Образование вторичных пирогенов является основным патогенетическим фактором в развитии лихорадки независимо от вызывающей ее причины. 1 страница

Лихорадка (лат. febris) - типовой патологический процесс, характеризующийся активной задержкой тепла в организме вследствие смещения на более высокий уровень «установочной точки» центра теплорегуляции под действием пирогенных факторов.

Воспаление(inflammatio от лат. in-flammare - воспламенять)- сформировавшаяся в процессе эволюции реакция организма на местные повреждения, характеризующая­ся явлениями альтерации, расстройств микро­циркуляции с экссудацией и эмиграцией и пролиферации, направленными на локализацию, уничтожение и удаление повреждающего агента, а также на восстановление (или замещение) поврежденных им тканей.

Тромбоз - прижизненное отложение сгу­стка стабилизированного фибрина и формен­ных элементов крови на внутренней повер­хности кровеносных сосудов с частичной или полной обтурацией их просвета.

В отличие от внутрисосудистого сверты­вания крови, связанного с появлением в кро­веносном русле рыхлых, слабо фиксирован­ных на стенках сосудов фибриновых сгу­стков, в ходе тромботического процесса фор­мируются плотные депозиты крови, которые прочно «прирастают» к субэндотелиальным структурам и реже эмболизируют в другие сосудистые регионы. В среднем период пол­ной трансформации кровяного сгустка в тромб завершается не ранее чем через 6 ч от начала внутрисосудистого свертывания крови.

Структура формирующихся тромбов зави­сит от особенностей кровотока в сосуде. В артериальной системе, характеризующей­ся высокой скоростью кровотока, тромбы состоят в основном из тромбоцитов («бе­лая головка») с небольшой примесью эритроцитов и лейкоцитов («красный хвост»), осе­дающих в сетях стабилизированного фибри­на, тогда как в венозной системе, отли­чающейся значительно более низкой ско­ростью кровотока, - из эритроцитов, лейко­цитов и небольшого количества тромбоци­тов, придающих тромбу гомогенно-красный цвет. Содержание тромбоцитов в артериаль­ных тромбах существенно выше, чем в веноз­ных, а в обоих видах тромбов гораздо выше, чем в крови. Количество эритро­цитов в артериальных тромбах несколько ниже, а в венозных почти эквивалентно содержанию их в крови. Уровень фибри­ногена в обоих видах тромбов соответству­ет приблизительно двукратной концентрации фибриногена плазмы крови.

Частота возникновения тромбоза исклю­чительно велика. Помимо самостоятельного генеза он может встречаться при самых различных заболеваниях сердечно-сосудис­той, дыхательной, кроветворной, пищевари­тельной и мочеполовой систем, при нару­шениях нервной, гормональной и иммунной регуляции, воспалении, шоке, в различные периоды операционной травмы, в до- и после­родовом периоде, при действии на организм бактериальных и химических токсинов, ядов, ионизирующего излучения, гравитационных факторов, барометрического давления, нару­шениях биоритма и многих других неблаго­приятных воздействиях.

8.5.1. Механизмы тромбообразования в артериях

Ключевыми механизмами тромбообра­зования в артериях являются: 1) повреж­дение сосудистого эндотелия; 2) локальный ангиоспазм; 3) адгезия тромбоцитов к участку обнаженного субэндотелия; 4) агрегация тромбоцитов как на поверхности адгезировавших клеток, так и в отдалении от них; 5) активация свертывающей способности кро­ви при снижении ее фибринолитических свойств.

Повреждение эндотелия может носить как травматический, так и метаболический ха­рактер. В первом случае происходит обнаже­ние тромбогенных компонентов базальной мембраны - коллагена, эластина и микро­фибрилл с последующей адгезией к ним тромбоцитов и образованием первичного гемостатического «гвоздя». Во втором случае эндотелий сохраняет морфологическую це­лостность, однако в функциональном отно­шении он не может обеспечить полноцен­ную кровесовместимость к тромбоцитам и другим форменным элементам крови за счет потери способности:

1) синтезировать антитромботические, противосвертывающие и фибринолитические вещества (активатор плазминогена, простациклин, фактор релаксации - NO, гепариноподобные протеогликаны гепаран- и дерматансульфат);

2) инактивировать прокоагулянтные ве­щества (V, VIII, IX и Х коагуляционные факторы, тромбин, тромбопластин);

3) метаболизировать биологически ак­тивные вещества - гормоны, медиаторы бел­ковой и липидной природы, которые прямо или косвенно влияют на систему гемостаза и стенку кровеносных сосудов (био­генные амины, простагландины, тромбоксан А, лейкотриены, тромбоцитактивирующий фактор - ТАФ, адениловые нуклеотиды, атерогенные липопротеиды, вазоактивные пептиды, плазменные кинины).

