналитиков они подразумевали слишком радикальную ревизию учения Фрейда, для психиатров и интернистов содержали слишком неприемлемые идеи о роли психики в проблемах тела.

Согласно представлениям Аммона, динамика психосоматического заболевания близка той, которую Федерн описал для аффективных расстройств. Психосоматический симптом избавляет Я от необходимости переработки болезненного события и представляет собой хронифицированную форму чувства боли от травмы, не принятой в границы Я. Болезнь становится попыткой более или менее самодеструктивным образом уберечь недостаточно катектированное нарциссическим либидо Я от дезинтеграции. Симптом призван восполнить или компенсировать нарциссический дефицит, возникший при формировании границ, и таким образом сохранить интеграцию личности. Этот структурный дефицит или дефект отграничения Аммон назвал «дырой в Я». «Дыра в Я» в его концепции не только служит структурной базой психосоматических болезней, но и отвечает за психогенез и динамику психозов, пограничных синдромов и сексуальных перверсий (Аммон, 2000).

Концепция Аммона отразила созревшую во второй половине ХХ века тенденцию, согласно которой вместо вопроса о содержании симптома ведущее значение стал обретать вопрос о формах и способах симптоматического поведения и о месте, которое оно занимает в переживаниях и общем поведении субъекта. Он же являлся вопросом о роли Я в психогенезе симптома. Кроме того, многие исследователи (Аммон в их числе) стали приходить к выводу, согласно которому психосоматический процесс есть всегда процесс межличностный: такова еще одна причина, по которой он не может быть понят в рамках индивидуально-психологической парадигмы классического психоанализа. Любая форма патологии, даже если она проявляется как сугубо индивидуальное заболевание, восходит к нарушению взаимодействия в группе и – более широко – в социальной среде. Кризис группы или среды находит выражение в кризисе идентичности индивида, в нарушениях ее формирования, развития и поддержки.

Как одно из следствий углубившегося понимания связей психосоматических болезней и окружающей (социокультурной, экологической, природной) среды, во второй половине и конце ХХ столетия стали появляться интегративные модели психосоматики, в которых получили новое развитие идеи Рудольфа Креля, Густава Бергмана, Вейцдекера, Вэкскюэля и др. Рожденные под влиянием психоанализа, они также вышли за его рамки, объединив глубинно-психологический подход с естественнонаучными потребностями медицины. Интегративная модель определяет здоровье не по отсутствию болезни, а по успешности адаптации субъекта к окружающей реальности. В ее рамках болезнь как таковая представляет собой нарушение определенных областей структуры или функций организма, однако субъективное чувство болезни есть следствие неспособности человека приспособиться к разнообразию жизненных ситуаций. Оно возникает как результат неполного соответствия его адаптивных возможностей требованиям внешнего мира. В интегративных моделях болезнь не рассматривается как замкнутая сущность, подлежащая лишь диагностике и устранению. Между органическим симптомом и субъективным чувством болезни нет прямой корреляции. Человек может быть предрасположен к болезни, не будучи больным или не чувствуя себя таковым; может, наоборот, несмотря на болезнь, не испытывать страдания. Наблюдения, легшие в основу интегративных моделей, вероятно, стали еще одним косвенным (или прямым?) подтверждением существования «психосоматической личностной структуры», не всегда коррелирующейся с заболеванием самим по себе.

Множество направлений, возникших и возникающих в психосоматической теории и практике, вполне естественно, так как психосоматическая проблематика и личность «психосоматического профиля» может рассматриваться во множестве аспектов («психологических переменных»). В ранний период развития психосоматической медицины таковыми были: конверсия, специфические фиксации, особый характер стресса, определенный внутрипсихический конфликт и т.д. Однако ни один из этих аспектов по отдельности не смог привести к исчерпывающему объяснению психосоматической болезни. Кроме того, в настоящее время общепризнанной является многофакторность заболеваний: в их патогенезе могут играть роль причины генетические, физиологические, психологические, экологические, социальные и, возможно, многие другие. Бройтигам с соавторами, ссылаясь на исследования Шепанка, распределяют значимость факторов психосоматических расстройств следующим образом: наследственность – 30%, раннее развитие – 25%, детство – 15%, события зрелой жизни – 15%, социальные влияния – 10%, прочее – 5% (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).

