Образование вторичных пирогенов является основным патогенетическим фактором в развитии лихорадки независимо от вызывающей ее причины. 2 страница

8.6.3. Ишемия головного мозга и ее компенсация

Ишемия в головном мозге, так же как в других органах, возникает вследствие суже­ния или закупорки просвета приводящих ар­терий (см. разд. 8.2). В естественных ус­ловиях это может зависеть от тромбов или эмболов в сосудистом просвете, стенозирующего атеросклероза сосудистых стенок или патологической вазоконстрикции, т.е. спазма соответствующих артерий.

Ангиоспазм в головном мозге имеет ти­пичную локализацию. Он развивается глав­ным образом в магистральных артериях и других крупных артериальных стволах в об­ласти основания мозга. Это те артерии, для которых при нормальном функционировании (т.е. во время регулирования мозгового кровотока) более типичны констрикторные реакции. Спазм более мелких ветвлений пи­альных артерий развивается реже, посколь­ку наиболее типичными для них являются дилятаторные реакции при регулировании микроциркуляции в коре мозга.

При сужении или закупорке отдельных артериальных ветвей головного мозга ише­мия развивается в нем не всегда или же наблюдается в небольших участках ткани, что объясняется наличием в артериальной системе мозга многочисленных анастомозов, связывающих между собой как магистраль­ные артерии мозга (две внутренние сонные и две позвоночные) в области виллизиева круга, так и крупные, а также мелкие пиальные артерии, расположенные на поверхности мозга. Благодаря анастомозам быстро возникает коллатеральный приток крови в бассейн выключенной артерии. Это­му способствует постоянно наблюдаемая при таких условиях дилятация ветвлений пиальных артерий, расположенных к периферии от места сужения (или закупорки) крове­носных сосудов. Такие сосудистые реакции служат не чем иным, как проявлением регулирования микроциркуляции в мозговой ткани, обеспечивающей ее адекватное крово­снабжение.

При данных условиях вазодилятация бы­вает всегда наиболее выраженной в области мелких пиальных артерий, а также их активных сегментов - сфинктеров ответвле­ний и прекортикальных артерий (рис. 51). Физиологический механизм, обусловливаю­щий эту компенсаторную вазодилятацию, еще недостаточно изучен. Раньше предпола­гали, что указанные сосудистые реакции, регулирующие кровоснабжение ткани, возни­кают вследствие диффузии дилятаторных метаболитов (ионов водорода и калия, аденозина) со стороны тканевых элементов моз­га, испытывающих дефицит кровоснабжения, к стенкам снабжающих их кровью сосу­дов. Однако теперь имеется много экспе­риментальных доказательств того, что компенсаторная вазодилятация в большой степени зависит от нейрогенного механизма.

Изменения микроциркуляции в голов­ном мозге при ишемии в принципе те же, что и в других органах тела (см. разд. 8.2.2).

8.6.4. Нарушения микроциркуляции, вызванные изменениями реологических свойств крови

Изменение текучести (вязкостных свойств) крови является одной из основных причин нарушений микроциркуляции, а сле­довательно, и адекватного кровоснабжения мозговой ткани. Такие изменения крови вли­яют прежде всего на ее течение по микроциркуляторному руслу, особенно по капил­лярам, способствуя замедлению в них кровотока вплоть до полной остановки. Факто­рами, вызывающими нарушения реологичес­ких (вязкостных) свойств и, следовательно, текучести крови в микрососудах, являются:

1. Усиленная внутрисосудистая агрега­ция эритроцитов, которая даже при сохра­ненном градиенте давлений на протяжении микрососудов вызывает в них замедление кровотока разной степени вплоть до его полной остановки.

2. Нарушение деформируемости эритро­цитов, зависящее главным образом от из­менений механических свойств (податливос­ти) их наружных мембран, имеет большое значение для текучести крови по капилля­рам головного мозга. Диаметр просвета ка­пилляров здесь меньше, чем поперечник эритроцитов, и потому при нормальном тече­нии крови по капиллярам эритроциты пере­мещаются в них только в сильно дефор­мированном (вытянутом в длину) состоянии. Деформируемость эритроцитов в крови может нарушаться под влиянием различных пато­генных воздействий, создавая значительное препятствие для нормального течения крови по капиллярам мозга и нарушая кровоток.

