Применение нейропсихологических методов исследования у детей

8 — 1559

Таким образом, у всех больных данной группы выявлялась картина общих нарушений нейродинамики в сочетании с не- которой недостаточностью механизмов произвольной регуля- ции, что можно было связывать с дисфункцией неспецифиче- ских структур мозга, возможно на нескольких уровнях одно- временно, в первую очередь медиобазальных образований лобных долей.

11 группа. В нейропсихологическом статусе больных этой группы на первый план выступали нарушения высших форм регуляции. Были характерны симптомы патологической инер- тности в виде интеллектуальных и двигательных системных персевераций. Более генерализовано, чем в первой группе, про- являлись расстройства произвольного внимания и контроля. Кроме того отмечалась недостаточность собственно функции программирования. Эти расстройства наиболее отчетливо про- являлись в интеллектуальной сфере, т. е. преимущественно страдала способность к самостоятельной выработке программ.

При исследовании мышления обнаруживалась недостаточ- ность всех фаз интеллектуальной деятельности. Так, при реше- нии арифметических задач больные не анализировали условие. Отмечались попытки решить задачу путем «примеривания», без формулирования общего плана. В процессе собственно ре- шения, помимо ошибок импульсивного характера, наблюда- лось воспроизведение шаблонных, стереотипных схем реше- ния, а также интеллектуальные персеверации в виде невозмож- ности переключения на новый способ решения задачи. Аналогичным образом нарушалась конструктивная деятель- ность в пробах «кубики Коса». Больные часто выкладывали из кубиков рисунок, который лишь внешне походил на образец. Для коррекции этих расстройств необходимо было вводить приемы поэтапного программирования.

Обнаруживались отчетливые дефекты речевой регуляции движений. Больные могли упрощать или искажать структуру предлагаемых заданий. В серийных двигательных пробах встречались персеверации, в основном в виде персеверации от- дельных звеньев программы из-за дефектов контроля. Наблю- далась тенденция к беспорядочному отстукиванию ритмиче- ских структур, одинаковая сила ударов в акцентированных ритмах. Эти затруднения корригировались с помощью органи- зации внимания, введения речевых команд. Выполнение rpa- фических проб и конфликтных инструкций сохранялось.

В структуру синдрома входили также модальностно-неспе- цифические нару

шения кратковременной памяти. Расстройства вербальной памяти носили смешанный по своим механизмам

22б

характер, включая повышенную тормозимость следов, дефект избирательного воспроизведения и патологическую инертность мнестических следов. Структура нарушений зрительной крат- ковременной памяти, как и в предыдущей группе, могла быть различной, но в целом, первая и вторая группы существенно не отличались по показателям зрительной кратковременной памяти.

В целом, данную нейропсихологическую картину можно было связывать с дисфункцией лобных (в первую очередь пре- фронтальных конвекситальных) отделов и системы их корко- во-подкорковых связей.

III группа. Здесь наблюдался более широкий спектр рас- стройств. Нарушения высших форм регуляции были достаточ- но выраженными и стабильными. Особенности поведения больных, в целом, (выраженная инактивность, некритичность, эмоциональная уплощенность) свидетельствовали о нарушении его целесообразного характера.

В интеллектуальной сфере страдала не только способность к самостоятельной выработке плана действий по выполнению тестового задания, но и осуществление готовых программ. На- пример, в пробах на серийное отсчитывание наблюдалась тен- денция к упрощению, либо к деформации инструкции, в том числе вследствие формирования инертного стереотипа. При решении арифметических задач, помимо симптомов, описан- ных выше, отмечалась выраженная адинамия, либо повышен- ная отвлекаемость на побочные ассоциации, иногда хаотичные, бездумные манипуляции с числами. В болыпей степени, чем в предыдущих группах, нарушалось выполнение заданий на конструктивное мышление. В ряде случаев выполнение мыс- лительных заданий было недоступно больным даже в условиях поэтапного программирования их деятельности.

Были характерны отчетливые симптомы регуляторной апрак- син. Часто выявлялись системные двигательные персеверации в системных пробах, в том числе в виде персеверации отдельных программ. Наблюдалась утрата топологической схемы в конце ~р~фического ряда, эхопраксии на истощении в «конфликтных» пробах.