Нарушение метаболической функции эндотелиальных клеток приводит к развитию внутрисосудистого свертывания крови неза­висимо от тех структурных перестроек, которые могут запускать тромботический процесс.

При травматическом повреждении сосуда тромбоз начинается с адгезии тромбоцитов к участку деэндотелизации. Последняя вклю­чает три этапа: 1) активацию тромбоцитарной мембраны; 2) фиксацию активирован­ных тромбоцитов к галактозиловым груп­пам молекулы коллагена; 3) сокращение тромбоцитов с появлением псевдоподий.

Активация тромбоцитов является слож­ным метаболическим процессом, связанным с химической модификацией тромбоцитарных мембран и индукцией в них фермен­та гликозилтрансферазы, который взаимо­действует со специфическим рецептором на молекуле коллагена и обеспечивает тем самым «посадку» тромбоцита на субэндо­телий.

Наряду с гликозилтрансферазой активи­руются и другие мембраносвязанные фер­менты, в частности фосфолипаза А2, обла­дающая наибольшей аффинностью по отно­шению к фосфатидилэтаноламину. Гидро­лиз последнего запускает каскад реакций, включающих высвобождение арахидоновой кислоты и последующее образование из нее под действием фермента циклооксигеназы короткоживущих циклических эндоперекисей PGN2и PGG2, трансформирующихся под влиянием фермента тромбоксансинтетазы в один из самых мощных индукторов агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторов - тромбоксан А2.

Активированный тромбоцит представляет собой своеобразную «пулю», нацеленную на деэндотелизированный участок. Достигнув этого участка, он тотчас распластывается на коллагене и выпускает псевдоподии. Однако для успешной «стыковки» тромбо­цита с коллагеном необходимо обязательное присутствие фактора Виллебранда и плаз­менного фибронектина. В отсутствие этих белков адгезия не происходит.

Деформация тромбоцитов, посаженных на коллаген, и изменение их формы явля­ются типичным сократительным процессом. В нем принимает участие весь тот набор сократительных белков актомиозинового комплекса, который регулирует сокращение гладкомышечных клеток.

Ключевая роль в сократительном акте уделяется транспорту Ca2+ из плотной тубулярной системы, являющейся эквива­лентом саркоплазматического ретикулума мышц, в цитоплазму. Другие кальциевые пулы, а их в тромбоцитах четыре (плот­ная тубулярная система, цитоплазма, плот­ные тельца и митохондрии), не принима­ют участия в этом процессе. Регуляция транспорта Са 2+ осуществляется Са 2+ -связывающими белками, из которых наиболее значительную роль играет кальмодулин.

Для выполнения транспортной функции Са 2+ -связывающие белки должны нахо­диться в фосфорилированном состоянии. Фосфорилирование внутриклеточных белков регулируется протеинкиназами циклического 3¢,5¢-аденозинмонофосфата (цАМФ). Следова­тельно, транспорт Са 2+ и сокращение тром­боцитов тесным образом связаны с внутри­клеточным содержанием цАМФ. Снижение в тромбоцитах уровня цАМФ является одним из ранних критериев нарушения функцио­нального состояния тромбоцитов.

Неблагоприятные последствия аккумуля­ции внутриклеточного Са 2+ в сократившихся тромбоцитах связаны по меньшей мере с четырьмя эффектами: 1) разрывом микро­трубочек, выполняющих в тромбоците функ­цию цитоскелета; 2) активацией гуанилатциклазы и усилением синтеза циклического 3¢, 5¢-ГМФ, обладающего проагрегирующим действием; 3) повышением активности фосфолипазы А2с последующей генерацией тромбоксана А2и 4) индукцией фосфолипазы С, «нарабатывающей» продукты фосфо-инозитидного обмена (1,2-диацилглицерол, фосфатидная и лизофосфатидная кисло­ты), повышающие агрегационную способ­ность тромбоцитов как зависимым, так и не­зависимым от тромбоксана А2путем.

