Homo somaticus 2 страница

Как отмечал Александер, стойкой ошибкой многих врачей является вера в то, что, если для болезни установлена эмоциональная этиология, то пациента следует направлять к психиатру. Это не что иное как оборотная сторона представления о том, что, если болезнь является соматической, психотерапия в ее лечении не нужна (Александер, 2000). Возможно, мысль о психотерапевтической помощи вызывает у врача опасение, что работа с больным отнимет слишком много времени, или что эмоциональная вовлеченность в его проблемы окажется чрезмерной. Так или иначе, многие пациенты не получают того, что им действительно необходимо. Любан-Плоцца с соавторами описывают в этой связи весьма показательный случай с женщиной, которая в течение двух с половиной лет пыталась лечиться у 18 врачей и возила с собой два с половиной килограмма прописанных ими лекарств. Многие из упаковок даже не были ею вскрыты: она просто хранила их как символы отношений, в которых чувствовала потребность (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).

Существует и другая сторона проблемы. Еще в 1943 году Вайс и Энглиш утверждали, что психосоматический подход не столько умаляет роль телесного, сколько уделяет больше внимания душевному. Как упоминалось выше, и Александер настаивал на поддержке оптимального баланса между соматическим и психологическим взглядом. Однако на практике этот принцип трудно поддается реализации из-за ограничения возможности сохранять эмпирический дуализм. Душевное и телесное трудно одновременно держать в поле зрения: неизбежна концентрация большей части внимания на том или другом. Как заметил Марти, некоторые психоаналитики обнаруживают порой тенденцию не углубляться в суть психосоматического заболевания, сохраняя четкое разделение между аналитическими и медицинскими схемами; некоторые, не являющиеся врачами – тенденцию слишком беспокоиться о теле пациента в ситуации, когда трудно ясно определить, эволюционирует ли болезнь самостоятельно и независимо от эволюции психической. При этом большинство психоаналитиков ничего или почти ничего не знает о психосоматических процессах, которые имеют отношение даже к физически здоровым людям (Марти, 2005).

Дифференциация психической и соматической компоненты проблематики и преимущественная концентрация внимания на теле или душе личности, очевидно, неизбежна или почти неизбежна – в силу причин, речь о которых шла выше. При этом следует иметь в виду и неизбежность ограничений и ошибок, вытекающих из такой дифференциации. Психологическое и телесное слишком тесно переплетены между собой. Современная психосоматическая теория описывает, например, язву желудка как продукт тонкой смеси конверсии и соматизации; висцеральная (то есть затрагивающая внутренние органы) истерия принимает формы кровохаркания, геморрагии, расстройств кровообращения, отеков (Арру-Ревиди, 2006). К ошибочной интерпретации и диагностике может подтолкнуть зависимость симптоматики от ситуации: серьезные недоразумения с факторами сомато- и психогенеза нередко приводят, в частности, к пониманию соматических симптомов как истерических, на что обращал внимание Бройтигам в описании экстрапирамидального синдрома (цит. по: Томэ, Кехеле, 1996).

Обратимся вновь к Александеру, подчеркивавшему неоднократно, что объект исследования у психолога и физиолога один – разница лишь в подходе к нему. Все патогенные факторы могут исследоваться в психологическом аспекте: в этом состоит ведущая стратегия по крайней мере тех психотерапевтов, которые не имеют медицинского образования. Вербальная коммуникация и интроспекция остаются для них мощными инструментами психосоматического исследования. Любые субъективно ощущаемые физиологические процессы находят отражение в сфере эмоций, и с этой стороны они оказываются в фокусе психологического внимания. Марти пишет по данному поводу, что психоаналитики часто бывают склонны устанавливать чрезмерно радикальное разделение между телом эротическим и не-эротическим (смертной совокупностью клеток, по определению Райкрофта), в то время как связи между ними на самом деле весьма тесны. Для таких специалистов больное тело представляет инородную по отношению к их пациентам часть, которая должна заботить только лечащего врача соответствующего соматического профиля. Однако задачей аналитика является занятие не больным телом и не психикой, отчужденной от него, а его бессловесными посланиями (Марти, 2005).