В данной группе более широко выступали симптомы пато- логической инертности — при выполнении больными менее произвольных (имитационных) форм деятельности. Регулятор- ные расстройства носили, в целом, генерализованный харак- тер однако наиболее отчетливо проявлялись в тех сферах де- ~цельности, где отмечались признаки патологического ослаб- ления определенных психических функций.

Более выраженно, чем в предыдущих группах, страдала мнестическая деятельность, причем в большинстве случаев де- фект памяти распространялся и на смысловой уровень opra- низации материала. Отмечались контаминации или конфабу- ляторные включения при воспроизведении рассказов, более грубо была нарушена зрительная память, особенно на невер- бализуемые геометрические фигуры, что можно было связы- вать с существенным снижением у этих больных «зрительно- пространственного» фактора.

В целом, нарушения памяти нельзя было связывать с ка- ким-либо одним фактором, они носили смешанный по своим механизмам характер.

Обобщая полученные данные, необходимо отметить следу- ющее.

Проведенное исследование показало, что у больных шизоф- ренией с дефицитарными проявлениями могут наблюдаться достаточно сложные по своей структуре, многофакторные син- дромы. Несмотря на различие конкретных нейропсихологиче- ских картин, во всех из них присутствует общий радикал в виде преимущественного снижения регуляторных и активаци- онных аспектов психической деятельности. Нарушения вы- сших форм регуляции могут иметь различную степень выра- женности и различный удельный вес в общей структуре расстройств. Обнаруживается отчетливая зависимость выра- женности регуляторных симптомов от уровня общей нейроди- намики и сохранности операционных компонентов деятельно- сти. Так, наиболее выраженные и стойкие регуляторные расстройства наблюдались в случае наличия диффузной энце- фапопатии (Ш группа).

Своеобразие выявленных синдромов заключается в диффуз- ном характере симптоматики, отсутствии строго локальных рас- стройств ВПФ. В известной мере их можно было соотносить с синдромами очагового поражения медиобазальных структур пе- редних отделов мозга (первый вариант) и преимущественно кон- векситальных префронтальных образований (второй и третий ва- рианты). Однако, наблюдался ряд существенных отличий. У больных шизофренией не отмечалось выраженной истощаемо- сти, проявлений загруженности, снижения уровня бодрствования, нарушений сознания, что характерно для поражения глубоких структур мозга на уровне ствола. Отсутствовала отчетливая дис- социация произвольных и непроизвольных форм внимания и памяти. Не были характерны выраженные проявления растормо- женности, отвлекаемости. Симптомы аспонтанности выступали не изолированно, а в сочетании с и

нактивностью, симптомами

адинамии. Расстройства мнестических, интеллектуальных, дви- гательных функций носили смешанный характер и не уклады- вались ни в один из вариантов лобных синдромов. Таким об- разом, недостаточность регионарных, «передних» факторов (ак- тивности, спонтанности, пластичности и др.) выступала не изолированно, а на фоне общих расстройств мозговой деятель- ности.

В целом, результаты исследования позволяют нредполагать, что при шизофрении с дефицитарными проявлениями имеет- ся структурно-функциональная неполноценность головного мозга, которая носит не локальный, а комплексный характер и может захватывать несколько регионов — в первую очередь, лобные отделы с системой их корково-подкорковых связей, возможно на нескольких анатомических уровнях одновременно (медиобазальном и конвекситальном), а также глубокие струк- туры (диэнцефальные образования и подкорковые двигатель- ные узлы) и конвекситальные теменно-затылочные и височные образования. Есть основания думать, что дисфункция темен- но-затылочных и височных отделов коры может быть как пер- вичной, так и вторичной, в последнем случае она обусловли- вается недостаточностью активационных влияний со стороны соответствующих глубоких структур.