3. Концентрация эритроцитов в крови (местный гематокрит), которая также может отра­жаться на текучести крови по микрососу­дам. Однако это влияние здесь, по-види­мому, меньше выражено, чем при исследо­вании в вискозиметрах крови, выпущенной из сосудов. В условиях организма концен­трация эритроцитов в крови может влиять на ее текучесть по микрососудам косвенно, поскольку увеличение количества эри­троцитов способствует образованию их агре­гатов.

4. Структура потока крови (ориентация и траектория движения эритроцитов в сосу­дистом просвете, профиль скоростей в нем и т. д.), являющаяся важным фактором, который опреде­ляет нормальную текучесть крови по микрососудам (особенно по мелким артери­альным ветвлениям с диаметром меньше 100 мкм). При первичном замедлении кровотока (например, при ишемии) структура по­тока крови меняется таким образом, что те­кучесть ее снижается, способствуя еще боль­шему замедлению кровотока во всем микроциркуляторном русле и вызывая нарушение кровоснабжения тканей.

Описанные изменения реологических свойств крови (рис. 52) могут происходить во всей кровеносной системе, нарушая микро­циркуляцию в организме в целом. Однако они могут возникать также местно, напри­мер только в кровеносных сосудах голов­ного мозга (во всем мозге или в его от­дельных частях), нарушая в них микроцир­куляцию и функцию окружающих нейрон­ных элементов.

8.6.5. Артериальная гиперемия в головном мозге

Изменения кровотока типа артериальной гиперемии (см. разд. 8.1) возникают в голов­ном мозге при резком расширении ветвле­ний пиальных артерий. Эта вазодилятация возникает обычно при недостаточности кровоснабжения мозговой ткани, например при значительном усилении ее активности и повышении интенсивности обмена веществ (особенно в случаях появления судорожной активности, в частности в эпилептических очагах), являясь аналогом функциональной гиперемии в других органах. Расширение пиальных артерий может иметь место также при резком понижении общего артериального давления, при закупорке крупных ветвей мозговых артерий и становится еще более выраженным в процессе восстановления кро­вотока в ткани мозга после ее ишемии, когда развивается постишемическая (или реактивная) гиперемия.

Артериальная гиперемия в головном моз­ге, сопровождающаяся увеличением объема крови в его сосудах (особенно если гипере­мия развилась в значительной части мозга), может приводить к повышению внутричереп­ного давления. В связи с этим наступает компенсаторное сужение системы маги­стральных артерий - проявление регулиро­вания постоянства объема крови внутри че­репа.

При артериальной гиперемии интенсив­ность кровотока в сосудистой системе моз­га может намного превышать метаболические потребности его тканевых элементов, что бы­вает особенно выражено после тяжелой ише­мии или травмы мозга, когда его нейрон­ные элементы повреждены и обмен веществ в них понижается. В этих случаях кисло­род, приносимый кровью, не усваивается мозговой тканью, и потому в венах мозга течет артериализированная (красная) кровь. Такое явление давно заметили нейрохирурги, назвав его избыточной перфузией мозга с типичным признаком - красной венозной кровью. Это показатель тяжелого и даже необратимого состояния головного мозга, ко­торое часто заканчивается смертью пациента.

8.6.6. Отек головного мозга

Развитие отека головного мозга тесно связано с нарушениями его кровообращения (схема 16). С одной стороны, циркуляторные изменения в мозге могут быть непосред­ственными причинами отека. Это имеет место при резком повышении кровяного давления в мозговых сосудах вследствие значительного подъема общего артериального давления (отек называют гипертензивным). Ишемия головного мозга также может быть причи­ной отека, называемого ишемическим. Такой отек развивается вследствие того, что при ишемии повреждаются структурные элемен­ты мозговой ткани, в которых начинаются процессы усиленного катаболизма (в част­ности, распад крупных молекул белка) и появляется большое количество осмотически активных фрагментов макромолекул ткани. Повышение осмотического давления в мозго­вой ткани, в свою очередь, обусловливает усиленный переход воды с растворенными в ней электролитами из кровеносных сосу­дов в межклеточные пространства, а из них внутрь тканевых элементов мозга, которые при этом резко набухают.