О пределе психоанализа в подходе к соматическому пациенту Хельмут Томэ и Хорст Кехеле сообщают как о пределе перевода языка тела на язык слов. Телесный симптом и речь обладают независимой друг от друга динамикой. Хотя симптом, согласно Фрейду, может служить эквивалентом мысли или идеи, эта эквивалентность должна быть методологически определена в отношении взаимозаменяемости. Терапевтические возможности психоанализа обозначены той границей, за которой соматическая симптоматика перестает поддаваться вербальному переводу. Телесный симптом при тяжелом заболевании может быть описан с помощью слов, но это описание не превращает его в переживание, доступное осознанию и психодинамическому объяснению. Иными словами, пациент может наделять симптом неким смыслом, но он не является символом (Томэ, Кехеле, 1996).

Данное ограничение определяет методологию психоаналитического исследования тела. Тело становится объектом исследования через соматическое переживание, но не объектом медицинского вмешательства: психоаналитический метод обращен не к телу, но лишь к его переживанию. По словам вышеупомянутых авторов, «предел доказывает мастерство» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 652). Этот предел не является границей перехода к телу. Анализируя соматические ощущения пациента, аналитик определяет различные грани «образа тела», который включает объединенные или конфликтующие идеационные представления, как сознательные, так и бессознательные. Психосоматические явления воздействуют на субъективное самовосприятие, которое в виде чувства тела тесно связано с его образом. Опираясь на данное понимание, аналитик получает возможность распознать и даже уменьшить патогенное влияние психики на телесные процессы. Еще раз подчеркну, что объектом нашего интереса служит не болезнь как таковая, а личность человека, являющегося носителем этой болезни или склонного к ней. Мы работаем с психическим, держа руку на пульсе телесного. В следующих главах этот тезис будет раскрыт шире.

Добавим напоследок, что подобный принцип подразумевает дополнительное разграничение между медициной и психоанализом: в отличие от врача соматического профиля, которому чаще всего не требуется иных знаний, кроме тех, что непосредственно относятся к его специальности, аналитик нуждается в разносторонней подготовке. Для всех нас в этом смысле может служить примером сам Фрейд, круг интересов которого охватывал литературу, мифологию, этнографию и множество других областей; или плеяда российских психиатров конца XIX – начала XX столетия: Владимир Сербский, Николай Осипов, Александр Бернштейн и другие, каждый из которых прекрасно разбирался не только в душевных расстройствах, но и в вопросах философии, культуры, социологии, искусства и т.д. Именно данное обстоятельство позволило Александеру заявить в 1927 году в процессе знаменитой дискуссии о «любительском анализе», что психоанализ уже гораздо меньше нуждается в медицине, чем медицина в нем: «…превосходство аналитика, который глубоко сведущ в изучении человеческого сознания и его продукции (литературы, мифологии и т.п.), по сравнению с уровнем компетентности «медицинского аналитика», который часто ничего, кроме медицины, и не изучал, настолько явно, что никакому психоаналитику не потребуется доказательства этого факта» (Дискуссия…, 2001, с. 427).

2. ИСТОРИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Вечная загадка – не та, у которой

нет отгадки, а та, у которой отгадки

что ни день разные.

Станислав Ежи Лец

2.1. Предыстория

О древних корнях представлений о единстве психического и телесного написано столько, что мне достаточно будет нескольких слов на эту тему – просто для того, чтобы соблюсти традицию. Можно упомянуть здесь александрийского целителя Эразистрата, или Платона, который в «Хармидах» называл величайшей ошибкой медицины то, что врачи для тела и врачи для души существуют по отдельности – именно поэтому многие болезни ускользают от их внимания. Можно вспомнить Гиппократа и Галена, связывавших различные темпераменты, или соматопсихические конституции, со склонностью к определенным болезням: сангвиников – к нарушениям кровообращения, холериков – к заболеваниям желчных путей, и т.д. Впрочем, например, Бройтигам с соавторами, ссылаясь на испанского историка медицины Лаин-Энтральго, выражают сомнение, что психосоматическая медицина и терапия действительно существовали в древности (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Идеи Платона и Аристотеля о катарсической силе слова в те времена не разделялись медиками, оставаясь чистой философией. Греки в системе физиологической медицины уделяли психической жизни довольно мало внимания, охватывая всю патологию натурализмом, то есть сугубым соматизмом. В частности, вполне в соответствии с этой тенденцией Гиппократ рассматривал истерию как заболевание матки.

