Лечение. Прогноз у больных с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими при физической нагрузке, связан с предшествующим заболеванием

Прогноз

Прогноз у больных с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими при физической нагрузке, связан с предшествующим заболеванием, а также с использованием специальной терапии, направленной на предотвращение дизритмии. Заболевание коронарных артерий и особенно признаки ишемии миокарда во время нагрузочного теста,- а также дисфункция левого желудочка, по-видимому, являются наиболее важным прогностическим показателем риска внезапной смерти [13, 14]. У больных, переживших остановку сердца, недостаточное повышение артериального давления и развитие загрудинных болей при нагрузочном тестировании, по-видимому, чреваты более высоким риском повторной остановки сердца, чем появление желудочковой аритмии per se [35]. У больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, частота желудочковых нарушений ритма при физической нагрузке, по имеющимся данным, не изменяется как через 1 год, так и через 5 лет после операции [36]. Однако первое появление ранее отсутствовавшей желудочковой тахикардии при физической нагрузке у больных, перенесших эту операцию, может служить предвестником внезапной смерти [36].

Прогноз для практически здоровых людей, у которых при физической нагрузке возникает желудочковая тахикардия, намного благоприятнее, чем для больных с симптоматическим поражением коронарных артерий. По данным недавнего исследования [37], у 11 асимптоматических добровольцев, у которых при физической нагрузке развивалась желудочковая тахикардия, ни у одного из них не было обнаружено дефектов перфузии миокарда при сцинтиграфии с использованием таллия; в течение последующего периода наблюдения (в среднем 1,7 года) не отмечено каких-либо заболеваний сердца, обмороков или случаев внезапной смерти. Следовательно, прогноз для больных с желудочковой тахикардией, возникающей при физической нагрузке, может быть частично связан с развитием ишемии миокарда вследствие нагрузки.

Прогноз для больных, у которых желудочковая тахикардия, обусловленная физической нагрузкой, возникает в условиях отсутствия ишемической болезни сердца, остается в целом неясным; однако он может зависеть от способности врача обеспечить соответствующую антиаритмическую терапию.

Если вызванная физической нагрузкой желудочковая тахикардия прямо связана с ишемией миокарда, лечение должно быть направлено прежде всего на предотвращение ишемии. Назначается медикаментозное (нитраты длительного действия: бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов) или хирургическое лечение.

Хотя аортокоронарное шунтирование, по-видимому, не снижает частоты возникновения желудочковой тахикардии при физической нагрузке [36], есть сообщения об успешности такого лечения в подобных случаях [38, 39]; при этом рецидивы аритмии не наблюдались в 2-летний период после операции [39].

Если возникающая при нагрузке желудочковая тахикардия не может быть прямо связана с ишемией миокарда, лечение должно быть направлено на устранение причин аритмии (при условии их. подтверждения). Особую ценность в этом случае имеет электрофизиологическое тестирование, так как определение эффективности антиаритмической терапии с помощью нагрузочных тестов недостаточно надежно ввиду плохой воспроизводимости аритмии при нагрузке. Sung и соавт. [26] в своем исследовании, где электрофизиологическое тестирование осуществлялось с целью оценки эффективности терапии, отметили, что у всех больных с чувствительным к катехоламинам автоматизмом нарушения ритма подавлялись внутривенным введением пропранолола, который затем назначался перорально [R. Sung, личное сообщение]. Больных с аритмией вследствие циркуляции обычно успешно лечат прокаинамидом или амиодароном [26]. Случаи неудач при устранении желудочковой аритмии, обусловленной физической нагрузкой у больных без заболевания сердца, не столь уж редки и весьма огорчительны (рис. 8.6).

Рис. 8.6. Преждевременные возбуждения желудочков, вызванные физической нагрузкой у бессимптомного больного 55 лет, ранее прекрасно переносившего физическую нагрузку.

А — исходный нагрузочный тест, показывающий тесно сцепленные желудочковые экстрасистолы, которые появляются при наибольшей нагрузке и сохраняются в начале периода восстановления, когда регистрируется единственная пара экстрасистол. Результаты теста на тредмиле отрицательны в отношении миокардиальных ишемических изменений. Несмотря на отсутствие симптомов у больного, было решено устранить данное нарушение ритма с помощью лекарственной терапии. Б — повторный тест на тредмиле, осуществленный через 2 нед, при этом больной получал пропранолол (20 мг 4 раза в день). Максимальная частота сердечного ритма составила теперь лишь около 110 уд/мин. Преждевременные возбуждения желудочков присутствовали, правда, теперь они возникали чаще. В — третий нагрузочный тест, проведенный через 2 нед после предыдущего (представленного на фрагменте Б), причем, помимо пропранолола (4 мг 4 раза), больной получал теперь прокаинамид (375 г каждые 8 ч). На этот раз максимальная частота сердечного ритма составила примерно 95 уд/мин. С помощью этой комбинации антиаритмических препаратов не удалось подавить эктопический ритм у данного больного.

