Клинические формы

Отечная форма ГБН.

Наиболее тяжёлая форма ГБН. Характерен общий отёчный синдром (анасарка, асцит, гидроперикард и т.п.), выраженная бледность кожи и видимых слизистых, гепатомегалия и спленомегалия, желтуха отсутствует или слабо выражена. Возможен геморрагический синдром на коже, развитие ДВС-синдрома, гемодинамических нарушений.

Желтушная форма ГБН.

Наиболее часто встречающаяся форма. При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка. Характерно раннее развитие желтухи, которую замечают либо при рождении, либо в течение 24-36 ч жизни новорождённого; желтуха преимущественно тёплого жёлтого оттенка. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек умеренная, отмечают увеличение печени и селезёнки.

По степени выраженности желтухи выделяют три варианта.

• Лёгкая желтуха — появляется на 1-2-й день жизни ребёнка, содержание билирубина в пуповинной крови не превышает 51 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина до 4-5 мкмоль/л, увеличение печени и селезёнки умеренное — менее 2,5 и 1 см соответственно.

• Среднетяжёлая желтуха — заметна при рождении или в первые часы жизни, содержание билирубина в пуповинной крови превышает 68 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина до 6-10 мкмоль/л, увеличение печени на 2,5-3,0 см и селезёнки на 1,0-1,5 см.

• Тяжёлая желтуха — диагностируют внутриутробно по данным УЗИ плода и плаценты, показателям оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, гематокриту и содержанию гемоглобина, полученным при кордоцентезе.

При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма ГБН может привести к следующим осложнениям:

• ядерная желтуха начинается как билирубиновая интоксикация (вялость, снижение аппетита, срыгивания, патологическое зевание, мышечная гипотония, исчезновение II фазы рефлекса Моро), а затем возникает билирубиновая энцефалопатия (вынужденное положение тела с опистотонусом, «мозговой» крик, выбухание большого родничка, исчезновение рефлекса Моро, судороги, патологическая глазодвигательная симптоматика — симптом «заходящего солнца», нистагм и др.);

• синдром сгущения желчи, когда желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущим осмотром, увеличивается интенсивность окраски мочи.

Анемическая форма ГБН.

Наименее распространённая и наиболее лёгкая форма заболевания. На фоне бледности кожных покровов отмечают вялость, плохое сосание, тахикардию, увеличение размеров печени и селезёнки, возможна приглушённость тонов сердца, систолический шум.

Билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха: исторические аспекты, этиология, патогенез, предрасполагающие факторы.

Прогрессивное повышение концентрации неконъюгированного билирубина в крови в ряде случаев сопровождается его проникновением через гематоэнцефалический барьер и накоплением в нейронах головного мозга (преимущественно в его подкорковых образованиях, в первую очередь – ядрах мозга). Проникновение билирубина внутрь клеток блокирует дыхательные ферменты митохондрий, тормозит реакции с участием аденилатциклазы и К-Na-АТФ-азы, нарушает функциональное состояние мембраны клетки и приводит к гибели нейронов. При этом ядра головного мозга приобретают характерный желтый цвет, обусловленный накоплением в них билирубина, что служит основанием для использования термина «ядерная желтуха». Наряду с этим термином используется другой термин – «билирубиновая энцефалопатия».

Клиническая картина билирубиновой энцефалопатии включает 4 фазы:

1. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации: угнетение безусловно-рефлекторной деятельности - апатия, вялость, сонливость, плохо сосут, может быть монотонный крик, срыгивания, рвота, “блуждающий взгляд”. (Первые часы заболевания. Раньше при неблагоприятном течении гемолитической болезни новорожденного клиническая картина поражения ЦНС обычно появлялась к 4-му дню жизни – «болезнь четвертого дня». В этой фазе заболевания преобладают нарушения функции нейроглии. При срочном проведении операции обменного переливания крови возникшие изменения обычно обратимы);

2. Появление классических признаков ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, “негнущимися” конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры; судороги, симптом заходящего солнца. (Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. Поражение ЦНС носит необратимый характер)

3. Фаза ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2-3-й месяц жизни);

4. Период формирования клинической картины неврологических осложнений (обычно - 3-5 месяц жизни): ДЦП, параличи, парезы, атетоз, хореоатетоз, глухота, задержка психического развития, дизартрия и др.

Ретроспективная оценка причин возникновения ядерной желтухи в средине 40-х-50-х гг прошлого века (до эры активного использования у новорожденных из группы риска фототерапии и операции обменного переливания крови) показала, что данное состояние развивалась чаще всего у новорожденных детей с гемолитической болезнью по Rh-фактору в случаях, когда концентрация общего билирубина в сыворотке крови превышала 298-342 мкмоль/л. При этом вероятность развития ядерной желтухи при ГБН составляла при концентрации 340 - 425 мкмоль/л - 20 %, при концентрации 425 – 510 мкмоль/л – 30-40 %, при концентрации более 685 мкмоль/л - выше 50 %. Гораздо реже выявлялись случаи билирубинового поражения мозга при ГБН по AB0 и конъюгационных желтухах. Вместе с тем были выявлены дополнительные факторы, повышающие риск развития билирубиновой энцефалопатии.

1. Факторы, повышающие проницаемость ГЭБ для билирубина: гиперосмолярность крови, ацидоз, кровоизлияния в мозг, нейроинфекции, артериальная гипотензия;

2. Факторы, повышающие чувствительность нейронов головного мозга к токсическому действию неконъюгированный билирубин: недоношенность, тяжелая асфиксия, голодание, гипогликемия, анемия.

3. Факторы, снижающие способность альбумина крови прочно связывать неконъюгированный билирубин: недоношенность, гипоальбуминемия, инфекция, ацидоз, гипоксия, повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот в крови, использование сульфаниламидов, фуросемида, дефенина, диазепама, индометацина, салицилатов, полусинтетических пеницилинов, цефалоспоринов.

В 50-е-60-е годы было установлено, что риск развития ядерной желтухи у недоношенных детей повышается с уменьшением массы тела при рождении. При этом вероятность развития ядерной желтухи была клинически значимой, если при массе тела ребенка 2000-2499 г. концентрация билирубина крови была больше 298 мкмоль/л; при массе тела 1500-1999 г.> 256 мкмоль/л, при массе тела 1000-1499 г. > 205 мкмоль/л, при массе тела менее 1000 г. > 171 мкмоль/л.

До середины 80-х годов прошлого века выявленные закономерности являлись основанием для проведения операции обменного переливания крови с целью устранения риска ядерной желтухи при соответствующих клинических ситуациях.

Совершенствование перинатальных технологий, широкое использование с профилактической целью фототерапии к началу 90-х годов позволило существенно уменьшить частоту развития билирубиновой энцефалопатии, что привело в ряде экономически развитых стран к пересмотру показаний для операции обменного переливания крови. Вместе с тем, в последние 10 лет в некоторых странах выявлена тенденция к повторному увеличению частоты билирубиновой энцефалопатии. Последнее может быть связано с ранней выпиской условно здоровых новорожденных детей из акушерских стационаров и недостаточно тщательной организацией медицинского наблюдения за ними в домашних условиях.

Дата добавления: 2015-06-04