Как теперь хорошо известно, некоторым болезням нередко долгое время давалось превратное толкование: так, женщины, страдающие истерией, в средние века обвинялись в союзе с дьяволом или считались одержимыми. По-видимому, то же самое можно сказать и о ряде патологий, которые в наши дни трактуются как психосоматические. Ожирение рассматривалось в ту эпоху как признак божественной благости и здорового духа. Также раннему европейскому средневековью принадлежат характерные описания больных анорексией: голоданию тогда придавалось религиозное значение, и люди, патологически стремящиеся к отказу от еды, полагались живущими в святости. Впрочем, и сегодня существуют болезни, которые многими не признаются за таковые – особенно теми, кто является их носителем.

Проблемой связи души и тела занимались в XVII веке Декарт, Спиноза, Лейбниц – перечень имен мог бы быть довольно обширен. Единым для этих исследователей был постулат, согласно которому душа пребывает в непрерывном взаимодействии с телом. Как уже упоминалось, само слово «психосоматика» впервые использовал в начале XIX столетия Иоганн Хайнрот. Этому немецкому врачу принадлежало первое объяснение некоторых болезней в психологическом аспекте: так, туберкулез, эпилепсия и рак рассматривались им как продукты переживаний злобы, стыда и особенно сексуального страдания. Огюст Льебо в Нанси лечил телесные заболевания с помощью гипноза, внушая пациентам исчезновение симптомов. Приблизительно тем же занимался в Берне Дюбуа, утверждавший, что с помощью разговора он способен убедить своих пациентов отказаться от болезненных (ипохондрических) представлений. Трудно сказать однозначно, насколько успешен был данный эксперимент.

По-видимому, одним из крупнейших вдохновителей будущего психосоматического подхода можно назвать Фридриха Ницше. Ницше создал философию, которая «исходит из тела и нуждается в нем как в путеводной нити», говорил о разуме тела и, в сущности, предвосхитил целый ряд психоаналитических концепций в учении о бессознательном и об аффектах. Однако в то время в Европе еще не было врачей, которые могли бы принять провозглашенную им «новую мораль» как часть медицины. Позднее эту функцию взял на себя Зигмунд Фрейд.

2.2. Фрейд, конверсия и страх

Как отмечает Жизель Арру-Ревиди, в 1880 году с весьма высокой для данной эпохи точностью была обнаружена связь между истерией и соматическими болезнями. Истерия в наибольшей степени влияла на состояние внутренних органов – желудка, кишечника, сердца, - то есть носила преимущественно висцеральный характер. Был, например, введен в обиход термин «желудочная истерия». Судя по посвященным истерии трудам XIX века, во многих случаях описанные в них заболевания могли бы быть сегодня отнесены к психосоматическим или функциональным расстройствам; по крайней мере, в любой или почти любой органической патологии в то время обнаруживался причинный или следственный истерогенный компонент. В конце этого столетия истерия буквально «растворилась» в соматических болезнях: ее находили в диабете, брюшном тифе, гриппе, гастрите, рассеянном склерозе, туберкулезе и т.п. Отчасти, полагает Арру-Ревиди, в этом заключалась причина того, что в 1952 году в США диагноз истерии был просто отменен (Арру-Ревиди, 2006).

С исследований конверсионной истерии начался психоанализ. Напомню, что в ортодоксальном, классическом понимании конверсионный симптом имеет три отличия от соматического: утрата телесной функции у больного истерией соответствует лишь его субъективному представлению о том, как работает тело; симптом исполняет в жизни пациента некую заданную роль; отношение пациента к симптому характеризуется либо неестественным безразличием, либо, наоборот, подчеркнутой театральностью. Согласно определению Александера, «истерический симптом есть уникальное творение пациента, изобретенное им для выражения индивидуального психологического содержания» (Александер, 2000, с. 46).