Пропранолол особенно эффективен у больных, у которых появление желудочковой тахикардии при нагрузке связано с критическим синусовым ритмом. В одном исследовании [10] 8 из 11 больных с воспроизводимой желудочковой тахикардией при физической нагрузке имели близкие величины синусового ритма в начале аритмии; у всех 8 больных желудочковую тахикардию удавалось предотвратить однократным или постоянным введением бета-блокаторов. Пропранолол также эффективен у больных с желудочковой тахикардией, вызываемой физической нагрузкой, которая наблюдается при синдроме большого интервала Q—Т, хотя его эффективность, по-видимому, не связана с величиной интервала Q—Т [40]. Пропранолол, кроме того, успешно используется для лечения больных с пролапсом митрального клапана и желудочковой тахикардией при физической нагрузке [30].

Внутривенно введенный верапамил, видимо, высокоэффективен при желудочковой тахикардии, вызванной нагрузкой, поскольку он способен не только остановить тахикардию, но и предупредить ее появление [27, 41]. Однако постоянное пероральное введение верапамила имеет лишь умеренный превентивный эффект (по сравнению с бета-блокаторами) при желудочковой тахикардии, обусловленной физической нагрузкой [41]. Действие верапамила у больных с желудочковой тахикардией, связанной с пролапсом митрального клапана, пока не изучено, хотя оно должно представлять определенный интерес, поскольку в изолированных волокнах митрального клапана обезьян отмечается наличие постдеполяризации [24].

Программы физической реабилитации. В связи с популярностью программ реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях возникает два вопроса в отношении больных с желудочковой аритмией, вызываемой физической нагрузкой: каков риск развития нарушений ритма при нагрузке у таких больных; какой может быть реакция аритмии на физическую тренировку?

К счастью, при осуществлении программы сердечной реабилитации под контролем врача риск остановки сердца весьма низок [42]. Однако поскольку риск внезапной смерти при заболевании сердца связан прежде всего с тяжестью поражения коронарной артерии и степенью предшествующей дисфункции левого желудочка, больным с недостаточностью левого желудочка или приступами загрудинной боли, у которых зарегистрированы пароксизмы желудочковой тахикардии при физической нагрузке, не следует принимать участие в программах интенсивной физической реабилитации [43].

Физическая тренировка, согласно данным одной из работ [44], способна снизить частоту желудочковых нарушений ритма при нагрузке у людей без кардиологической симптоматики. Тем не менее имеются сообщения о случаях внезапной смерти практически здоровых людей во время тренировочного бега [45]. Проверка же всех здоровых людей, периодически испытывающих повышенную физическую нагрузку, в отношении возможного возникновения аритмий, по-видимому, не принесет ожидаемой пользы.

ГЛАВА 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция

Д. М. Криклер, М. Перелъман и Э. Роуланд ( D. М. Krikler, М. Perelman и Е. Rowland)

Несомненно, до введения в практику графических методов исследования нашим предшественникам было очень нелегко отличить одну форму нарушений ритма от другой, и даже после этого (почти целое столетие) сфигмография не обеспечивала достаточной точности, что не позволяло дифференцировать различные виды тахикардии [1]. Brunton [2], безусловно, осознавал (хотя и без определения причины) действие хлороформного наркоза на некоторых больных, когда у них развивался быстрый сердечный ритм с последующим шоком и наступала смерть. Это наблюдение особенно важно в связи с последующей демонстрацией Levy и Lewis [3] индукции желудочковой тахикардии и фибрилляции под действием хлороформа. Термин «пароксизмальная тахикардия» можно найти в монографии Hoffmann [4], и в своей первой книге Wenckebach [5] обозначает им нарушения ритма в целом; лишь десятилетие спустя он раздельно определяет желудочковую тахикардию и предсердную или узловую форму [6]. Хотя Mackenzie [7] использовал термин «пароксизмальная тахикардия» и описал отдельные случаи, сейчас невозможно определить, какие из них относятся к пароксизмальной желудочковой тахикардии, да и сам Mackenzie не пытался идентифицировать место формирования импульса. Между тем Lewis [8] получил существенную основополагающую информацию, обеспечивающую распознавание желудочковой тахикардии, которую он вызывал у собак путем перевязки коронарной артерии. В его работе детально обсуждаются и иллюстрируются фрагментами ЭКГ такие явления, как предсердно-желудочковая диссоциация, наличие или отсутствие проведения из желудочков в предсердия, отсутствие реакций на вагусные воздействия, а также развитие фибрилляции желудочков.

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия являются, скорее всего, той же аритмией, которую Erichsen [9] описал в аналогичных условиях как «дрожь» и «буйство» сердца. Allessie [10] с восхищением говорит об экспериментальной регистрации фибрилляции желудочков, полученной Hoffa и Ludwig с помощью электрического тока, а также о более определенном описании фибрилляции желудочков, сделанном McWilliam [11]. В клинических записях Lewis в 1911 г. показал предсердно-желудочковую диссоциацию [12]; вслед за этой работой появилось множество клинических сообщений, снабженных ЭКГ-примерами. Понимание механизмов и причин желудочковой тахикардии и фибрилляции существенно расширилось с осознанием важного значения ишеми ческой болезни сердца в целом и в ее связи с желудочковыми нарушениями ритма; способствовало этому и применение электрофизиологических методов как при изучении миокардиальных препаратов животных, так и при клинических исследованиях у больных.

Дата добавления: 2015-06-04