Сознания при локальных поражениях мозга 2 страница

выявлены только в специальных сенсибилизированных условиях эксперимента (например, в виде

двигательных, интеллектуальных персевераций).

Помимо нарушений осознанного произвольного контроля за психической деятельностью (моторной,

перцептивной, интеллектуальной и др.), достаточно стабильными для «лобных» больных являются и

нарушения самосознания в виде неадекватного осознания своей болезни, своего общего соматического и

психического состояния.

Нарушения сознания в нейропсихологической литературе описывались и в контексте проблемы

межполушарной асимметрии мозга как особенности правополушарного и левополушарного

нейропсихологических синдромов. В целом многие авторы указывают на существование латеральных

различий в нарушениях сознания.

Правополушарные очаги (инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли и др.) чаще сопровождаются

расстройствами сознания, чем левополушарные, и протекают более длительно (С. В. Бабенкова, 1971; Б. И.

Белый, 1973, 1975 и др.). У таких больных чаще наблюдаются конфабуляторная спутанность сознания,

галлюцинации, общая дезориентированность, амнезия на происходящее (т. е. сочетание нарушений

сознания с корсаковским синдромом). Для них характерны состояния деперсонализации (т. е. расстройства

осознания себя как личности), а также ощущения нереальности происходящего, состояния уже виденного

(déjà vu) или никогда не виденного (jamais vu). Достаточно типичны для них и парциальные расстройства

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.

Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || [email protected] || http://yanko.lib.ru

сознания, относящиеся к различным сенсорным стимулам в виде игнорирования левой стороны

пространства (внешнего или внутреннего).

Левополушарные очаги поражения сопровождаются иными расстройствами сознания. Для таких больных

более типичны сумеречные состояния сознания, при которых совершаются «психические автоматизмы», т.

е. реализуется неадекватная программа поведения. При сумеречных состояниях сознания у левополушарных

больных возможны психомоторные припадки (когда больной бесцельно бежит куда-то, двигает предметы и

т. п.), а также возникающие без ауры кратковременные отключения сознания (когда больной на время

прекращает начавшуюся деятельность; после возвращения сознания наступает полная амнезия на

случившееся). Менее характерны для левополушарных больных изменения сознания по бредо-

галлюцинаторному типу. У левшей (или лиц с фамильным левшеством) нарушения сознания протекают

атипично (Я. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова, 1990; Т. А. Доброхотова, H. H. Брагина, 1993 и др.).

Таким образом, в целом правополушарные нарушения сознания чаще носят «качественный» характер,

выражаются в общих категориальных концептуальных расстройствах «образа мира», в нарушениях

осознания себя, «образа Я», своей личности, своих эмоций, они чаще проявляются парциально.

Левополушарные нарушения сознания чаще носят «количественный» характер, в большей степени в виде

нарушения его «активной» формы, что обычно сочетается с расстройствами произвольной речевой

регуляции психической деятельности. Нарушения «активного» сознания имеют у левополушарных больных

обычно стабильный характер; для таких больных характерны также «психические автоматизмы»,

кратковременные отключения сознания без ауры (по типу petit mal). Они нередко протекают на фоне

афазических

расстройств.

Следовательно,

при

правосторонних

поражениях

мозга

страдает

преимущественно «чувственная база сознания» (осознание внешнего и внутреннего мира), а при

левополушарных — иные «образующие» сознания, связанные с речью, с формированием программ

поведения.

Подобная характеристика особенностей право- и левополушарных нарушений сознания в современной

литературе свидетельствует, конечно, об основных тенденциях, а не о жестких закономерностях.

Важные результаты, относящиеся к патологии сознания при локальных поражениях мозга, получены при

наблюдении за динамикой восстановления сознания у больных, перенесших тяжелую черепномозговую

травму. Рядом авторов показано, что восстановление сознания после длительной комы (более 10 суток)

проходит ряд стадий:

♦ кома, вегетативный синдром;

♦ стадия акинетического мутизма;

♦ стадия мутизма с пониманием речи;

♦ стадия дезинтеграции речи;

♦ стадии амнестической, интеллектуально-мнестической дезинтеграции;

♦ стадия относительно полного восстановления сознания.

При тяжелой черепно-мозговой травме наиболее типичны следующие изменения сознания:

♦ кома — максимальное угнетение сознания, когда больного нельзя «разбудить» никакими стимулами;

♦ ступор — угнетение сознания, подобное глубокому сну, из которого больной может быть выведен только

сильными повторными стимулами (речевой контакт невозможен, однако при сильных повторных стимулах

больной открывает глаза, может выполнить отдельные речевые инструкции);

♦ оглушенность — форма угнетения сознания, при которой возможен словесный контакт.

