Смешанная сенсорно-эфферентная моторная афазия (сочетание эфферентной моторной с сенсорной акустико-гностической афазией)

Нарушения экспрессивной речи у больных с грубой и вы- раженной афазией обычно очень тяжелые. У большинства практически отсутствует и спонтанная, и диалогическая речь. Отвечая на вопрос, больные используют жест, речевой эмбой или эхолалично воспроизводят некоторые слова вопроса. Ха- рактерно, что отказов от ответа обычно не бывает. Все паци- енты пытаются что-то сказать, иногда очень выразительно. У части больных речь крайне обеднена, фразы не закончены, а некоторые высказывания нечленораздельны и непонятны. От- мечается преобладание невещественных слов, наречий, место- имений, вводных эмболоподобных словосочетаний. Наблюда- ются персеверации в виде повторения отдельных слов и сло- восочетаний. Периодически речь напоминает «словесную окрошку». Речевая активность высока, а в некоторых случаях ее можно квалифицировать как логорею. Усилия, напряжение, затруднения приступа к слову встречаются при этой форме афазии как исключение, иногда они маскируются эмболом. Перечисление автоматизированных речевых рядов в большин- стве случаев нарушается очень грубо и осуществляется при со- пряженном произношении или с подсказкой каждого элемента ряда. Однако некоторые остатки твердо упроченных речевых стереотипов могут сохраняться у больных, даже полностью по- терявших способность говорить.

Состояние отраженной речи имеет ряд особенностей, ти- пичных для этой формы смешанной афазии.

1. Повторение может быть совершенно недоступным. В этих случаях больные либо молчат, либо произносят звукосо- четания, не имеющие ничего общего с образцом.

2. Повторяя услышанное, больные добавляют отдельные зву- ки или звукосочетания, или, наоборот, редуцируют часть образца.

3. Сохраняется способность только к сопряженному (одно- временному с исследователем) повторению.

4. Способность к повторению динамична. Иногда после не- скольких неудачных попыток имитация в какой-то мере ста- новится возможной. Следует заметить, что описанные особен- ности повторения наблюдаются и при исследовании больных с акустико-гностической афазией.

Номинативная функция грубо нарушается у всех больных с тяжелой смешанной афазией и не вполне полноценна при легкой. Больные не отказываются назвать предмет, но грубей- шим образом искажают слова, вплоть до нечленораздельного бормотания. Частой причиной искажения слов оказывается персеверация. Персеверирована может быть любая часть слова. Называние нарушается так грубо, что проследить разницу в обозначении предметов и действий не удается. Подсказка и контекст малоэффективны для облегчения называния. Пони- мание речи у всех больных с тяжелой афазией грубо наруша- ется. Это впечатление в большей мере определяется наруше- нием слухового внимания и замедленным приспособлением к выполнению любого задания. Больные не всегда понимают значение слова, даже если им удается правильно его повто- рить.

Нарушения понимания речи также характеризуется высо- кой динамичностью — в процессе беседы и при выполнении любых заданий легко возникает отчуждение. Очевидно, что по- нимание речи по тяжести и типу нарушений сходно с тяже- стью той же функции при акустико-гностической афазии.

Письменная речь — чтение вслух и про себя — выраженно нарушается у всех больных, так же как и письмо — в том числе и в случаях легкой смешанной афазии.

Чтение при этой форме афазии характеризуется полным совпадением балльных оценок чтения вслух и про себя. Сов- падают и оценки по чтению букв, слогов, слов и текста, т. е. чтение равномерно страдает на всех уровнях. Особенности чте- ния вслух сходны с особенностями устной намеренной речи (речевая имитация, номинация, ответы на вопросы). Ошибки обычно являются проявлением персеверации (персевериро- ваться могут как отдельные звуки, так и слоги, морфемы и слова целиком). Выражена тенденция добавлять к прочитыва- емому лишние звуки и слоги.

Механизмы нарушения громкого чтения — наличие персеве- рация, влияние интерференций, перестановки, пропуски — отра- жают особенности нейродинамики в соответствующих анализа- торных системах, проявляющиеся, в частности, в явлениях за- стойности, истощаемости, ригидности двигательных стереотипов, что препятствует их осуществлению. Склонн

ость к многоречивости

при чтении вслух, часто нечленораздельный набор звуков, употребление более или менее правильных, но не имеющих отношения к искомому, слов свидетельствует еще об одном механизме нарушения чтения — дефекте слухового контроля. В целом для больных с данной формой смешанной афазии чтение вслух и про себя страдает в тяжелой степени.

Письмо практически отсутствует у всех больнь1х. У многих страдает даже функция списывания, которая осуществляется по типу «рабского» копирования и с ошибками. Автоматизи- рованные идеограммы у большинства больных не сохраняют- ся. Пациенты не могут написать свою фамилию, записывают первыми буквами и слогами свое имя и название родного ro- рода. Грубо нарушается запись под диктовку слов, слогов и даже букв, но в отличие от других форм афазии балльпые оценки письма на всех уровнях одинаковы. Механизмы нару- шения письма, как и чтения, имеют двоякую причину. Одной из них является персеверация, которая определяется ригидно- стью динамики нервных процессов как в речедвигательной, так и слуховой анализаторных системах. Вторая — связана с не- полноценностью анализа услышанного, в основе которого ле- жит неполноценность фонематического слуха.

При нейропсихологическом обследовании у отдельных больных могут выявиться нарушения в образовании диффе- ренцировок на различные сочетания звуков речи. Природа этих нарушений в одних случаях является следствием усвое- ния любого необычного задания и двигательной расторможен- ности, в других — отчетливо выступает затруднение именно слухового различения.

Полного и выраженного теменного синдрома у больных описываемой группы не наблюдается, но отдельные симптомы проявляются в той или иной степени почти у каждого. Неко- торые пациенты не могут нарисовать «дом», «кубик», «звезду», плохо срисовывают с образца. В этих случаях можно думать о неполноценности зрительно-пространственного гнозиса. Очень часто выявляются симптомы, свидетельствующие о на- рушении схемы тела. Это типично теменной синдром, но у больных эти затруднения сочетаются обычно с дефектом ди- намического праксиса, персеверацией и синкенезией. У неко- торых больных выявляются нарушения пальцевого гнозиса, позы пальцев. Нарушения счета обнаруживаются почти у всех больных, но квалифицировать их избирательность трудно из- за дефектов называния чисел и понимания словесных инст- рукций, а также отчуждения. У всех больных

выявляются на- рушения динамического праксиса — персеверация, затруднения

в переключении с одного двигательного стереотипа на другой, неловкость движений, нарушение заданного ритма. Иногда больные плохо справляются с заданиями, направленными на исследование символического праксиса. По состоянию ораль- ного праксиса они напоминают больных с грубой эфферен- тной афазией — при сохранной способности произносить звуки речи нарушаются намеренные артикуляторные позы и почти полностью недоступен символический оральный праксис.

Таким образом, нарушения речи у больных со смешанной эфферентно-сенсорной афазией сочетаются со сложным апрак- то-агностическим расстройством, которые взаимно связаны и взаимно обусловлены.

Локализация очага поражения: задне-нижние отделы пре- моторной области левого (доминантного по речи) полушария головного мозга («зона Брока») и задне-верхние отделы 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»), иног- да с захватом частично левой теменной области.

Дата добавления: 2015-06-04