Homo somaticus 3 страница

2.3. Психосоматика: первые шаги

Как замечал Франц Александер, маловероятно, что органы тела могут символически выражать идеи: они контролируются нервной системой, которая не находится в прямой связи с идеационными процессами. Однако первые психоаналитики пытались распространить концепцию истерической конверсии на все формы психогенных телесных расстройств, включая заболевания внутренних органов: среди последователей Фрейда считалось, например, что повышение кровяного давления или нарушение работы желудка наделено символическим смыслом. В первой половине ХХ века содержание психосоматической медицины определялось психоаналитической теорией либидо и толкованием симптомов. Представление о сексуальных конфликтах как первопричине заболеваний порой распространялось на все болезни вообще.

Как уже упоминалось, первым случаем такого приложения психоаналитической теории к соматической патологии – астме – стало исследование Штегманна, результаты которого были опубликованы в 1908 году. Эта болезнь занимала и других аналитиков: в 1911 году случай ее был описан Садгером как сексуальный невроз, в 1913 Федерном – как следствие смещения либидо в дыхательную систему. Работа Федерна, представленная на заседании Венского психоаналитического общества под названием «Пример сдвига либидо во время лечения», была, пожалуй, первым систематическим изложением психоаналитической терапии органического заболевания. Речь шла о пациенте-астматике, у которого, по мнению Федерна, вследствие обостренной сексуальности в раннем детском возрасте имела место фиксация либидо на дыхательном тракте. В его психосексуальной организации особое значение принадлежало обонянию и рту как доминирующей эрогенной зоне. В эдиповой фазе развития имел место регрессивный сдвиг либидо в сферу дыхания, обоняния, приема пищи. В этой сфере сосредоточились инфантильные фантазии, связанные с доэдипальными и эдипальными фиксациями на матери. Приступы астмы возникали у пациента в актуальные моменты, воскрешающие ситуацию отношений с матерью, которую он, будучи ребенком, желал и боялся одновременно (Federn, 1913).

Со временем, на основе изучения прежде всего актуальных неврозов и развития психоаналитического метода, в органической симптоматике как «эквиваленте тревожных состояний» стали распознавать «симптоматическое поведение». Это сделалось отправной точкой для разработки новых подходов, изменивших психоанализ в целом. Симптоматика стала рассматриваться как сообщение, как поведение, наделенное глубокой значимостью. Тезис «телесная болезнь есть поведенческое проявление» остается одним из ведущих и в психосоматических теориях наших дней.

Георг Гроддек – автор понятия «Оно», использованного в дальнейшем Фрейдом в структурной модели психического аппарата – еще в 1917 году писал, что не только истерик, но любой человек обладает способностью заболеть с какой-либо целью, и любой человек использует эту способность в том или ином объеме. За проявлениями болезни скрываются, по определению Гроддека, шифры психосоматической инстанции Оно, которая неопределима и необъяснима. Все, что можно сказать о ней, по-видимому, лишь то, что она представляет «силу, от которой мы живем». Оно использует в своих целях как психические, так и телесные процессы, поэтому между ними нет принципиального различия. На основании этого тезиса Гроддек выдвинул концепцию сходства генеза соматических расстройств, неврозов и сновидений.

В дискуссии с Фрейдом Гроддек отстаивал версию о психической обусловленности страданий тела. С точки зрения Гроддека, телесная болезнь есть не только символическое выражение решений Оно, но и способ защиты субъекта от непереносимых раздражителей из окружающей реальности. Человеческое бессознательное наделено тенденцией закрывать внешним стимулам доступ внутрь личности, при этом оно приравнивает друг к другу соматические и психические вторжения и обращается с ними одинаково. Болезнь возникает как следствие конфликта между первичной недифференцированной психосоматической инстанцией и внешним миром (Groddeck, 1917). Комментируя данный взгляд с современных позиций, Томэ и Кехеле отмечают, что спиритуалистические построения Гроддека не учитывали автономность физических законов. Они представляют пример монизма, наблюдающегося в психосоматической медицине наших дней и порой поднимаемого до уровня идеологии. Обратным примером служит то, что в некоторых областях психосоматической медицины психические явления оказываются растворены в физиологии (Томэ, Кехеле, 1996).