Последняя форма различается по степени угнетения сознания: при глубокой оглушенности наблюдаются

сонливость, сильная замедленность движений, речи, дезориентировка в месте, времени и в себе; при

умеренной — сохраняется замедленность движений, речи, дезориентировка (обычно во времени), но

восстанавливается ориентировка в себе, своей болезни. Далее сознание больного восстанавливается

полностью (в соответствии с клиническими критериями) (F. Plum, J. Posner, 1980; Т. А. Доброхотова и др.,

1996б; «Черепно-мозговая травма...», 1998 и др.).

Динамика неврологической и нейропсихологической картины восстановления сознания зависит от тяжести,

характера травмы и ряда других факторов (возраста, общего состояния здоровья и др.). Варьируются как

«количественные» (степень угнетения сознания), так и «качественные» (характер выхода из комы, ступора)

особенности нарушений сознания. Но в целом при черепно-мозговой травме доминирует неспецифическая

составляющая нарушений сознания.

Динамика восстановления сознания после тяжелой черепно-мозговой травмы свидетельствует, что две

основные координаты «образа мира» — пространственная и временная — могут нарушаться по-разному:

ориентировка во внешнем пространстве часто восстанавливается раньше, чем ориентировка во времени. В

ряде случаев больные могут хорошо ориентироваться в прошлом времени (в общей и собственной

хронологии событий), но не осознавать текущее время (т. е. не могут определить время суток, день недели,

месяц, год). Некоторые авторы это состояние сознания обозначают как «хроноагнозия». Самосознание также

восстанавливается по особой логике: от полной дезориентировки в себе — к частичной, и затем к

постепенному восстановлению адекватного «образа Я».

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.

Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || [email protected] || http://yanko.lib.ru

Динамика восстановления сознания у травматических больных позволяет сделать и другой важный вывод —

о тесной связи состояния сознания с мнестическими функциями. Амнестические дефекты (вплоть до

корсаковского синдрома), как правило, сочетаются с грубыми нарушениями сознания, однако возможно и

их раздельное проявление. Анализ нарушений сознания, который проводится современной клинической

нейропсихологией при изучении различных нейропсихологических синдромов, находится пока на стадии

сбора фактов, их первичного описания. Эта стадия всегда предшествует специальному экспериментальному

изучению

психического

дефекта

с

применением

точных

экспериментальных

технологий.

Экспериментальное (нейропсихологическое, психофизиологическое) изучение разных форм нарушений

сознания в нейропсихологии должно стать задачей ближайшего будущего.

В то же время имеющиеся сведения позволяют высказать некоторые общие соображения о соотношении

мозга и сознания.

При построении нейропсихологической модели мозговой организации сознания мы будем исходить из ряда

основных принципов, которые были предложены А. Р. Лурия для изучения проблемы «мозг и психика».

1. Принцип системной организации всех психических явлений, в соответствии с которым сознание

обеспечивается сложными системными мозговыми механизмами. Можно думать, что сознание как

психологическая супер- или метасистема (система систем), как высшая интегративная деятельность мозга

осуществляется с помощью особых суперсложных мозговых функциональных систем (второго или более

высокого порядка), объединяющих относительно частные системные мозговые механизмы, ответственные

за отдельные психические функции (функциональные системы первого порядка).

2. Принцип факторной мозговой организации психических явлений, который применительно к сознанию

означает, что разные параметры, аспекты сознания связаны с работой разных мозговых

структур. Сознание как особая, высшая форма отражения («отражение отражения» или осознание

окружающего мира и собственной психической деятельности) определяется огромным числом параметров

(сенсорных, моторных, перцептивных, мнестических, интеллектуальных, аффективных и др.), каждый из

которых обеспечивается соответствующими мозговыми механизмами. Их совместное функционирование

создает общую смысловую структуру сознания, т. е. тот обобщенный «образ мира» и целостный «образ

самого себя», которые составляют содержание сознания.

3. Принцип иерархической организации психических явлений, который по отношению к сознанию означает

множественную вертикальную представленность мозговых аппаратов сознания на разных его уровнях —

полностью осознаваемых, частично осознаваемых и бессознательных форм психической деятельности.

Взаимодействие этих уровней создает возможность перехода одной формы в другую в определенных

условиях (например, в ситуации психотерапевтического воздействия). Уровневый иерархический принцип

мозговой организации сознания предполагает участие в его мозговом обеспечении как корковых, так и

подкорковых — глубинных — мозговых образований (что соответствует психоаналитическим

представлениям об общей структуре сознания).

4. Принцип опосредованности психических явлений речевой и другими знаковыми системами означает

неравноценное отношение правого и левого полушарий головного мозга к явлениям сознания, качественно

различные формы их участия в обеспечении сознания («речевое» и неречевое, «образное» сознание).