Адгезия тромбоцитов к субэндотелию яв­ляется, по существу, I стадией на пути фор­мирования артериального тромбоза. Вслед за ней наступает II стадия агрегации тром­боцитов, состоящая, в свою очередь, из двух последовательных фаз. Первая фаза характе­ризуется дегрануляцией и выбросом из тром­боцитов содержимого плотных телец (АДФ, АТФ, АМФ, Фн, адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина, ионов Са 2+ и др.), вторая - содержимого a-гранул (лизосомальные ферменты и др.). При этом мембраны депонирующих гранул сливаются с плазматической мембраной и мембраной канальцевой системы тромбоцитов, связан­ных с поверхностью, в результате чего образуется брешь, через которую содержимое органелл выбрасывается наружу.

Появление в кровотоке компонентов тромбоцитарных гранул приводит к активации соседних интактных тромбоцитов, приклеи­ванию их друг к другу и к поверхности адгезированных клеток, а в конечном счете - к формированию крупных агрегатов, сос­тавляющих основу тромбоцитарного тромба. Одновременно возникает спазм сосуда, выз­ванный локальным выделением тромбоксана А2и других вазоактивных веществ.

На практике наибольшее диагностическое значение для выявления повышенной агре­гации придается высвобождению в кровоток компонентов плотных телец: АДФ, серото­нина, b-тромбоглобулина и 4-го фактора.

Важную роль играет и уровень 3-го тромбоцитарного фактора, отражающего из­менения топографии мембранных фосфолипидов, экспозицию на поверхности тех из них, которые в норме находятся в «глу­бине» плазматической мембраны. К ним, в частности, относится фосфатидилсерин, миг­рирующий на наружную поверхность мем­браны тромбоцитов взамен сфингомиелина по типу «флип-флоп».

Агрегация тромбоцитов не развивается в отсутствие внеклеточного Са2+, фибриногена и белка, природа которого пока не выяс­нена. Последний, в частности, отсутствует в плазме крови больных тромбастенией Гланцмана.

Заключительная стадия тромбогенеза свя­зана с активацией контактных факторов плазменного гемостаза, которые адсорбиру­ются на поверхности агрегированных тром­боцитов и запускают «внутренний каскад» свертывания крови, завершающийся выпа­дением нитей стабилизированного фибрина и консолидацией тромба. Этому также способ­ствует снижение фибринолитической актива­ции крови, ответственной за лизис фибриновых сгустков.

Наряду с «внутренним каскадом» в про­цесс тромбообразования включается и «внеш­ний каскад» свертывания крови, связанный с высвобождением тканевого тромбопластина.

Активация плазменного гемостаза может возникать и при отсутствии контактных факторов. В этом случае тромбоциты сами запускают «внутренний каскад» путем вза­имодействия экспонированного на их поверх­ности V фактора с Ха-фактором плазмы, который быстро катализирует превращение протромбина в тромбин.

Таким образом, тромбоциты выполняют уникальную роль поверхности, связывающей два основных звена процесса внутрисосудистого тромбообразования - агрегацию и выпадение сгустка фибрина.

Важно учитывать, что образование поли­меров фибрина в артериальной циркуляции всегда ограничено и происходит дистальнее тромбоцитарной «головки» тромба. Это объ­ясняется высокой скоростью кровотока, об­легчающей разведение и удаление активи­рованных белков свертывания, которые обес­печивают достаточную доставку ингибиторов свертывания - антитромбина III, кофактора гепарина II, протеинов С и S.

Помимо тромбоцитов в образовании внутрисосудистых тромбов принимают участие и другие клетки крови, в частности эритро­циты и лейкоциты. Способность указанных клеток к индукции тромботического про­цесса связана не только с пассивным за­хватом их фибриновой сетью, но и активным воздействием на гемостатический процесс. Последнее особенно наглядно выявляется при гемолизе эритроцитов, сопровождающем­ся обильным «наводнением» плазмы АДФ и развитием необратимой агрегации тромбо­цитов.