В двадцатые годы ХХ века в сфере исследования и лечения органических болезней психоанализ эволюционировал в двух основных направлениях. Сторонники первого продолжали пытаться приспособить к соматическим патологиям концепцию конверсии в том виде, в каком она была разработана для истерии: к их числу принадлежал, например, Феликс Дейч, о взглядах которого подробнее будет сказано ниже. Второй путь был путем расширения и дифференциации концепции эквивалентов. С появлением и развитием Я-психологии и смещением фокуса исследования с содержания симптома на его историю особое значение возымели новые представления о формировании человеческого Я.

Существенный вклад в эту область внес Пауль Федерн, в 1926 году описавший чувство Я как переживание связи психического и телесного во времени и содержании. В концепции Федерна «соматическое Я» есть совокупное чувство всех двигательных и сенсорных возбуждений, касающихся тела субъекта. Оно не идентично совокупности упорядоченного восприятия тела. Соматическое чувство Я может быть составной частью психического чувства Я, но может и не быть таковой: например, во сне оно отсутствует (Federn, 1952).

Федерн использовал и развил выдвинутую Виктором Тауском концепцию границ Я. Употребление слова «границы» в данном случае было необходимо для выражения того, что собственное Я ощущается субъектом настолько, насколько хватает чувства единства его содержания. Это чувство отличает Я от прочих психических элементов и комплексов. Чувство единства обеспечивается взаимосвязанной загрузкой Я – заполняющим границы катексисом нарциссического либидо, служащего самосохранению и независимого от сексуального либидо и энергии инстинкта смерти.

Понимание Федерном психосоматических расстройств опиралось на представления этого автора о боли и страдании. На значение боли в развитии телесного Я указывал еще Фрейд в работе «Я и Оно». Федерн разграничил понятие психической боли и понятие страдания: последнее в его концепции есть выражение активности Я, овладевающего травмой. При страдании вызывающее боль событие заключается в границы Я и переживается («переваривается») в них. Напротив, ощущение боли подразумевает процесс, в котором событие воспринимается не в границах Я, а как нападение извне, болезненно затрагивающее границы. Событие не оказывается включенным в Я и, таким образом, не может быть переработано. В случае повторения оно вновь наткнется на неизмененную границу Я и в конце концов вызовет патологические последствия, например, в виде соматической болезни. Болезнь, с точки зрения Федерна, есть результат недостаточности загрузки границ Я нарциссическим либидо, делающей его пассивным по отношению к травмирующим событиям (Federn, 1952). В дальнейшем эти взгляды Федерна получили развитие в школе «динамической психиатрии» Гюнтера Аммона.

Конец двадцатых и тридцатые годы ХХ столетия были периодом все более широкого внедрения психосоматического подхода в медицину – правда, лишь в отдельных учреждениях и институтах, в первую очередь европейских. Так, в 1928 году в Германии был основан журнал «Невропатолог», где особое внимание уделялось вопросам психосоматики. В тридцатые годы психосоматическое направление в клинике появилось также в США; организованное в 1934 году Американское психосоматическое общество с 1939 года приступило к изданию журнала «Психосоматическая медицина». Его редактором стал врач и психоаналитик Феликс Дейч.

В отношении к физическим заболеваниям Дейч был верным сторонником теории конверсии. Еще будучи интернистом в венской клинике, он пришел к убеждению, что конверсионные процессы не ограничиваются областью неврозов, но имеют место и при серьезных органических патологиях. Дейч видел в этом факте возможность разгадки таинственного «прыжка из психического в соматическое». Конверсия в его представлении являлась постоянно действующим процессом, направленным на подавление влечений в связи с требованиями культуры – на фоне необходимости столь же постоянного сброса избыточной инстинктной энергии. Этот процесс Дейч называл «языком органики». Цель его он описывал как избавление от «обломков аффекта», накопление которых отягощает бессознательное. Язык органики, как при болезни, так и у здорового человека, выражает специфическую конфигурацию инстинктов и защит Я – через нормальную или нарушенную конверсию. Конверсия нарушается, когда вытесненные инстинктные импульсы перегружают органы, отличающиеся наименьшей сопротивляемостью в связи с ранней физиологической недостаточностью. То же происходит при наличии органов с повышенной готовностью к заболеванию – следствием идентификации со страдающим такой же болезнью значимым лицом. У здорового человека конверсия («конверсионный поток») разрушает тревогу. При актуальном неврозе высвобождение чрезмерного количества тревоги сопровождается острыми расстройствами либидинозно нагруженных органов, что становится причиной приступообразных соматических расстройств. Таким образом, в концепции Дейча органические симптомы служат выражением невротических конфликтов: по сути, в каждой органической болезни в малом масштабе разыгрывается невроз (Deutsch, 1924).