Значительный интерес представляло сопоставление нейро- психологических результатов с данными клиники и КТ. Вы- деленные группы существенно не отличались по показателю возраста пациентов и длительности заболевания. В то же время было обнаружено статистически значимое различие при срав- нении больных 1 и Ш и II и Ш групп по оценке степени тяжести дефекта по шкале ВНЦПЗ', а также 1 и Ш групп по степени выраженности психических нарушений по шкале BPRS.

Данные о соотношении результатов КТ-обследования у больных с различными вариантами синдромов показали, что у 17 больных (68%) обнаружена патология на 3-х анатомиче- ских уровнях. Отклонения на КТ, затрагивающие нижний уровень, были представлены расширением мозговых цистерн, сильвиевой ямки и борозд базальных отделов. Патология сред- него уровня включала увеличение желудочков мозга и ретро- пинеального пространства. Среди изменений на верхнем уров- не наблюдались расширения борозд конвекситальной поверх-

~ Представленный раздел является фрагментом более обширной и детальной работы А. В. Бочарова (1996), в которой использована адап- тированная русскоязычная версия«шкалы исследования нег

ативной сим- птоматики» (SANS).

ности мозга. Существенных различий между данными группа- ми получено не было. Однако обращает на себя внимание, что больные 3 группы имели более грубые изменения на КТ. У них обнаруживалась комплексная патология, включающая несколько анатомических уровней, чаще наблюдались атрофи- ческие изменения конвекситальной поверхности полуша- рий. Примечательно, что у этих пациентов в анамнезе отме- чались пре-, пере- и постнатальные вредности, тяжелые сома- тические заболевания до 12 лет. Различия по данному признаку между группами (I, II, Ш) статистически достоверны.

В заключение необходимо отметить следующее. Примене- ние синдромного нейропсихологического анализа позволяет существенно уточнить характер расстройств психической дея- тельности у больных шизофренией с дефицитарными прояв- лениями. Полученные данные свидетельствуют о недостаточ- ности целого комплекса ВПФ у этих больных и позволяют выделить основной механизм нарушений в виде ослабления высших форм психической регуляции, что находит отражение в специальной литературе (Kemali D. et. al., 1987). Результаты исследования позволяют говорить о прямой зависимости вы- раженности регуляторных расстройств от уровня общей ней- родинамики и сохранности исполнительных компонентов дея- тельности, недостаточность которых может приводить ко вто- ричным затруднениям процесса программирования.

Кроме того, применение синдромного анализа позволяет дополнить существующие представления о характере мозговых нарушений, лежащих в основе шизофренического дефекта. На- стоящие данные позволяют думать об отсутствии каких-либо строго локальных поражений. Опи свидетельствуют о том, что структурно-функциональная неполноценность головного мозга у больных с дефицитарными расстройствами имеет достаточно сложный комплексный характер и может охватывать сразу не- сколько регионов — в первую очередь, лобные отделы и глубокие образования, а также теменно-затылочные и височные структу- ры. Это соответствует сведениям литературы о наличии у та- ких больных патологических отклонений в виде увеличения мозговых желудочков и преимущественной локализации кор- тикальной атрофии в лобных, теменных и височных отделах, объективируемых с помощью контрастно-рентгенологических методов исследования, а также данным о функциональной недо- статочности конвекситальных префронтальных образовани

й, пол- ученных с помощью регистрации скорости мозгового кровотока. Результаты настоящего исследования подтверждают обсуж- даемую в последнее время в литературе гипотезу «гипофрон-

тальности» (Andreasen N. et. al., 1982). Однако они свидетель- ствуют: во-первых, о недостаточности не только конвекситаль- ных, но и медиобазальных образований лобных долей у боль- ных с дефицитарными расстройствами и, во-вторых, о прин- ципиальной несводимости нейропсихологических нарушений у этих больных исключительно к лобным синдромам.

Полученные данные не позволяют связать дефицитарные расстройства преимущественно с одним из полушарий, так как у больных с выраженными дефицитарными проявлениями об- наруживались преимущественно двусторонние нарушения. Та- ким образом, можно думать, что изучение нейробиологических основ дефекта не должно ограничиваться рамками проблемы функциональной асимметрии полушарий.