Как уже говорилось, рождение психоанализа стало одной из первых реакций на одностороннее в целом развитие медицины во второй половине XIX века – медицины, пренебрегавшей фундаментальным биологическим фактом целостности человеческого организма. Делалось все более очевидно, что функционирование разных его частей могло быть понято лишь с точки зрения системы – Личности как главного выражения данной целостности. Именно психиатрии было суждено сыграть главную роль во введении этого синтетического подхода в медицину. Но она смогла сделать это только тогда, когда Фрейд поставил во главу угла исследование личности. Можно сказать, что открытие психической этиологии истерических симптомов стало отправным пунктом развития как психоанализа, так и психосоматической медицины.

Термин «конверсия» был впервые использован Фрейдом в 1894 году для обозначения особого преобразования психического конфликта и его разрядки в телесных симптомах: моторных (например, истерические параличи) или сенсорных (анестезии, локализованные боли) – того, что было названо им «прыжком из психики в соматическую иннервацию». Конверсия для Фрейда соотносилась с экономической концепцией: энергия либидо, отделенная от некоего подавленного представления, подлежала превращению в энергию иннервации. Конверсию осуществляло Я субъекта с помощью невротического (неполного) вытеснения, освобождаясь таким образом от конфликта с бессознательными инстинктными импульсами (влечениями). Соответственно при истерии невыносимое представление обезвреживалось путем перевода нарастающего возбуждения в телесные процессы.

Правда, для многих исследователей подобная гипотеза выглядела не вполне удовлетворительной, поскольку она не объясняла самого таинственного «прыжка» от психического к физическому (определение «таинственный» по отношению к нему употреблял сам Фрейд). Однако «тайна исчезает, если рассматривать истерические симптомы как символические проявления определенного смысла» (Райкрофт, 1995, с. 76). Для Фрейда гораздо более важно было сделать конверсию распознаваемой в качестве особой формы поведения. Спецификой конверсионных симптомов являлась наделенность символическим значением: они были призваны выражать подавленные представления с помощью тела. Эти симптомы при истерии лишь внешне производили впечатление телесных расстройств: последние существовали исключительно в мыслях и фантазиях больного (причина, по которой до открытий Фрейда люди, страдавшие истерией, нередко расценивались окружающими, в том числе и врачами, как симулянты). Недомогание проецировалось на тело и переживалось в нем, «как если бы» оно было реально. Тело делалось своего рода сценой, на которой личность в виде «театрального представления» разыгрывала некий психический конфликт.

Строго говоря, причислять конверсионную истерию к психосоматическим расстройствам (как это принято) можно только при очень широком использовании понятия «психосоматического» - именно потому, что телесные недомогания при ней необъективизируемы. Однако именно исследования истерии позволили затем впервые обнаружить и хронические соматические изменения под влиянием эмоций. Одним из наиболее важных открытий Фрейда стало то, что, если эмоции не могут быть выражены и разряжены через обычные каналы в результате произвольной активности, они способны стать источником не только психических, но и соматических расстройств. Конверсия и соматизация – явления, столь близкие друг другу, что граница между ними не всегда может быть четко установлена. Как отмечал Александер, с физиологической точки зрения конверсионный симптом схож по природе с любой обычной передачей возбуждения: «прыжок от психического к соматическому» при истерии происходит так же, как при смехе, плаче, произвольном движении, с той лишь разницей, что его побудительный импульс остается недоступен осознанию (Александер, 2000). Сам же Фрейд, говоря о конверсии, всегда отстаивал позицию, согласно которой для возникновения истерического симптома необходима «соматическая готовность» - физиологический фактор, имеющий первостепенное значение при выборе «страдающего» органа. Этот фактор может быть представлен в процессе возникновения, начиная от ранних детских следов в рамках особого телесного опыта и вплоть до генетической диспозиции в виде существующей на данный момент органической перегрузки.