Иными словами, с точки зрения Дейча, если бы в распоряжении людей не было органических патологий, они избыточно страдали бы от неврозов. В органическом симптоме конверсионный поток находит выход, который закрыт у физически здорового человека. Вопрос для Дейча состоит не в том, почему психический конфликт локализуется в заболевшем органе, а, напротив, в том, почему большая часть конфликтов обретает психическое выражение. Однако важно то, что человек (и пациент в том числе) всегда говорит одновременно и на вербальном, и на телесном языке.

Позднее Дейч дополнил свои взгляды новым представлением о символизации. В его концепции через символизацию устанавливается реальность. Чувство реальности возникает как результат проекции телесных ощущений на внешние объекты: именно так ребенок воспринимает объекты как утраченные части собственного тела, а взрослый человек идентифицирует, например, горящий огонь через субъективное понятие «обжигающего». Путем реинтроекции эти объекты вновь соединяются с телом – в форме либидинозной загрузки тех сенсорных восприятий, которые были с ними связаны. Конверсионный симптом возникает, когда инстинктные импульсы, связанные в картине тела с символизируемым объектом через реинтроекцию, обретают чрезмерную интенсивность и нарушают баланс сил внутрипсихических инстанций. Для инстинктов жизни и смерти конверсионные процессы специфичны, и психосоматическое заболевание представляет результат конверсии энергии инстинкта смерти (Deutsch, 1959).

Аммон, рассматривая концепцию Дейча, отмечает, что в ней остается неясным вопрос о роли психических механизмов и структур в генезе симптома. Так, Дейч постулирует ранние нарушения телесного Я, являющиеся причиной недостаточности защиты от инстинктов и вытекающих из нее более поздних органических патологий, но не объясняет причин возникновения этих ранних нарушений. Однако, с точки зрения Аммона, в определенном аспекте Дейч идет дальше Фрейда, поскольку его концепция языка органики преодолевает фрейдовскую дихотомию психического и не-психического значения симптомов (Аммон, 2000).

Стоит также упомянуть труды Пауля Шилдера, чья теория образа и схемы тела стала в двадцатые – тридцатые годы ХХ столетия новой попыткой прояснить метапсихологию актуальных неврозов и свидетельством роста понимания важности концепции телесного Я. Согласно представлениям этого автора, трехмерный образ тела приобретается субъектом так же, как и образ внешнего мира, постепенно интегрируясь из тактильных, визуальных, кинестетических восприятий. В определенном смысле этот процесс аналогичен формированию чувства Я в концепции Федерна. Схема тела включает отдельные органы и их взаимное расположение. Ее нарушения могут быть обусловлены либо повреждениями самих органов, либо нарушениями, связанными с агнозией и апраксией. Она представляет формацию одновременно биологическую, психологическую и социальную, складывающуюся из множества сенсорных ощущений и импульсов и тесно связанную с инстинктными потребностями и с межличностным опытом в социальной сфере. Поэтому расстройства ее проявляются не только сами по себе, например, в виде болезни, но и в нарушениях отношений человека с собой, с другими людьми и с миром в целом. Социальные отношения в понимании Шилдера есть отношения между схемами тел. Примером патологического изменения схемы тела может служить органическая симптоматика актуального невроза: например, при неврастении меняются те ее части, символическое значение которых связано с актуальным конфликтом (Schilder, 1935).