Данные факты не обесценивают прежних теорий, но лишь еще раз подтверждают необходимость комплексного подхода к предмету исследования. Можно сказать, что до конца прошлого столетия психосоматика в основном являлась наукой о взаимодействии души и тела. Пожалуй, лишь Вейцдекер предпринял серьезную попытку расширить ее границы, включив в них окружающий мир. Концепция Вэкскюэля, появившаяся в девяностые годы и отразившаяся в ряде интегративных моделей, окончательно задала исследованиям новое направление. Последнее базировалось на понимании того, что психика, организм и среда представляют взаимосвязанные и совместно развивающиеся системы, ни одна из которых не может быть исчерпывающим образом понята и описана без учета других.

Нельзя не заметить, что необходимость столь многомерного подхода предельно обостряет проблему, обозначенную в предыдущей главе. Если даже баланс между чисто медицинским и чисто психологическим подходом к пациенту столь труднодостижим, что оказывается серьезным препятствием интеграции психоанализа в психосоматическую медицину (или наоборот), то требование учета целого ряда факторов – от генетических до социокультурных – подразумевает, по-видимому, профессионализм терапевта в таком же ряде областей от физиологии до культурологии. Подобное едва ли реально, и очевидно, что каждый специалист станет расставлять в собственной работе акценты, сообразуясь со своей специализацией и научными приоритетами. Но в этом случае не уподобляется ли стоящая перед ним задача уравнению со слишком многими неизвестными? Таков вопрос, ответить на который нам еще предстоит.

3. ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Не будем забывать, что

слова «определение» и «предел» -

одного корня.

Станислав Ежи Лец

Когда я работал над этой книгой, я испытывал большой соблазн обойтись без данной главы. Как мне довелось упомянуть еще в предисловии, я являюсь не врачом, а психологом, и не могу компетентно писать о заболеваниях тела: до сих пор я упоминал о них лишь в силу необходимости и со ссылками на сведущих авторов. Кроме того, основным объектом моего интереса и темой настоящей работы служит не болезнь, но лишь человек, склонный к ней; личность определенного склада или структуры, которую я и назвал «человеком соматическим» - субъект, чье психическое функционирование в большей степени, чем у большинства людей, подменено телесным. И все же я не решился обойти вниманием тему психосоматической патологии как таковой, отчасти чтобы не нарушить определенных традиций, отчасти – чтобы не оставить в подвешенном состоянии вопрос о том, к каким же болезненным реакциям «человек соматический» более склонен. Напомню, что по этому поводу существуют две крайние позиции: есть специалисты, полагающие, что круг психосоматических расстройств тождествен «чикагской семерке», и специалисты, утверждающие, что психосоматическим является любое заболевание, от ринита (насморка) до синдрома приобретенного иммунодефицита. Господствует все же в современном психоанализе точка зрения, с которой оба этих взгляда рассматриваются как неоправданные крайности. То же самое можно сказать об этиологических версиях, варьирующих от представления о чисто психогенной природе некоторых болезней до утверждения, что эмоционально-психические факторы играют в их развитии мизерную роль на фоне множества других.

Еще одной причиной, побудившей меня все-таки перейти границу чужой епархии и написать эту главу, было желание напомнить читателю о некоторых неоднозначностях и сложностях, связанных с традиционным современным пониманием «психосоматических расстройств».

Проведенный мною опрос врачей соматического профиля показал, что понятие психосоматического заболевания в современной медицине может трактоваться весьма широко. Согласно обобщенному варианту данных ими определений, психосоматические расстройства представляют группу, характеризующуюся следующими дифференциально-диагностическими признаками: во-первых, их начало и последующие обострения связаны со стрессовыми ситуациями. Во-вторых, они предполагают наличие ослабленного органа или системы органов как результат наследственной предрасположенности или ранее перенесенного заболевания. В-третьих, они сопровождаются ригидностью и высоким самоконтролем в преморбидном периоде, что ведет к торможению эмоциональной жизни. В-четвертых, на начальной стадии болезни или до начала ее как таковой у пациентов отмечаются вегетативно-функциональные расстройства. Наконец, в-пятых, имеет место длительное развитие заболевания с постепенным уменьшением роли эмоционально-психических факторов.