Заглядывая чуть вперед, заметим, что в дальнейшем судьба понятия «конверсия» складывалась непросто. Со временем стало очевидно, что многие соматические симптомы, в возникновении которых первоочередную роль играют психические факторы, не могут быть полностью объяснены только влиянием последних. Чтобы сохранить прежнюю модель конверсии как объяснительный образец, ее следовало связывать с генитально-сексуальным конфликтом. Феликс Дейч, однако, сводил к понятию конверсии все патогенные процессы в соматической сфере; Отто Феничел предложил понятие «прегенитальной конверсии», которое распространяло область актуального конфликта на фрустрации наиболее ранних и инфантильных потребностей, связанных с желанием близости, заботы, тепла и т.д. Когда позднее Лео Рэнджелл и другие психоаналитики попытались вновь отграничить понятие конверсии, они обнаружили почти бесконечное расширение этой модели и ее распространение на все практически возможные конфликты, лежащие у истоков психосоматических патологий. В итоге возник вопрос, окончательного ответа на который не существует и в наши дни: не следует ли ограничить данное понятие лишь исходным содержанием концепции Фрейда о символической разрядке сексуального конфликта? Но вернемся пока к рубежу XIX и XX веков.

Вторым источником психосоматической медицины, пожалуй, по праву можно назвать исследования другой группы психических расстройств, противопоставленной истерии, а именно «актуальных неврозов»: неврастении и невроза тревоги (страха). Этиологию неврастении Фрейд обсуждал еще в переписке с Вильгельмом Флиссом в начале 90-х годов XIX столетия. Как и истерия, эта болезнь считалась следствием аномалий сексуального удовлетворения; подчеркивался ущерб здоровью, связанный с coitus interruptus, то есть прерванным половым актом. Понятие неврастении иногда использовалось как обобщающее для актуальных неврозов, однако Фрейд проводил четкое диагностическое различие между неврастенией и неврозом страха: последний характеризовался свободно плавающей, внешне беспричинной тревогой и рассматривался как следствие избыточного сексуального возбуждения, не получавшего адекватной разрядки. Среди телесных дисфункций, сопровождавших приступ тревоги, он называл нарушения сердечной деятельности и дыхания, потливость, дрожь, спазмы, диарею, головокружение. Типично было то, что невроз страха проявлялся в приступах и сопровождался ипохондрическими ожиданиями. Когда Фрейд составил перечень соматических эквивалентов страха, в нем, за редким исключением, оказалось все то, что в наши дни относят к психосоматическим расстройствам: помимо вышеперечисленного – тахикардия, спазмофилия, одышка, булимия, гиперемия, пищеварительные нарушения и т.д. (Freud, 1895b). В неврозе страха, как и в истерии, функционировала своего рода конверсия. Разница между ними состояла в том, что при истерии психическое напряжение вызывало телесную реакцию, в то время как при неврозе страха, напротив, соматическое напряжение не могло успешно разрядиться психически и продолжало сохраняться в сфере тела. Органическая симптоматика в этом случае оказывалась не продуктом разрешения, а эквивалентом тревожных состояний.

Практически в одно и то же время, в 1908 году, в свет вышла статья Фрейда «Культурная сексуальная мораль и современная нервозность» и работа Ипполита Бернгейма «Неврастении и психоневрозы». Бернгейм сообщал, что «…роль психики в происхождении функциональных внутренних страданий уже доказана, и целый ряд соматических страданий в смысле этиологии и лечения… скорее заболевания душевные. Наоборот, очень часто наличность психических явлений прикрывает сущность страдания органического» (цит. по: Розенштейн, 2004, с. 284). Этот автор приписывал одинаковую этиологию симптомам неврастении – таким, как парезы, усиления коленных рефлексов, неравенство зрачков – и психическим явлениям от меланхолии (депрессии) до фобии. При этом он замечал, что в отличие от психоневрозов – истерии и невроза навязчивых состояний – неврастения психотерапии не подвластна.