Особую роль в развитии психосоматической теории и медицины сыграл основатель гейдельбергской школы, интернист и невропатолог Виктор фон Вейцдекер. Имя этого исследователя занимает в истории психосоматики особое место. Ему принадлежит крылатая фраза: «Психосоматическая медицина должна быть глубинно-психологической, или она не будет медициной». Можно сказать, что если до сих пор речь шла скорее о введении аналитиками органических проблем в поле зрения психоанализа, то теперь мы говорим о введении психоанализа в систему медицины врачом.

Для Вейцдекера главным было не изучение роли психического фактора в возникновении и течении болезней, но скорее новое научно-теоретическое определение медицины как таковой. Он стремился к психоаналитическому пониманию соматических заболеваний как нарушений смысловых связей между душой, телом и внешним миром. С точки зрения Вейцдекера, психоанализу не следовало ограничиваться лишь психологией субъекта: разработанная психоаналитиками методология лечения неврозов виделась ему лишь своего рода подготовкой к гуманизации медицины в целом (Weizsdeker, 1954). Известно, что Вейцдекер предлагал Фрейду разработку принципов психоаналитического исследования органических болезней, на что последний ответил: «То, что Вы пытаетесь найти общие подходы к природе психических и органических заболеваний, является для нас новым и заставляет нас настораживаться, тем более что отдельные наблюдения уже приблизили нас к границам этой не исследованной еще области… От подобных исследований я должен в воспитательных целях оградить психоаналитиков, так как изучение иннервации, расширения сосудов, нервных проводящих путей было бы для них опасным искушением: им следует ограничиться психологическим образом мышления» (цит. по: Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999, с. 14). Иными словами, позиция основателя психоанализа могла бы быть озвучена следующим образом: «то, что Вы предлагаете, в принципе очень важно, но давайте пока на всякий случай не будем».

Вейцдекер во многом был фигурой «неудобной» для ортодоксально настроенных психоаналитиков. Он решительно подчеркивал различие в динамике соматических процессов и неврозов в тот ранний период, когда аналитики ставили невротические и психосоматические симптомы в их патогенезе в один ряд. Он также нередко критиковал существующую психоаналитическую теорию, в особенности в отношении понятия Я в рамках структурной модели психического аппарата. В представлениях Фрейда и его ближайших сподвижников Я репрезентировалось как сугубо психологический феномен, определяемый лишь своей противоположностью по отношению к Оно и представляющий соматические процессы только в форме психических импульсов. Вейцдекер раздвинул границы «классической» концепции Я, обозначив понятие «соматического Я», противопоставляемого окружающему миру. Это было расширением понимания Я как в биологическом направлении, так и в направлении межличностного взаимодействия. Кроме того, в отличие от Фрейда, который рассматривал Я как дифференцированную производную от Оно, Вейцдекер полагал, что дело обстоит как раз наоборот. Инстанция Оно описывалась им как обратная сторона Я – психофизиологическое образование, постоянно формирующее себя и никогда не достигающее конечного результата.

Утверждая, что психоанализу следует перестать ограничивать себя психологией, Вейцдекер имел в виду общность языка психики, сомы и окружающей реальности. С его точки зрения, и тело, и внешний мир устроены таким образом, что психика ведет с ними непрерывный диалог, язык которого если не известен досконально, то по крайней мере доступен переводу. Организм имеет характер субъекта уже на уровне биологических и физиологических процессов, следующих закономерностям межличностных отношений. Организм есть субъект, когерентный миру, то есть связанный с ним определенными отношениями благодаря биологическим актам. В понимании Вейцдекера когерентность есть хрупкое единство, позволяющее субъекту упорядочивать эти связи. Человеческое Я составляет органическую целостность в постоянном взаимодействии с окружающей реальностью, но ни в коем случае не в изоляции от нее. Органическое заболевание предстает как нарушение когерентности, однако оно дает человеку новое чувство и эмоциональное восприятие собственного тела и внешнего мира, само по себе таким образом становясь этапом процесса выздоровления - «выравнивания психофизических констелляций». Концепция «выравнивания» - установления баланса между физическим и психическим – заменила для Вейцдекера традиционную аналитическую концепцию конверсии (Weizsdeker, 1954).