Для современной психотерапии наиболее традиционной является классификация психосоматических расстройств, делящая их на психосоматические реакции и нарушения. Психосоматические реакции, возникающие у людей в стрессовых жизненных ситуациях, преходящи и обычно не несут угрозы здоровью: учащение сердцебиения, покраснение, головокружение и т.п. Психосоматические нарушения принято делить в свою очередь, следуя традиции Александера, на три основные группы: конверсионные симптомы, функциональные синдромы и психосоматические болезни, или психосоматозы (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).

О конверсионной симптоматике речь шла в предыдущей главе: напомню, что эти симптомы обыкновенно сопутствуют истерическим расстройствам, носят символический характер и отражают попытку решения невротического конфликта через вторичный соматический ответ и переработку. Они могут выглядеть как нарушения практически всех телесных функций: зрения, слуха, речи, двигательной активности, работы желудка и других внутренних органов; могут проявлять себя как локализованные боли и, наоборот, анестезии, и т.д.

Функциональные синдромы (вегетативные неврозы, вегетативная дистония, у Александера – неврозы органов) представляют собой физиологические эквиваленты эмоциональных состояний. Они предстают как пестрая картина часто неопределенных жалоб, которые также могут касаться любых систем органов: учащенное или замедленное дыхание и сердцебиение, чрезмерная активность или ослабление работы кишечника, пониженный либо повышенный кровоток, судороги желчного пузыря, ослабление или усиление функций органов внутренней секреции, и т.д. Это наиболее распространенные психосоматические нарушения: как утверждает Куттер, ссылаясь на Шепанка, к ним относится четвертая часть всех заболеваний в медицинской клинике, и от них в большей или меньшей степени страдает двенадцать процентов населения (Куттер, 1997).

Психосоматозы – нарушения, являющиеся уже серьезными заболеваниями – рассматриваются как реакции на конфликтное переживание, связанные с патологическими изменениями в органах. В первую очередь к ним относят болезни «чикагской семерки»: бронхиальную астму, язвенный колит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальную гипертонию, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоз (или тиреотоксикоз). Многие авторы добавляют к этому перечню ишемическую болезнь сердца и инфаркт, онкологические заболевания, сахарный диабет, псориаз, ожирение, нарушения пищевого поведения – булимию и анорексию, а также ряд разновидностей сексуальных расстройств.

Другая популярная классификация, предложенная в 1967 году Энджеллом, делит психосоматические расстройства на четыре группы, три из которых отчасти являются коррелятами вышеназванных. Это группа «психогенных нарушений», включающая конверсию, ипохондрию и некоторые реакции на психопатологические состояния; группа «психофизиологических нарушений», тождественных функциональным синдромам; группа психосоматических заболеваний в узком смысле с отчетливыми психологическими характеристиками страдающих ими больных. Четвертая выделяемая Энджеллом группа – «соматопсихические нарушения», то есть тяжелые психические реакции на соматические заболевания (цит. по: Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относит конверсию к разделу F4 («невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства») в роли диагностической группы F44 («диссоциативные (конверсионные) расстройства»), включающей двигательные расстройства, судороги, анестезии, болевые ощущения и т.д. Конверсия определяется МКБ-10 как трансформированный в симптомы аффект, порожденный конфликтной ситуацией или иными проблемами, которые больной не в состоянии разрешить. Возможно, к конверсионным явлениям могли бы быть также отнесены некоторые из соматоформных расстройств (код группы F45), описываемых как повторяющееся возникновение физических симптомов при объективно подтверждаемом отсутствии органической патологии – особенно соматизированные расстройства (F45.0) и соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы (F45.3). Как и при «классической» истерии, для данной группы характерны элементы демонстративности в поведении субъекта, напористый и драматичный тон предъявления жалоб, требования новых и новых медицинских обследований. Многие заболевания, относящиеся к разряду психосоматозов, упоминаются МКБ-10 в перечне состояний, часто ассоциированных с психическими и поведенческими расстройствами: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, астма, эссенциальная гипертония, тиреотоксикоз, ожирение и др. (Чуркин, Мартюшов, 2000).