Нередко причиной развития артериаль­ного тромбоза являются эритроцитоз, приводящий к увеличению вязкости крови и застою ее в системе микроциркуляции, сфероцитоз и серповидно-клеточная ане­мия, при которой закупорка мелких сосудов может произойти вследствие потери эритро­цитами эластичности и деформируемости, не­обходимых для преодоления сопротивления в системе мелких сосудов. Имеются дока­зательства того, что эритроциты в силу крупных размеров оттесняют циркулирую­щие рядом с ними в потоке крови тромбо­циты к периферии и облегчают адгезию последних к субэндотелию.

Роль лейкоцитов в механизмах тромбообразования изучена менее подробно, однако известно, что в лейкоцитах активно синте­зируются продукты липоксигенного пути ме­таболизма арахидоновой кислоты, и в частности, лейкотриены, которые способны оказывать существенное влияние на актив­ность тромбоцитарной тромбоксансинтетазы с образованием тромбоксана А2. К тому же в нейтрофилах и других клетках гранулоцитарного ряда синтезируется тромбоцитактивирующий фактор, который тоже может стимулировать повышенную агрега­цию тромбоцитов и развитие артериального тромбоза.

Из других внутриклеточных компонентов лейкоцитов, высвобождение которых при острых или хронических воспалительных процессах, а также сепсисе, способно акти­вировать циркулирующие в крови интактные тромбоциты и запускать внутрисосудистую агрегацию, наибольшее значение имеют супероксидные и гидроксильные анионрадикалы, лизосомальные гидролазы, фер­менты, расщепляющие гепарин, протеиназы типа нейтрофилина и др.

К тромбогенным компонентам лимфоци­тов относятся лимфокины, высвобождающиеся, к примеру, из Т-эффекторов при реакци­ях замедленного типа.

Принципиальная схема механизма тромбообразования в артериях представлена на рис. 46.

8.5.2. Механизмы тромбообразования в венах

Венозные тромбозы возникают в резуль­тате активации плазменного звена гемостаза, что существенно отличает их от артериаль­ных тромбозов, развивающихся на почве сосудисто-тромбоцитарных конфликтов.

Активации плазменного гемостаза в венах благоприятствует гемодинамическая ситуа­ция, создающаяся вблизи венозных клапа­нов и в местах бифуркаций с замедленным турбулентным потоком крови. Именно в этих «критических» областях возникают ситуации, способствующие адсорбции контактных факторов (XII фактор Хагемана, высоко­молекулярный кининоген, прекалликреин и XI фактор) на отрицательно заряжен­ных структурах обнаженного субэндотелия и запуску внутреннего каскада свертывания крови. При этом активированный XII фактор расщепляет расположенный рядом прекалликреин, связанный с кининогеном, превращая его в калликреин, и активирует фактор XI. Последний, в свою очередь, ак­тивирует IX фактор, который взаимодей­ствует с активированным фактором VIIIca. Образующийся комплекс VIIIca-IXa рас­щепляет и активирует ближайшие молекулы фактораX, связанного с фосфолипидами тромбоцитов через остатки g-карбоксиглютамата. В дальнейшем фактор Ха фикси­руется на поверхности тромбоцита и присое­диняет молекулы активированного фактора V (Va). Молекулы фактора V либо адсор­бируются тромбоцитами из плазмы и затем активируются тромбоцитарными протеазами, либо высвобождаются в активированной фор­ме из a-гранул.

На поверхности тромбоцитов комплексы Ха-Va соседствуют с молекулами протромбина (фактор II). Под влиянием фактора Ха протромбин внутри этого комплекса расщепляется на две части. Первая содержит все остатки g-карбоксиглютамата и может в течение некоторого времени оставаться в свя­занном с тромбоцитами состоянии. Вторая часть поступает в кровоток (тромбин, IIа). На заключительном этапе тромбин отщеп­ляет 2 пептида от молекулы фибриногена и превращает его сначала в мономерную форму фибрина, а затем - в полимерную. Образуется типичный венозный тромб, ста­билизи-рованный нитями полимеризованного фибрина.

Тромбин и полимеры фибрина могут ге­нерироваться также и внешним путем, ко­торый инициируется поступающими в кро­воток фосфолипопротеидными мембранами разрушенных клеток и тканей. Последние связывают через Са2+-мостики g-карбоксиглютаматные остатки витамин К-зависимого профермента фактора VII и превращают его в активный фактор VIIa. Одновременно на поверхности мембран эндотелиоцитов акти­вируются факторы X, V и II со всеми вы­текающими последствиями.