Понимание телесного и душевного как непрерывно сообщающихся между собой сфер открывало новые перспективы их изучения. Вейцдекер стал по сути автором новой «медицинской антропологии», согласно которой болезнь обретает в жизни человека глубокий смысл. Соотнесенность тела и души состоит не в том, что они пребывают рядом и влияют друг на друга, но в том, что они друг друга взаимно представляют и объясняют. Изучение и осмысление этого процесса становится возможным на основе исследования личной истории пациента. Человек в своем осмыслении переживает себя как субъект, способный к сотрудничеству и к позитивным изменениям в психосоматическом развитии. Общее понимание прожитой до текущего момента жизни, достигаемое в терапии, придает болезненному процессу качественно новое значение. Подразумевается, что личность не просто заболевает, но сама формирует свою болезнь; не только терпит страдание, но и нуждается в нем.

История жизни становится в итоге ключом к пониманию истории болезни. Их связь особенно наглядна в периоды «кризов», то есть жизненных переворотов, отзывающихся переворотами и в соматических функциях. В эти периоды вместо душевных переживаний могут возникать соматические проявления, а вместо психофизиологических процессов – идеаторные. Болезнь ставит перед пациентом и перед врачом два центральных вопроса: «почему именно в это время» и «почему именно в такой форме», поскольку в понимании Вейцдекера внешний мир и тело непрерывно общаются с психикой на едином языке. Вейцдекер добавлял, что для подлинного понимания болезни важно не только прошлое больного, но и его будущее: человек в состоянии соматической готовности ориентирован и на те события, которые еще не произошли. Его неопределенные, часто противоречивые ожидания имеют существенную значимость для психосоматических процессов.

Вейцдекер придавал большое значение особым отношениям, развивающимся между врачом и пациентом в ходе терапии – отношениям, основанным на идентификации и своего рода «соматической эмпатии» (термин мой. – Д. Р.). В рамках его методологии врач, беседующий с больным, уделяет внимание не только тому, что последний сообщает вербально, и не только психическому содержанию этих сообщений. Он пытается сам оказаться вместе с пациентом в ситуации, где его органические функции могут начать говорить и быть услышанными. Речь идет о восприятии телесных процессов в пациенте с помощью соматических ощущений и фантазий (Weizsdeker, 1954).

Отдавая должное научному вкладу Вейцдекера в психосоматическую медицину, психоаналитики ныне все же склонны критично относиться к его концепции. Так, Аммон признает, что она в ряде аспектов оказалась шире ортодоксальной психоаналитической теории, однако в ней отразилась научная и практическая изоляция автора. Вейцдекер восстал против исторически сложившегося аналитического подхода, будучи отрезанным как от развивающейся психосоматики, так и от психоанализа (Аммон, 2000). Принцип эквивалентности и взаимозаменяемости психических и органических симптомов и тезис «ничто органическое не лишено смысла» стал причиной упреков автора в «панпсихизме». Известно, в частности, что в 1987 году на симпозиуме, посвященном столетию со дня рождения Вейцдекера, фон Рад предупредил психоаналитиков об опасности подобных воззрений (Томэ, Кехеле, 1996).

Мощными импульсами для новых психосоматических исследований стали работы Кэннона об экстремальных ситуациях и Селье о патогенезе стресса. Кэннон описал специфический характер физиологических реакций на различные эмоциональные стимулы: подготовку к активному действию в тревожной ситуации и инфантильное бегство от нее в возрастающую зависимость («fight or flight» - «борьба или бегство»). Сопутствующие аффектам телесные изменения, с точки зрения Кэннона, способствуют достижению цели преодоления или спасения: так, при страхе вегетативные функции настраиваются на требование бегства, при ярости – на борьбу. Аффект становится своего рода «приказом о мобилизации», подготавливая тело к совладанию с ситуацией тем или иным способом (Cannon, 1920). Позднее Туре Вэкскюэль, развивая идеи Кэннона, ввел понятие «болезней готовности и выражения». Согласно его концепции, в состоянии активного ожидания опасности эмоциональная готовность переходит в телесную; если цель готовности все же не осуществляется, она хронифицируется, приводя к постоянному нарастанию активности функций органов. Истерия в представлении Вэкскюэля является «болезнью выражения»: желания, не претворенные в действие в силу своей запретности, трансформируются в конверсионные симптомы как «зашифрованные обломки действий». Ганс Селье в 1946 году в рамках концепции стресса ввел понятие «адаптационного синдрома» - неспецифической реакции, протекающей в три фазы: тревога, сопротивление и истощение. Более поздние исследования Энджелла и Шмэйла, посвященные стрессовым ситуациям реальной или воображаемой потери объекта, показали, что психосоматические заболевания часто возникают, если потеря ведет личность к чувству беспомощности и безнадежности: акцент был смещен на субъективность переживания (Engell, Schmale, 1967). Модель стресса стала, таким образом, еще одной нитью, связывающей физиологию и психологию, в том числе психоанализ.