Анализируя соотношение нейропсихологических и клини- ческих данных, следует отметить, что полученные результаты соответствуют сведениям литературы о корреляциях между вы- раженностью нейропсихологических нарушений и глубиной шизофренического дефекта (Andreasen N. et. al., 1982; Kemali О. et. al., 1987, и др.). Вместе с тем есть основания думать, что различные психопатологические компоненты дефицитарных расстройств могут быть связаны с различными нейропсихоло- гическими факторами и соответственно с разными структур- но-функциональными системами головного мозга (Bilder R. et. aL, 1985).

В целом, результаты проведенного исследования свидетель- ствуют о перспективности и плодотворности нейропсихологи- ческого подхода к изучению проблемы дефекта при шизофре- нии.

Глава VI

Нейропсихологические методы исследования в практику работы с детьми вошли несколько позже, чем у взрослых. К настоящему времени стало очевидно, что сфера их примене- ния весьма широка и разнообразна. В неврологии, нейрохи- рургии, психиатрии, дефектологии подобные методы нашли себе применение не только в тонической диагностике очагов поражения мозга, но и в сфере восстановительного обучения. В последние годы нейропсихологические методы широко ис- пользуются в решении задач школьной экспертизы, оценке специальных способностей, выработке дифференцированных рекомендаций при подготовке детей к школе, характеристике обучаемости и так называемой «школьной зрелости». Кроме того, особой сферой применения нейропсихологических мето- дов является их использование для изучения церебрального обеспечения психического онтогенеза и оценки вклада биоло- гических и психосоциальных факторов в развитие ребенка, что имеет и общетеоретическое значение.

В медико-психологической практике нейропсихологическое исследование решает одну из двух категорий задач: а) диагно- стика острых повреждений мозга и связанных с этим выпадений ранее сформированных высших психических функций (ВПФ), и б) выяснение характера дизонтогенеза ВПФ, обусловленного ран- ним очаговым повреждением мозга и хронической церебральной недостаточностью. По сути дела это два разных направления в нейропсихологии детского возраста, различающиеся не только по объекту исследования, но и по методологии. В первом случае все обнаруженные нейропсихологические синдромы и симптомы правомерно интерпретировать как результат очагового поврежде- ния определенных мозговых структур («эффект очага»), так как предполагается, что до повреждения ребенок был здоров. Во вто- ром случае приходится проводить дифференциацию «эффектов очага» от «эффектов фона», то есть проявлений общей задержки психического развития, нередко возникающих при раннем орга- ническом поражении головного мозга (Лебединский В. В. с со- авт., 1982, Марковская И. Ф., 1994).

уже первые клинико-психологические описания специфики очаговых поражений головного мозга у детей с очевидностью показали, что симптоматика повреждений мозговых структур существенно зависит от возраста, в котором произошло по- вреждение. Так например, у детей младше 10 лет при повреж- дении речевых зон левого полушария клинические проявления речевых нарушений выражены значительно слабее, чем у взрослых, и обычно подвергаются быстрой редукции. С. С. Мну-

хин (1940, 1948) одним из первых обратил внимание на то,

что у детей нарушения психических функций при поврежде- ниях субкортикальных структур проявляются значительно тяжелее, чем при KOpKOBbIX деструкциях, и нередко по ряду признаков схожи в симптоматике с корковыми синдромами взрослых. Впоследствии эти клинико-психологические наблю- дения были подтверждены экспериментально и другими ис- следователями.

Систематическое изучение нарушений высших психических функций, наступающих в результате мозговых повреждений у де- тей, было начато в начале 60-х годов. Создателем первой нейро- психологической батареи тестов для детей является R. Reitan, ко- торый и считается одним из родоначальников детской нейропси- хологии за рубежом'. В нашей стране нейропсихологические методы исследования детей с нервно-психическими расстройства- ми применялись в исследованиях Н. Н. Трауготт, (1959), Д. Н. Исаева (1982), Ю. Г. Демьянова (1976), Э. Г. Симер- ницкой (1985, 1988), А. Н. Корнева (1991, 1995), И. Ф. Мар- ковской (1987, 1994). В исследованиях Э. Г. Симерницкой (1985) с помощью адаптированной нейропсихологической методики А. Р. Фурия (1969) изучались последствия острых очаговых повреждений головного мозга у детей 4 лет и старше, опери- рованных преимущественно по поводу опухолей головного мозга. Впоследствии автором в соавторстве была описана уп- Рощенная версия такой методики, предназначенная для дет- ских невропатологов (1988). Данная методика включает 67 за- даний, адресованных к основным функциональным системам мозга. Результаты обследования оцениваются качественно (по характеру ошибок) и топически интерпретируются с помощью приведенной таблицы. Позже Э. Г. Симерницкой (1991) была