Процесс формирования тромбиновых масс в венозной системе лимитируется системой ингибиторов свертывания крови. К ним помимо плазмина можно отнести антитром­бин III - белок, связывающий факторы ХIIа, XIa, Xa, IXa и IIа, кофактор II гепарина (специфический белковый ингибитор тромбина), протеины С и S.

В норме молекулы антитромбина III присутствуют в циркулирующей крови и свя­зываются с поверхностью эндотелиальных клеток через гепаран-сульфатированный мукополисахарид. Последний участвует также в инактивации тромбина кофактором II гепарина.

Протеины С и S являются витамин К-зависимыми белками, циркулирующими в крови и связывающимися через остатки g-карбоксиглютамата и Са2+с мембранами эндотелиоцитов и тромбоцитов (протеин S). Физиологическая роль этих белков заклю­чается в том, что они участвуют в инак­тивации VIIIa и Va. Механизм инактивации включает связывание тромбина специфичес­ким рецептором тромбомодулином, локализованным на мембране эндотелиоцитов, и активацию комплексом тромбин-тромбомодулин циркулирующего в крови про­теина С. Далее активная молекула протеина С соединяется в крови с молекулой протеина S и образуется комплекс, вызывающий протеолиз и элиминацию активированных ко­факторов свертывания, не обладающих фер­ментативной активностью (VIIIa и Va).

Активированный протеин С способен уси­ливать локальную фибринолитическую ак­тивность. Этот эффект может иметь место из-за локального разрушения протеином С ингибитора активатора плазминогена, ко­торый высвобождается из лизосом повреж­денных эндотелиоцитов и других тканевых структур. В целом сочетание действия анти­тромбина III и системы протеинов С и S в норме предотвращает распространение свертывания на неповрежденную часть со­суда. При развитии венозного тромбоза этот механизм не «срабатывает».

Принципиальная схема механизма тромбообразования в венах представлена на рис. 47.

8.5.3. Клинические парадигмы артериального тромбоза

Типичными проявлениями артериального тромбоза являются тромботическая тромбо-цитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС).

Клиническая картина ТТП складывается из тромбоцитопении, гемолитической анемии и флуктуирующих признаков ишемии, со­четающихся с расстройствами нервной сис­темы. Большинство этих синдромов харак­терно и для ГУС, отличающегося от ТТП наличием признаков острой почечной недо­статочности и отсутствием неврологической симптоматики. Тромботические массы, сос­тоящие из тромбоцитов и небольших коли­честв фибрина, разбросаны при ТТП по всей артериокапиллярной системе, вызывая при этом характерную интермиттирующую симптоматику и признаки ишемии в самых различных органах.

При ГУС внутрисосудистая агрегация тромбоцитов с усиленным фибриногенезом почти исключительно ограничена бассейном почечных сосудов. В обеих ситуациях (и при ТТП, и при ГУС) степень внутрисосудистой агрегации коррелирует с уровнем тромбоцитопении. У больных ТТП количество тромбоцитов ниже, чем у больных ГУС.

Наряду с тромбоцитопенией для боль­шинства больных ТТП и ГУС характерна фрагментация эритроцитов, вызванная за­труднением движения их по частично тромбированным артериолам и капиллярам. Часто развиваются симптомы микроангиопатической гемолитической анемии с характер­ной морфологической картиной шизоцитоза («обрезанная» форма эритроцитов), выявляю­щейся в мазках периферической крови.

8.5.4. Клинические парадигмы венозного тромбоза

Клиническим вариантом венозного тром­боза являются синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), а также врожденный дефицит анти­тромбина III, протеинов С и S.

Синдром диссеминированного внутрисосу­дистого свертывания крови (ДВС-синдром). В основе ДВС-синдрома лежит избыточная активация либо «внешнего», либо «внутрен­него» пути свертывания крови. Наиболее частой причиной синдрома является септи­цемия, сопровождающаяся деструкцией кле­ток крови и прежде всего нейтрофилов, а также обширные некрозы тканей после травм и хирургических вмешательств. В обеих ситуациях имеет место преимущест­венная активация «внешнего» каскада свер­тывания крови, заканчивающаяся рекур­рентным венозным тромбоэмболизмом.