Не станем говорить здесь о происхождении конверсионных и ипохондрических симптомов, поскольку данные явления по сути чисто невротические, и сосредоточим внимание на этиологии реальных соматических нарушений – функциональных синдромов и психосоматозов, - какой видит ее современная психоаналитическая теория. Практически общепризнано в наши дни то, что, как предположил в шестидесятые годы Энджелл и подтвердил в семидесятые годы Фройбергер, развитию психосоматического заболевания предшествует переживание потери объекта: разлука, смерть близкого человека, разрушение любовной привязанности, а также такие жизненные ситуации, как увольнение с работы, переезд на новое место жительства взамен привычного, уход в армию по призыву и т.п. Потеря не обязательно является реальным событием: речь может идти, например, об ее угрозе или лишь о фантазии о ней. Однако во всех этих случаях непреодоленным остается чувство беззащитности и безнадежности, срабатывающее как пусковой механизм болезни. Личностные психодинамические факторы, способствующие соматическому патогенезу – депрессивность, ограничение способности к интроспекции, агрессивные защиты и орально-регрессивные черты. Особо значительным условием, как подчеркивает Фройбергер, является нарциссическое нарушение, не позволяющее достичь удовлетворительной переработки потери (Freyberger, 1976).

За психосоматическим симптомом скрывается экзистенциальный страх – страх прекращения бытия. В отсутствие чего-то привычного и надежного человек испытывает невыносимое чувство беззащитности. Нанесено ли ему оскорбление, или он потерял работу, или кого-либо из близких – он утратил нечто, сохранявшее прежде гармонию его мироощущения. Угроза, которую он переживает, исходит от «плохой» части собственного Я – «злокачественного интроекта». Под давлением Сверх-Я этим интроектом становится заболевший орган (Куттер, 1997). Экзистенциальная угроза существованию превращается в угрозу телу, позволяя уцелеть психическому Я.

Данный процесс проходит три стадии. На первой совершается попытка справиться с обидой, тревогой, яростью силами психики: например, отреагировать травму с помощью агрессии либо задействовать невротические защитные механизмы. В большинстве случаев защита охватывает всю личность, формируя характерологический невроз. Если травма слишком глубока или психические защиты недостаточно развиты, наступает стадия соматизации: регрессивным путем оживляются ранние детские состояния, в которых психосоматический баланс поддерживался вегетативными средствами. Конфликт «вытесняется в тело», и тот или иной орган вовлекается в патологический процесс в форме функционального расстройства. Наконец, если последнее ярко выражено, оно может привести к стадии развития психосоматоза: например, усиление желудочной секреции и связанная с ней повышенная ранимость слизистой оболочки станет фактором, провоцирующим возникновение язвы. Куттер, ссылаясь на Митчерлиха, приводит пример с немецким поваром (1945 год), который для сохранения психического равновесия при появлении малейшего чувства голода старался что-либо съесть. Когда город, где он жил, заняли американские оккупационные войска, повара выгнали из ресторана. Сперва он впал в ярость, но затем «проглотил гнев», следствием чего в скором времени стала язва желудка (Куттер, 1997).

Таково в общих чертах нынешнее, наиболее распространенное психоаналитическое представление о сути, генезе и психодинамике психосоматических расстройств. Далее начинаются связанные с ним проблемы и вопросы.