1 Отметим, что нейропсихологические исследования за рубежом, в четности в США, являются в сущности весьма похожими на то, что ~~ч~~е можно было бы назвать нейро-психиатрией или патопсихологией, ~~к как осно

вным их содержанием является применение психологических проб и заданий для оценки состояния психических функций вне связи

~~пикой очага поражения.

9-1559

опубликована методика нейрон сихологической экспресс-диаг- ностики Фурия-90», представляющая собой несколько расши- ренный фрагмент вышеназванной методики. Он включает 4 задания на кратковременное и долговременное запоминание вербального и невербального материала, на основе которых со- зданы 10 серий заданий. Результаты оцениваются количест- венно по разработанной системе балльных оценок. Топико-ди- агностической интерпретации полученных результатов не дается. Вместо нее делаются выводы о состоянии определенных пси- хических процессов: слухоречевой памяти, тормозимости слу- ховых следов, прочности слуховых следов, объема зрительной памяти и т. п. Возрастные нормативы приведены для 6 — 7 лет. Указанные особенности этого набора нейропсихологических заданий в известной мере затрудняют его практическое при- менение.

И. Ф. Марковская разработала иную версию нейропсихологи- ческой методики А. Р. Фурия, адаптированную к детскому воз- расту. Она включает 21 задание, выполнение которых оценива- ется по качественно-количественному методу. По 5-балльной шкале оцениваются следующие 3 параметра: нейродинамические нарушения, нарушения высших форм регуляции и нарушения отдельных корковых функций. Инструкция к проведению иссле- дования предполагает оказание разных видов помощи и даже включение элементов обучающего эксперимента. Попытка полу- чить максимум информации о состоянии когнитивных процес- сов ребенка в этом случае затрудняет дифференциацию обще- мозговых и фокальных эффектов. Возрастных нормативов для интерпретации полученных оценок автор не приводит. Опыт ди- агностического использования своих разработок автор приводит в монографии (Марковская И. Ф., 1994).

Ю. В. Микадзе и Н. К. Корсакова (1994) разработали и опубликовали нейропсихологическую методику «ДИАКОР», предназначенную для анализа причин школьной неуспеваемо- сти. Методика включает 4 блока заданий, каждый из которых состоит из нескольких субтестов: 1. Исследование слухоречевой памяти. II. Исследование зрительной памяти. Ш. Исследова- ние двигательной памяти и IV. Исследование латеральных признаков. Результаты оцениваются качественно и количест- венно. Приводятся возрастные нормативы для 7 — 10 лет. Нель- зя не отметить, что несмотря на то, что методика названа ав- торами нейропсихологической, в нсй не содержится каких-ли- бо материалов для топик

о-диагностических заключений. По содержанию она скорее может быть названа патопсихологиче- ской.

Кроме вышеперечисленных методик следует назвать стандар- тизованный набор диагностических нейропсихологических мето- дик, предназначенный для взрослых больных и детей 14 лет и старше, разработанный Л. И. Вассерманом, С. А. Дорофеевой, Я. А. Меерсоном и Н. Н. Трауготт (1987). Многие задания из этого набора, как показывает опыт, несомненно, могут быть использованы и у детей более младшего возраста. Методика снабжена подробными, хорошо разработанными наглядными материалами. Ее важным достоинством является возмож- ность количественной оценки дефицита высших корковых функций.