Описаны четыре стадии развития ДВС-синдрома: 1) гиперкоагуляция (вслед­ствие активации контактных факторов гемостаза или появления в кровотоке активиро­ванного тканевого тромбопластина); 2) на­растающая коагулопатия потребления (в свя­зи с усиленным расходом факторов свер­тывающей системы на генерацию фибрина, а тромбоцитов - на агрегацию); 3) гипокоагуляция (в связи с истощением запа­сов фибриногена и нередко развивающегося гиперфибринолиза); 4) восстановление (на фоне постепенной нормализации процесса гемокоагуляции).

Дефицит антитромбина III. Врожденный дефицит встречается редко, больные явля­ются гетерозиготами по аномальному локусу аутосомноструктурного гена. Дефицит антитромбина III у гомозигот неизвестен (вероятно, из-за несовместимости с жизнью). Заболевание характеризуется повторными эпизодами венозных (реже артериальных) тромбов с массовыми окклюзиями.

Дефицит протеинов С и S. Описаны как гетеро-, так и гомозиготные формы за­болевания. Встречаются у новорожденных детей с purpura pulmonalis - обширной, нередко фатальной формой ДВС-синдрома, сочетающегося с тромбозом артериол и гемор­рагическим инфарктом кожи.

8.6. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Нейроны являются наиболее чувстви­тельны-ми структурными элементами орга­низма к расстройству кровоснабжения и к гипоксии. Поэтому в процессе эволюции жи­вотного мира развилась совершенная система регулирования мозгового кровообра­щения. Благодаря ее функционированию в физиологических условиях величина кровотока всегда соответствует интенсивности об­мена веществ в каждом участке мозговой ткани. При патологии та же система ре­гулирования обеспечивает быструю компен­сацию различных циркуляторных нарушений в головном мозге. У каждого больного важ­но идентифицировать чисто патологические и компенсаторные изменения мозгового кро­вообращения, так как без этого невозможно правильно подбирать лечебные воздействия, которые устраняли бы нарушения и способ­ствовали их компенсации в организме.

Несмотря на совершенную систему регулирования мозгового кровообращения, патогенные влияния на организм (в том числе стрессорные факторы) столь часты и интенсивны в современных условиях, что согласно статистике различные расстройства мозгового кровообращения оказались наиболее частыми причинами (или способствующими факторами) нарушения функций головного мозга. При этом выраженные морфологические изменения в сосудах головного мозга (например, склеротические изменения сосудистых стенок, тромбоз сосудов и т.д.) обнаруживаются не во всех случаях. Это означает, что нарушения мозгового кровообращения имеют функциональный характер, например возникают вследствие спазма мозговых артерий или же резкого повыше­ния или понижения общего артериального давления, и могут приводить к выраженным нарушениям функции головного мозга и не­редко к смерти.

Нарушения мозгового кровообращения могут быть связаны: 1) с патологическими изменениями системного кровообращения (главным образом с артериальной гипер- или гипотензией); 2) с патологическими изме­нениями в сосудистой системе самого мозга. Это могут быть первичные изменения про­света мозговых сосудов, главным образом артерий (вызываемые, например, их спазмом или тромбозом), либо изменения реологи­ческих свойств крови (связанные, например, с усиленной внутрисосудистой агрегацией эритроцитов, вызывающей развитие стаза в капиллярах) (схема 15).

8.6.1. Нарушения и компенсация мозгового кровообращения при артериальной гипер- и гипотензии

Изменения уровня общего артериального давления при гипер- и гипотензии, естественно, не могут не отражаться на кровотоке в мозговых сосудах (как и других органов), так как арте-риовенозная разность давлений является одним из основных факторов, определяющих интенсивность периферического кровотока. При этом роль изменений артериального давления более значительна, чем венозного. В патологических условиях изменения общего артериального давления могут быть весьма значительны - в пределах от 0 до 300 мм рт. ст. (общее венозное давление же может изменяться только от 0 до 20 мм рт. ст.) и наблюдаются значительно чаще. Артериальная гипер- и гипотензия вызывает соответствующие изменения уров­ня кровяного давления и величины крово­тока во всей сосудистой системе головного мозга, приводя к тяжелым нарушениям моз­гового кровообращения. Так, наступающее вследствие артериальной гипертензии повы­шение кровяного давления в сосудах мозга может вызвать: а) кровоизлияния в ткань мозга (особенно если стенки его сосудов патологически изменены); б) отек мозга (особенно при соответствующих изменениях гематоэнцефалического барьера и ткани моз­га) и в) спазмы мозговых артерий (если имеют место соответствующие изменения их стенок). При артериальной гипотензии по­нижение артериовенозной разницы давлений может приводить к ослаблению мозгового кровотока и к дефициту кровоснабжения ткани мозга, нарушая ее обмен веществ вплоть до гибели структурных элементов.