В конце сороковых – начале пятидесятых годов в среде клиницистов получила известность «модель побуждения», предложенная Гарольдом Шульц-Хенке. Этот автор предполагал, в созвучии с идеями Дейча, что в соматических симптомах выражается огромная часть невротических конфликтов. Симптомы представляют телесный коррелят психических процессов, поскольку отдельные органы тела и их группы подчинены «сферам побуждений» к обладанию, принятию себя, сексуальному удовлетворению и т.д. Состояние психического напряжения в этих сферах может вести к функциональным изменениям соответствующих групп органов. Телесная симптоматика служит языком, с помощью которого цепь «бессознательный смысл – мотив – побуждение – потребность» не выражается словами, а проявляется в подчеркнутом функционировании того или иного органа. Шульц-Хенке утверждал, что в невротической симптоматике всегда присутствует соматическая составляющая; формированию же соматического симптома способствует конституциональная слабость органа или их группы. Очевидно, что взгляды Шульц-Хенке были во многом близки позиции Вэкскюэля. Как отмечалось в дальнейшем, наиболее значимый недостаток концепции этого исследователя заключался в том, что его «модель побуждения» не использовала дифференциацию психических структур, теорию влечений и психоаналитическое понимание Я, таким образом лишаясь важных теоретических инструментов (Аммон, 2000).

В 1950 году Александр Митчерлих открыл первую в истории психосоматическую клинику при Гейдельбергском университете. Затем при различных клиниках в Европе и США возник целый ряд психосоматических отделений. В те же годы получило развитие психосоматическое направление в английской медицине, более близкое к психоанализу, строго эмпирическое, носящее чисто экспериментальный характер. Одним из наиболее ярких его представителей может считаться Макс Шур.

На основе исследований психодинамики кожных заболеваний Шур разработал теорию, вводящую психосоматические болезни в контекст развития Я и базирующуюся на понимании их как специфической формы нарушения базисных функций Я. Взгляды Шура восходили к концепциям ведущих представителей Я-психологии – Анны Фрейд, Эрнста Криса, Хайнца Гартманна. Он использовал, в частности, идеи Гартманна о «врожденной враждебности» Я по отношению к влечениям – недифференцированной, первичной и примитивной. Различие между человеком и животным, согласно Гартманну, состоит в том, что у животного инстинктное поведение содействует адаптации к среде и служит цели самосохранения, у человека же оно препятствует решению этих задач. Человеческие инстинкты отчуждены от реальности, и Я вынуждено противостоять им в качестве органа адаптации.

С точки зрения Шура, общим фактором для всех психосоматических расстройств является нарциссическая регрессия, ведущая к перемещению либидинозного катексиса с объекта на Я. Повышенная нарциссическая загрузка собственного Я становится причиной хронического состояния «тревожной готовности», соматически проявляющего себя как телесное напряжение. В конце концов регрессия достигает «ядра психосоматического континуума», и ее выражение теряет всякое сходство с примитивным символическим языком органов. Функции Я регрессируют до «первично-процессуальных» стереотипов поведения, что является результатом неудачи нейтрализации энергии влечений и, как следствие, срыва защиты от инстинктов.