Анализ существующих методик показывает, что целый ряд проблем нейропсихологической диагностики резидуальных эн- цефалопатий у детей остается пока нерешенным. Среди них в первую очередь нужно назвать следующие: а) разработка ней- ропсихологических проб и заданий, адекватных для определен- ных возрастных групп детей, пригодных для квалификации различных нарушений высших психических функций мозга, б) проведение стандартизации используемых методик для каж- дой возрастной группы, в) создание экспериментально обос- нованного базиса для топико-диагностической интерпретации результатов, полученных при исследовании с учетом критериев возрастной физиологии и психологии.

Полученные в вышеперечисленных исследованиях резуль- таты позволяют описать некоторые закономерности проявле- ния нейропсихологических синдромов и симптомов при ранних очаговых органических поражениях головного мозга. 1) У детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений го- ловного мозга слабо выражены, а нередко вообще могут от- сутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже довольно обширные повреждения мозговой ткани не вызывают серьезной дезорганизации поведения и не сопровождаются вы- раженной неврологической симптоматикой. 2) Возникшие на- рушения психической деятельности обычно в сравнительно ко- роткие сроки подвергаются обратному развитию. В наиболь- шей мере это характерно для острых повреждений головного мозга, например при черепно-мозговой травме. При хрониче- ской органической патологии мозга компенсаторные пере- стройки реализуются значительно слабее (как, например, при нейроинфекциях и т. п.). 3) Стертость и атипичность клини- ческих проявлений очаговых поражений головного мозга у

де- тей в разной степени выражены в зависимости от локализации повреждения. При корковых и левополушарных очагах (у пра-

воруких) она больше, а при субкортикальных и правополушар- ных — существенно меньше. В последних случаях клиническая картина весьма близка к той, которая наблюдается у взрослых. 4) При некоторых локализациях поражений головного мозга у детей наблюдается своеобразный отставленный эффект. При повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе (лобных и теменных), последствия повреждения в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей они на- чинают активно участвовать в регуляции психических процес- сов (обычно в младшем и старшем школьном возрасте). 5) Степень атипичности клиники очаговых синдромов суще- ственно меняется с возрастом. Причем данная закономерность имеет различный характер для левого и правого полушария. В первом случае с уменьшением возраста ребенка симптома- тика становится все более стертой и атипичной. Во втором— наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика по- ражения правого полушария.

Перечисленные закономерности выпадения и восстановле- ния церебральных функций в детском возрасте вносят опреде- ленную специфику в нейропсихологическую диагностику и трактовку полученных данных. При острых мозговых повреж- дениях (кровоизлияния, опухоли, травмы) вышеописанный атипизм выражен слабее и позволяет опираться на те прин- ципы и закономерности, которые выявлены экспериментально на взрослых больных. Особый случай представляют дети с ре- зидуально-органическими заболеваниями ЦНС. При этом ран- ние повреждения мозговой ткани приводят к дизонтогенезу психических функций. Параллельно происходят компенсатор- ные перестройки деятельности церебральных функциональных систем. Нарушается развитие как психических функций, не- посредственно связанных с поврежденным мозговым центром, так и тех, которые с ними связаны опосредованно (так назы- ваемые эффекты «вторичного недоразвития»). Например, не- сформированность фонематического восприятия, связанная у взрослых с поражением височных отделов левого полушария, у детей чаще наблюдается как следствие стойких дефектов звукопроизношения и влияния дефектных артикуляторно- кинестетических образов на сенсорное звено речевого анали- затора.

Специфика нейропсихологической диагностики в детском возрасте заключается еще в том, что оценка результатов вы- полнения какого-либо задания требует знания возрастных нор- мативов его выпол

нения. Кроме того, должна учитываться воз- растная доступность самой процедуры тестирования. Обычно

чем младше ребенок, тем явственнее на результатах выполне- ния задания сказываются общепсихологические факторы и, в том числе, интеллектуальная зрелость. Это может привести к смешению «эффектов очага» и «эффектов фона».