В статье «Культурная сексуальная мораль…» Фрейд также обозначал границу между актуальными неврозами и психоневрозами. При актуальных неврозах, по его определению, расстройства носят «токсический» характер – как при действии яда. Эти расстройства, иногда объединяемые понятием «неврастения», вызываются известными вредными влияниями сексуальной жизни: «…даже форма заболевания соответствует характеру этих нарушений, так что часто достаточно бывает только клинической картины для заключения о сексуальном происхождении болезни» (Фрейд, 2004а, с. 229). Как и Бернгейм, Фрейд считал, что психоанализ не может служить методом лечения актуальных неврозов, о причинах чего упоминалось в главе 1. Этиология неврастении принадлежала уровню реальности, а не образа. С точки зрения Фрейда, это заболевание было устранимо, однако полностью не излечивалось, и задачей врача становилась его профилактика. То же относилось и к неврозу страха. Актуальные неврозы были связаны не с психологическими конфликтами и травмами прошлого, которые могли бы быть вскрыты и проработаны аналитическим путем, а с ненормальной интенсивностью сексуальной жизни в настоящее время: неврастения – с ее избыточностью, невроз страха – с недостатком.

К данному вопросу Фрейд возвращался, в частности, в работе 1910 года «О диком психоанализе». В этой статье он вновь подчеркивал, что актуальные неврозы зависят от соматических факторов сексуальной жизни, «…тогда как о роли психических факторов и вытеснения их мы не можем еще иметь верного представления» (Фрейд, 2004б, с. 247). Очевидно, место психоанализа в их лечении должна была занять актуальная терапия через разъяснение. Однако здесь же не без юмора Фрейд рассказывал о враче, растолковавшем пациентке, что причиной ее тревоги является потребность в сексуальном удовлетворении. После этого женщина поняла, что неизлечима: вернуться к мужу она категорически не желала, а любовники и мастурбация отвергались ее нравственностью.

Представления Фрейда о природе страха в течение долгого периода исследований претерпели существенные изменения. Много лет он придерживался, в частности, взгляда на страх как продукт вытеснения или подавления либидинозной энергии; лишь в 1926 году в работе «Торможение, страх и симптом» им был сформулирован противоположный вывод: не вытеснение создает страх, а страх принуждает к вытеснению (Фрейд, 1999). Становилось ясно, что невроз страха и неврастения, как и истерия, имеют свою предысторию, и провоцирующие их факторы не исчерпываются актуальной ситуацией. Как уже упоминалось, лечение этих неврозов с помощью психоаналитического метода оставалось невозможным, пока психоанализ был ориентирован преимущественно на разгадку символики симптомов. И все же трудно переоценить роль их изучения для становления психосоматической медицины. По сути, именно неврастения и невроз страха с их интенсивными физиологическими проявлениями стали связующим звеном между психоневрозами, с которых психоанализ начинался, и подлинными психосоматическими заболеваниями.

Чрезвычайную важность для будущих теорий взаимосвязей телесного и психического имели взгляды, изложенные Фрейдом в работах «О нарцизме» и «Я и Оно». В первой из них Фрейд указывает, в частности, на связь органического заболевания с распределением либидинозной энергии и, следовательно, с изменениями Я: физически больной субъект или ипохондрик теряет интерес к окружающему миру в той степени, в какой мир не касается его страдания. Болезнь погружает его в состояние вторичного нарциссизма: он перестает любить, когда страдает, поскольку собственное Я делается единственным объектом его либидинозного катексиса – чтобы после выздоровления вновь направить высвобожденную энергию либидо на внешний мир. Данный сценарий сближает болезнь с состоянием сна. Описывая этих (так называемых «интровертированных») пациентов, Фрейд цитирует метафору Буша о поэте, мучающемся от зубной боли: «Душа пребывает исключительно в тесной ямке больного зуба» (Фрейд, 1993, с. 107).