5. Принцип прижизненного постепенного формирования психики человека под влиянием социокультурной

среды указывает на динамический характер мозговых механизмов сознания, их хроногенную изменчивость

и зависимость от разных этапов формирования психических функций в онтогенезе (и, по-видимому, на

разных этапах инволюции).

6. Принцип произвольного управления психическими явлениями (высшими психическими функциями) по

отношению к сознанию означает особую роль лобных префронтальных отделов (особенно левой лобной

доли) в мозговой организации сознания, в механизмах произвольного управления процессами сознания

(переключения сознания с одного объекта на другой, актуализации в сознании тех или иных образов,

воспоминаний и т. д.).

7. Принцип участия в реализации любого психического явления всего мозга как целого — и левого, и правого

полушарий (их корковых и подкорковых областей) — означает, что механизм взаимодействия полушарий

следует причислить к важнейшим мозговым механизмам реализации сознания. Нормальное сознание (т. е.

сознание здорового человека) — результат деятельности мозга как парного органа. Асимметрия полушарий

— частный случай их взаимодействия — не означает асимметрии нормального сознания. Сознание едино и

является результатом совместной работы обоих полушарий, сознание — целостная интегративная

деятельность всего мозга.

Общая нейропсихологическая модель мозговой организации сознания, построенная на основе этих

принципов, существенно отличается от других «структурных» моделей сознания, имеющихся в настоящее

время в психологии и нейрофизиологии. Она предполагает, что материальным субстратом сознания

является не только кора больших полушарий, или неспецифические образования («центрэнцефалическая

система» Пенфилда и Джаспера), или целиком левое либо правое полушарие мозга, а весь мозг, работающий

как единое целое. Разные структуры мозга вносят свой дифференцированный вклад в мозговую

организацию сознания, в обеспечение различных его аспектов.

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.

Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || [email protected] || http://yanko.lib.ru

Можно думать, что конкретный дифференцированный вклад разных отделов мозга в мозговую организацию

сознания состоит в следующем:

♦ неспецифические мозговые механизмы разных уровней ствола обеспечивают активационную,

«количественную» составляющую сознания, его «ясность» или «угнетенность»;

♦ неспецифические образования лимбической системы (поясная кора, амигдала, гиппокамп и др.)

обеспечивают

эмоционально-аффективную

составляющую

сознания,

осознание

собственного

эмоционального опыта, своего Я;

♦ корковые зоны левого полушария обеспечивают речевое и другое знаковое символическое опосредование

сознания, его представленность в виде речевых и других символических семантических конструктов; они

обеспечивают левополушарный (опосредованный символами) тип отражения пространства и времени;

♦ корковые зоны правого полушария обеспечивают образное опосредование сознания (его «чувственную

ткань»), его представленность в виде обобщенных образных конструктов; они ответственны за

правополушарный (непосредственный) тип отражения пространственных и временных координат сознания;

Из произведений А. Р. Лурия

Если сознание имеет сложное смысловое и системное строение, если сознательная деятельность на разных этапах

осуществляется неодинаковыми функциональными системами, которые не остаются одними и теми же в разные моменты

нашей сознательной жизни, динамически меняясь в зависимости от уровня бодрствования и от поставленной перед

человеком задачи, то становится совершенно понятным, что всякие попытки искать в мозговом аппарате какое-нибудь

специальное образование или специальную клеточную группу, которая была бы «органом сознания», с самого начала

лишаются смысла. Пытаться найти в глубинах мозга орган, генерирующий сознание, было бы так же бессмысленно, как в

наши дни пытаться искать «седалище души» в шишковидной железе, оправдывая тем самым наивные предположения

Декарта. Поиски «мозгового аппарата сознания», идущие по этому пути, в лучшем случае могли бы выделить в головном

мозге системы, обеспечивающие бодрствование (что и было сделано исследователями, выделившими стволовую

ретикулярную формацию, обеспечивающую бодрствующее состояние коры и тем самым создающую оптимальные условия

для корковых клеток). Однако это ни в коей мере не привело бы к решению вопроса о мозговом субстрате сознательного

отражения действительности и о сложных и изменчивых формах сознательной деятельности.

Положение о смысловом и системном строении сознания, о сложной и изменчивой структуре психических процессов,

делающих возможными специфические для человека формы активного отражения действительности и сознательной

регуляции человеческого поведения, заставляет в корне изменить ход наших поисков и направляет внимание

исследователя на выделение системы мозговых механизмов, каждое звено которой вносило бы свой вклад в

осуществление сознательной деятельности человека.

(А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. — М.: Педагогика, 1970. -С. 68-69.)