Практический опыт и данные литературы позволяют сфор- мулировать несколько основных принципов нейропсихологиче- ского исследования детей с резидуально-органическими пора- жениями ЦНС. 1) Исследование должно проводиться только после клинической оценки психического развития ребенка, ибо результаты выполнения нейропсихологических тестов могут быть адекватно интерпретированы лишь в сопоставлении с его общим психическим статусом. Только такой подход позволяет понять, в чем причина затруднений ребенка: в общей интел- лектуальной отсталости или в локальном нарушении опреде- ленных форм гнозиса, праксиса или речи. Иначе говоря, речь идет о дифференциации «эффектов очага» от «эффекта фона». Если пренебречь этим правилом, то может произойти диагно- стическая ошибка: невыполнение ребенком ряда заданий из-за умственной отсталости, снижения психической активности или расстройства сознания может быть ошибочно расценено как проявление локального мозгового повреждения. 2) Методики, из которых состоит батарея, должны охватывать основные ка- тегории высших психических функций, а их выполнение— минимально зависеть от интеллектуальных возможностей ре- бенка. При этом батарея должна быть достаточно краткой, что- бы быть пригодной для массового использования. 3) В каждом конкретном случае набор методик, включенных в батарею, дол- жен соответствовать «умственному возрасту» ребенка. Целесо- образно использовать те задания, которые доступны для выпол- нения не менее чем 75% детей предыдущей (по отношению к «умственному возрасту> обследуемого) возрастной группы. На- пример, если с заданием справляются 75% детей 6 лет, то ис- пользовать его уместно применительно к детям 7 лет и стар- ше. 4) Собственный опыт и данные литературы дают основа- ние полагать, что нейропсихологическое исследование детей целесообразно проводить в 2 этапа. При этом на 1 этапе оп- ределяется наличие или отсутствие выраженной неравномер- ности в уровне сформированности высших психических фун- кций (вербального и невербального гнозиса и праксиса, мне- стических и др.) с выявлением группы функций, избирательно отстающих в развитии. На втором этапе иссл

едуются более дифференцированные характеристики ведущих нейропсихоло- гических синдромов, проводится их анализ, включающий оп- ределение уровня (коркового или подкоркового) и системной

локализации поражения. Для решения задач второго этапа оп- равданно выбирать наиболее специализированные (узконаправ- ленные) методики, выполнение которых зависит от минималь- ного числа сенсомоторных функций. 5) При составлении нейропсихологического заключения следует данные экспери- ментального исследования соотносить с результатами невроло- гического и нейрофизиологического обследований. Это повы- шает надежность заключения о полушарной и уровневой ло- кализации очага поражения.

С учетом вышеперечисленных принципов, а также в соот- ветствии со спецификой задач исследования детей с резиду- ально-органической церебральной патологией, опираясь на собственный опыт подобных исследований (Корнев А. Н., 1991, 1995) нами были отобраны методики, составившие спе- циализированную батарею нейропсихологических тестов. В связи со специфичностью и разнородностью заданий, вошедших в нее, их оценивание производилось в единицах, наиболее адек- ватно и объективно характеризующих компетентность ребенка в каждой из поставленных задач. Кроме того, опыт показывает, что дисперсия показателей в разных возрастных группах ока- зывается разной. В связи с этим, например, отклонение от среднего значения на одно и то же число единиц в одном возрасте будет значимым, а в другом — нет. Помимо резуль- татов, полученных ребенком в каждом из заданий, безуслов- ный интерес представляет сопоставление оценок, полученных в разных заданиях, что позволяет соотнести степень зрелости разных психических функций, то есть получить нейропсихоло- гический профиль. Это возможно лишь при единой размерно- сти оценок. Для этого первичные («сырые») оценки, полученные в каждом из заданий, далее переводятся в Z-шкальные оценки. Z-шкальная оценка вычисляется по следующей формуле:

м — М К=

где К — шкальная оценка Z-шкалы, м — результат, получен- ный в отдельном задании, М — средневозрастной показатель нор- мы в данном задании, и — среднеквадратическое отклонение.

Построенная таким образом батарея была апробирована на широком клиническом контингенте детей (дети с оли- гофренией, со спастическими правосторонпими и левосто- ронними гемипарезами) и на группе здоровых детей. Боль- шинство заданий, входящих в батарею, доступны для детей старше 5 лет.

Дата добавления: 2015-06-04