Шур выдвинул для объяснения генеза психосоматических заболеваний концепцию «десоматизации – ресоматизации», согласно которой грудные дети в силу недоразвития и недифференцированности психических и соматических структур реагируют на нарушения гомеостаза механизмов физиологической регуляции первичными процессами. По мере структурирования Я у них появляются способы переработки раздражений, все более соответствующие процессам вторичным. У ребенка формируются функции восприятия, способствующие объективной оценке реальности; становится возможна рефлексия, что вкупе с ростом контроля влечений и аффектов повышает способность к нейтрализации инстинктной энергии (в концепции Федерна – способность к «страданию», то есть к заключению психической боли в границы Я). Этот процесс Шур назвал десоматизацией: в нем ребенок постепенно обретает все большую независимость от вегетативных функций для поддержки гомеостаза. Понятие «ресоматизация» означает, что, если интенсивность раздражения превысила возможности Я в психической переработке, при определенной генетической и органной предрасположенности развитие субъекта как бы направляется вспять. Его Я теряет способность к рефлексии и вторично-процессуальному мышлению, начинает вновь оперировать денейтрализованной энергией и перестает поддерживать десоматизацию. Итогом становится физиологическая регрессия, осуществляемая телом независимо от Я (Schur, 1955).

Александр Митчерлих в 1956 году дополнил гипотезу Шура концепцией двухфазного вытеснения (защиты). Согласно его модели, при невротической аномалии развития кризис хронифицируется в первой фазе вытеснения или защиты, что приводит к формированию невротического симптома. Если этого психического средства оказывается недостаточно, на второй фазе происходит сдвиг к телесным, то есть более примитивным, защитным способам (ресоматизация в терминологии Шура).

Во второй половине ХХ века стало окончательно ясно, что традиционное деление заболеваний на органические и функциональные основано на спорных предпосылках, а также – что болезни представляют следствие множественных этиологических факторов. Александер доказал несостоятельность классификационной концепции Хэллидея (1948), предполагавшей четкое разделение патологий на психогенные и соматогенные, установив, что типичные для больных людей эмоциональные констелляции наблюдаются и у людей здоровых, и что в разных случаях относительная значимость телесных и эмоциональных факторов различна. С точки зрения Александера, почти каждое заболевание требуется рассматривать как психосоматическое. В его возникновении и развитии могут играть важную роль наследственная конституция, родовая травма, перенесенные в детстве болезни, физические и эмоциональные травмы, характер ухода за ребенком, а также ряд факторов более позднего происхождения. Поле зрения психосоматической медицины, таким образом, существенно расширялось.

2.4. Александер и гипотеза специфичности

Имя Франца Александера, бесспорно, занимает особое место в ряду клиницистов, посвятивших себя проблемам психосоматических расстройств. В наши дни его называют отцом современной психосоматической медицины, а Чикагский институт психоанализа, которым он руководил долгие годы, - ее инкубатором. Этот факт тем более примечателен, что, как следует из сказанного выше, Александер вовсе не был пионером на данном пути.

Свое психоаналитическое образование Александер начал в 1919 году, поступив в Берлинский психоаналитический институт. Первая его научная работа, увидевшая свет в 1927 году – «Психоанализ личности» - удостоилась похвалы Фрейда. Спустя пять лет он участвовал в основании Чикагского института психоанализа и, будучи избран его первым директором, руководил работой этой организации до 1956 года. Он же в 1939 году создал с группой своих сотрудников журнал «Психосоматическая медицина». Александер начинал свой путь как ортодоксальный психоаналитик, однако затем совершил отход от классической теории в направлении неофрейдизма: Джеральд Блюм характеризовал его позицию как промежуточную между неофрейдизмом и психоанализом (Блюм, 1999). Он разделял большинство положений Фрейда, однако критически относился к теории либидо, дистанцировался от традиционного понимания роли влечений в пользу роли отношений и поддерживал нетрадиционные идеи и взгляды. Сам он писал, что к неофрейдистам его причисляют, поскольку он признает необходимость переоценки значимости культурных факторов в личностном развитии, но, с его точки зрения, неофрейдисты уделяют этим факторам неоправданно большое внимание. Александер был сторонником подхода, согласно которому понимание телесных болезней невозможно без совместного анализа психического, соматического и культурного, и именно его исследования в итоге сыграли решающую роль в признании врачами эмоционального фактора развития заболеваний.

Дата добавления: 2015-06-04