♦ корково-подкорковые (в частности, корково-таламические) связи обоих полушарий обеспечивают

вертикальную уровневую организацию явлений сознания, их подвижный характер, переход сознательных

форм психической деятельности в плохо осознаваемые и совсем неосознаваемые (и наоборот);

♦ префронтальные отделы коры больших полушарий обеспечивают произвольное управление процессами

сознания, способность человека произвольно фиксировать сознание на определенных объектах внешней

среды или внутренних ощущениях и осознавать себя в качестве субъекта психической или физической

деятельности;

♦ срединные структуры мозга (мозолистое тело и другие комиссуры), объединяющие оба полушария в

единый орган, обеспечивают целостный интегративный характер сознания, возможность одновременного

— и символического, и образного — отражения внешнего и внутреннего мира.

По-видимому, можно выделить и другие мозговые структуры, ответственные за другие аспекты сознания.

Выявление полного набора этих структур и экспериментальное изучение их роли в мозговой организации

сознания — вопрос времени.

Нейропсихология сознания изучает общие принципы соотношения сознания и мозга, общую матрицу

мозговой организации сознания человека. Однако помимо общих (видоспецифических) особенностей

сознание человека обладает индивидуальными особенностями мозговой организации, связанными не только

с социальными (средовыми) факторами (образованием, профессией, социальной и культурной средой

обитания и т. д.), но и с рядом биологических факторов, таких как возраст, пол, тип межполушарной

организации мозга и др. Мозговая организация индивидуального сознания («субъективной картины мира»

— по А. Н. Леонтьеву) отражает влияние и социокультурных, и биологических факторов. При этом:

♦ первый тип факторов в первую очередь определяет, по-видимому, содержание сознания, характер его

семантических структур;

♦ второй тип факторов — способы реализации разных форм сознательной психической деятельности

(«художественный» или «логический» тип мышления и т. п.).

В настоящее время с позиций отечественной нейропсихологии можно высказать лишь общие соображения о

мозговом субстрате сознания. Более подробные и точные представления о сознании как проблеме

нейропсихологии будут сформулированы лишь после специальных клинических и экспериментальных

исследований его нарушений у больных с различными локальными поражениями мозга с точной

верификацией очага поражения. Этот путь отечественная нейропсихология уже прошла при изучении

мозговой организации высших психических функций, что позволило А. Р. Лурия (1962, 1969, 1973 и др.)

сформулировать «теорию системной динамической локализации высших психических функций». Теория

системной динамической локализации (мозговой организации) сознания еще не создана. Однако

Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил.

Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || [email protected] || http://yanko.lib.ru

нейропсихологический подход к изучению проблемы «сознание и мозг» может быть очень плодотворен.

Высокая продуктивность нейропси-

Из произведений А. Р. Лурия

Такое представление о смысловом и системном строении сознания определяет и направление поисков тех мозговых

механизмов, которые лежат в его основе.

Попытки искать материальный субстрат сознания на уровне отдельного нейрона или синапса (играющих, конечно,

важнейшую роль в основных физиологических механизмах, необходимых для всякой психической деятельности), начинают

представляться совершенно безнадежными. Мозговые основы сложной, смысловой и системной, сознательной

деятельности человека следует искать в совместной работе отдельных аппаратов головного мозга, каждый из которых

вносит в работу целой функциональной системы свой особый вклад. Только такие сложные и высокодифференцированные

функциональные системы могут обеспечить тот сложнейший процесс переработки (перекодирования) информации,

формирования программ деятельности с отбором избирательной (существенной) серии связей и торможением побочных

воздействий и, наконец, сличения эффекта действия с исходным намерением, которые являются характерными для

сознательной деятельности. Интимное участие речевых процессов в сознательной деятельности человека делает эту

систему еще более сложной.

Исследования, значительная часть которых посвящена анализу изменений, наступающих в сознательной деятельности

человека в результате локальных поражений тех или иных аппаратов головного мозга, дают возможность сделать первые

шаги в уточнении роли отдельных блоков мозговой системы в осуществлении сознательной деятельности.

Факты показывают, что изменения сознательной деятельности при различных локальных поражениях мозга и его

отдельных систем ни в какой степени не являются однородными и носят высокодифференцированный, структурный

характер, изменяя то одни, то другие звенья функциональных систем и приводя к различным по своей структуре

нарушениям сознательной деятельности.

(А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. — М.: Педагогика, 1970. - С. 91-92.)

хологии уже была неоднократно продемонстрирована по отношению к самым разным

психологическим проблемам. Очевидны ее эвристичность и продуктивность и в такой сложной

области современного естествознания, как изучение мозговых основ сознания.

Раздел IV. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ

Дата добавления: 2015-06-04