Как упоминалось в предшествующей главе, любое психосоматическое заболевание по своей природе многофакторно; в частности, его развитие обусловлено готовностью (предрасположенностью) к реагированию на стресс с помощью определенного органа или системы органов. Помимо этого, для каждой болезни существует ряд предпосылок и факторов риска: так, например, в возникновении язвы играет важную роль не только усиленная желудочная секреция, но и повышенное содержание пепсиногена в крови; инфаркту миокарда могут способствовать гипертония, ожирение, злоупотребление никотином, и т.д. Разумеется, данные нюансы вносят дополнительные сложности в дифференциацию «психосоматических» и «исключительно соматических» (если таковые существуют) патологий, а также в исследование их этиологии и патогенеза. Критический словарь Райкрофта называет в качестве наиболее подтвержденных психосоматозов язву желудка, бронхиальную астму и язвенный колит (Райкрофт, 1995). Однако медицине известно множество случаев, когда и эти заболевания возникали у лиц без выраженной эмоционально-психической предрасположенности к ним и без более или менее заметных «специфических» травм в личной истории.

«Эмоциональная предрасположенность» и «специфика» травмы – вопрос также проблематичный. Вышеприведенная схема патогенеза и развития расстройств мало что сообщает о личностных особенностях субъекта, предрасположенного к соматической переработке переживаний: например, она не позволяет понять, почему его психические защиты оказались «недостаточно развиты» или почему та или иная система органов была ослаблена и готова к патологической реакции. Понятие же «травмы потери объекта», как следует из вышесказанного, похоже, утратило прежнюю специфичность: оно стало трактоваться настолько широко, что под него теперь можно подвести фактически любое сильное переживание негативного характера. Существует ли все-таки особый личностный тип, склонный к соматическому реагированию, и особая эмоциональная ситуация, запускающая болезненные процессы? Или в действительности речь идет всего лишь, например, о конституциональной органической предрасположенности отвечать телесным сбоем на любой стресс?

С. Л. Шишкин, автор предисловия к русскому изданию «Психосоматической медицины» Александера, замечает, что Александер часто без веских оснований считал механизмы заболеваний уже хорошо понятыми – в то время как на самом деле они и сейчас мало прояснены. Для каждой психосоматической гипотезы время от времени появляются подтверждающие ее клинические данные, однако окончательные выводы о ее доказанности всякий раз оказываются преждевременными. Томэ и Кехеле, комментируя существующее многообразие взглядов на «психосоматическую структуру», пишут: «Нет даже единого мнения относительно феноменологического уровня диагностики, которое выходило бы за рамки согласия отдельного исследователя с самим собой, не говоря уже о расхождении взглядов на реконструкцию причинной обусловленности» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 651).

Не знаю, насколько удалось мне в рамках этой части книги обрисовать сложности, с которыми сталкивается любой специалист, пытающийся понять связи психического и телесного. Говорят ли душа и тело на принципиально разных языках, как полагал Фрейд, или на очень близких, как утверждал Вейцдекер? Правомерно ли распространять модель конверсии на соматические патологии, как это делал Феликс Дейч, или в соме действуют совершенно иные, нежели при истерическом симптомообразовании, законы и процессы – согласно концепции Александера? Ни на один из этих вопросов пока нет окончательного ответа хотя бы потому, что психоанализ в отличие от медицины не стал эмпирической естественнонаучной дисциплиной, и усилия, направленные на их прямое соединение, во многом напоминают попытки «скрестить» его с рефлексологией Бехтерева и Павлова, которые предпринимались российскими психиатрами в двадцатые годы прошлого века. Но насколько такое соединение необходимо? Психоанализ ценен как герменевтическая или феноменологическая наука (феноменология – учение о явлениях в том виде, в каком они предстают нашим чувствам); добываемое им знание происходит из переживания и устремления к целостности, смыслу, пониманию, и он имеет дело не с измеримой вещественностью, но с индивидуальным душевным складом личности. Его задача – поиск подхода к психосоматическому больному не столько с естественнонаучных позиций, сколько с позиций жизненного смысла. Возможно, отрицание взгляда на телесность в данном ракурсе и заставило многих, как замечал Марти, рассматривать психосоматику как синоним застоя. Но он же подчеркивал, что на самом деле психосоматическая наука - это безостановочное исследование и движение вперед, иногда сопровождаемое новыми открытиями (Марти, 2005).

Дата добавления: 2015-06-04