В работе «Я и Оно» Фрейд выражает принципиально новые представления о связи между развитием Я и соматическими переживаниями. В структурной модели психики границы Оно открыты для соматического; влечения есть психические репрезентации внутренних, телесных источников раздражения. Человеческое Я состоит в прямых отношениях с сомой, поскольку проявляется в первую очередь телесно. Собственное тело, прежде всего его поверхность – область, которая может одновременно воспринимать и внешние, и внутренние ощущения. Тело как субъект Я рассматривается также в качестве объекта по отношению к Я; осязание его обретает двойственность: одно из них соответствует внутреннему восприятию, другое – внешнему. Я - прежде всего телесно, выводимо из соматических переживаний и является психической проекцией поверхности тела (Фрейд, 1991). К сожалению, несмотря на важность понимания того, что чувство Я впервые зарождается как чувство собственного тела, в дальнейших работах Фрейда данный тезис развития практически не получил.

Нет однозначного ответа на вопрос о причинах столь сложных отношений Фрейда с проблемами физиологии и, следовательно, телесности. Такое ощущение, что сложность психосоматических связей изначально была центральной сложностью психоанализа, родившегося благодаря изучению именно психосоматического аспекта симптоматики истерии и актуальных неврозов. Концепции Фрейда, сформулированные уже в первых его работах по истерии и неврозу тревоги (страха), до наших дней остаются основой психосоматического подхода к болезням, однако его позиция в вопросах как их исследования, так и лечения была весьма противоречива. С одной стороны, Фрейд неоднократно подчеркивал, что психоаналитические открытия и наработки временны и когда-нибудь будут заменены открытиями биологии и физиологии. В этом он проявлял себя как блюститель традиций естественнонаучной медицины в духе школы Гельмгольца и Брюкке. Еще в 1898 году он писал Флиссу: «Я… не склонен оставлять психическое в подвешенном состоянии без органической основы. Но, кроме убежденности (в их связи. – Д. Р.), у меня ничего нет, ни теоретически, ни терапевтически, и я поэтому вынужден вести себя так, как если бы передо мною было лишь психическое» (цит. по: Аммон, 2000, с. 10-11). Следуя позитивистской тенденции, Фрейд предполагал на основе результатов исследований неврозов создать всеобъемлющую психодинамическую теорию личности и интегрировать ее в систему современной нейрофизиологии и невропатологии. Здание разрабатываемого учения, очевидно, виделось ему надстройкой, под которую будет когда-то подведен органический фундамент (Фрейд, 1989).

С другой стороны, как следует, например, из упоминавшейся выше работы «О нарцизме», Фрейд сознательно избегал переступать границу биологии и физиологии – по крайней мере в вопросах практического лечения. Принцип, которым он руководствовался, состоял в том, чтобы, не вступая с биологией в противоречие, держаться от нее тем не менее на почтительном расстоянии (вспомним еще раз: «влечения есть конечный пункт психоаналитического познания»). Психическое лечение для него, по-видимому, не было лечением соматических проявлений душевной жизни: речь шла о терапии психических расстройств только с помощью инструментов, влияющих непосредственно на психику, и показанной только при конверсионных соматических симптомах. В 1926 году в работе «Проблема дилетантского анализа» Фрейд писал, что врач, обращающийся к психологическим аспектам болезни, должен противостоять соблазну заигрывания с эндокринологией и автономной нервной системой, поскольку его задача состоит в том, чтобы определять психологические данные психологическими же вспомогательными представлениями (Фрейд, 1998б). От подобного соблазна он предостерегал и Виктора фон Вейцдекера, предлагавшего психоаналитически исследовать органические заболевания: подробнее об этом будет сказано ниже. (Сегодня известно, что Фрейд предпринимал попытки приложения теории либидо к соматическим расстройствам, но не опубликовал своих данных; в письме Вейцдекеру он упомянул лишь об отдельных наблюдениях, приближающих психоаналитиков к границам «этой почти не исследованной еще области» (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999)).

Логично, что Фрейд всегда отказывался определить и саму природу психических процессов, поскольку подобная попытка неизбежно привела бы вновь к исследованиям физиологического субстрата. В «Лекциях по введению в психоанализ» он замечал, что о природе психики может сообщить не больше, чем физик о природе электричества. По его словам, психоанализ как наука должен характеризоваться не материалом, на который он воздействует, а используемой им техникой (Фрейд, 1989).

Дата добавления: 2015-06-04