В процессе эволюции сформировался ме­ханизм регулирования мозгового кровообра­щения, который в значительной степени ком­пенсирует все эти нарушения, обеспечивая постоянство кровяного давления и кровотока в сосудах головного мозга независимо от изменений общего артериального давления (рис. 48). Пределы такого регулирования могут быть неодинаковыми у разных людей и даже у одного и того же человека и зависят от его состояния (физиологического или патологического). Благодаря регулирова­нию у многих гипер- и гипотоников моз­говой кровоток остается в пределах нормы (50 мл крови на 100 г ткани мозга в 1 мин) и отсутствуют какие-либо симптомы измене­ний кровяного давления и кровотока в голов­ном мозге.

Исходя из общих законов гемодинамики, физиологический механизм регулирова­ния мозгового кровообращения обусловлен изменениями сопротивления в сосудистой системе головного мозга (цереброваскулярного сопротивления), т. е. активной констрикцией мозговых сосудов при повышении общего артериального давления и их дилятацией при понижении. Исследования послед­них десятилетий выяснили некоторые звенья физиологического механизма этого регули­рования.

Так, известными стали сосудистые эффекторы, или «сосудистые механизмы» регулирования мозгового кровообращения. Оказалось, что активные изменения цереброваскулярного сопротивления осуществля­ются прежде всего магистральными арте­риями мозга - внутренними сонными и поз­воночными. Однако когда реак­ции этих сосудов недостаточны, чтобы под­держать постоянство мозгового кровотока (а вследствие этого микроциркуляция ста­новится неадекватной метаболическим по­требностям мозговой ткани), в регулирование включаются реакции более мелких артерий мозга, в частности пиальных, рас­положенных на поверхности больших полу­шарий (рис. 49).

Выяснение конкретных эффекторов это­го регулирования позволило проанализиро­вать физиологический механизм вазомотор­ных реакций мозговых сосудов. Если перво­начально предполагали, что вазоконстрикция в мозге при гипертензии и вазодилятация при гипотензии связаны только с миогенными реакциями самих мозговых артерий, то сейчас накапливается все больше экспериментальных доказательств, что эти сосудистые реакции осуществляются нейрогенно, т. е. обусловлены рефлекторным ва­зомоторным механизмом, который приво­дится в действие изменениями кровяного давления в соответствующих отделах артери­альной системы головного мозга.

8.6.2. Нарушения и компенсация мозгового кровообращения при венозном застое крови

Затруднение оттока крови из сосудистой системы головного мозга, вызывающее в нем венозный застой крови (см. разд. 8.3), весьма опасно для мозга, находящегося в герметически замкнутой черепной коробке. В ней помещаются две несжимаемые жид­кости - кровь и цереброспинальная жид­кость, а также ткань мозга (состоящая на 80% из воды, потому малосжимаемая). Уве­личение объема крови в сосудах мозга (которое неизбежно сопутствует венозному застою крови) вызывает повышение внутри­черепного давления и сдавление мозга, на­рушая, в свою очередь, его кровоснабже­ние и функцию.

Вполне естественно, что в процессе эво­люции животного мира развился весьма со­вершенный регулирующий механизм, устра­няющий такие нарушения. Экспериментами было доказано, что сосудистыми эффекторами этого механизма являются магист­ральные артерии мозга, которые активно суживаются, как только затрудняется отток венозной крови из черепа. Данный регули­рующий механизм работает посредством реф­лекса с механорецепторов венозной системы головного мозга (при увеличении в ней объ­ема крови и кровяного давления) на его магистральные артерии (рис. 50).

При этом наступает их констрикция, ограничивающая приток крови в мозг и венозный застой в его сосудистой системе, который может даже полностью устраняться.

Дата добавления: 2015-06-04