С другой стороны, изменения микроцир­куляции в мозге могут сильно влиять на развитие отека любой этиологии. Решающую роль играют изменения уровня кровяного давления в микрососудах мозга, во многом определяющие степень фильтрации воды с электролитами из крови в тканевые простран­ства мозга. Поэтому возникновение арте­риальной гиперемии или венозного застоя крови в мозге всегда способствует развитию отека, например после черепно-мозговой травмы. Большое значение также имеет сос­тояние гематоэнцефалического барьера, так как от него зависит переход в тканевые пространства из крови не только осмоти­чески активных частиц, но и других ком­понентов плазмы крови, как, например, жир­ных кислот и т. д., которые, в свою очередь, повреждают ткань мозга и способ­ствуют накоплению в ней избыточного коли­чества воды.

Используемые для лечения отека осмоти­чески активные вещества, повышающие осмолярность крови, часто оказываются мало­эффективными с точки зрения предотвра­щения отека головного мозга. Циркулируя в крови, они способствуют резорбции воды главным образом из неповрежденной ткани мозга. Что же касается тех частей мозга, в которых отек уже развился, дегидратация их нередко не происходит из-за того, что, во-первых, в поврежденной ткани имеются условия, способствующие задержке жидкости (высокая осмолярность, набухание клеточ­ных элементов), и, во-вторых, вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера осмотически активное вещество, введенное с терапевтической целью в кровь, само перехо­дит в ткань мозга и еще более способ­ствует задержке там воды, т. е. вызывает усиление отека мозга, вместо того чтобы его ослабить.

8.6.7. Кровоизлияния в мозг

Кровь изливается из сосудов в ткань мозга при двух условиях (схема 17). Чаще это происходит при разрыве стенок мозговых артерий, наступающем обычно при значитель­ном повышении внутрисосудистого давления (в случаях резкого подъема общего артери­ального давления и недостаточной его ком­пенсации посредством констрикции соответ­ствующих мозговых артерий). Такие крово­излияния в мозг, как правило, возникают во время гипертонических кризов, когда общее артериальное давление повышается внезапно и компенсаторные механизмы арте­риальной системы мозга не срабатывают. Другим фактором, способствующим кровоиз­лиянию в головной мозг при этих условиях, являются значительные изменения структу­ры стенок сосудов, которые не выдерживают растягивающей силы повышенного кровяного давления (например, в области артериаль­ных аневризм).

Поскольку кровяное давление в артериях мозга значительно превышает уровень внутричерепного давления, при таких крово­излияниях в мозг в герметически замкнутом черепе повышается давление и деформиру­ются окружающие очаг кровоизлияния струк­туры мозга. Кроме того, излившаяся в ткань мозга кровь повреждает его структурные элементы содержащимися в ней токсичными химическими ингредиентами. В конечном счете развивается отек мозга. Поскольку все это возникает подчас внезапно и сопро­вождается тяжелым состоянием больного с потерей сознания и т. д., такие кровоиз­лияния в мозг получили название апо­плексического удара (инсульта).

Бывает и другой вид кровоизлияния в ткань мозга, которое развивается без морфо­логически обнаруживаемого разрыва стенок мозговых сосудов. Такие кровоизлияния про­исходят из микрососудов при значительных повреждениях гематоэнцефалического барь­ера, когда в ткань мозга начинают перехо­дить не только составные части плазмы крови, но и ее форменные элементы. В от­личие от инсульта этот про­цесс развивается сравнительно медленно, но также сопровождается повреждением струк­турных элементов мозговой ткани и разви­тием отека мозга.

Прогноз состояния пациента в значительной степени зависит от того, насколько обширны кровоизлияние и вызываемые им по­следствия в виде отека и повреждения структурных элементов мозга, а также от локализации кровоизлияния в головном моз­ге. Если повреждение ткани мозга оказы­вается необратимым, то единственной надеж­дой для врача и больного остается компен­сация функций мозга за счет его неповреж­денных частей.

Глава 9

ВОСПАЛЕНИЕ

Альтерация, расстройства микроцир­куляции (с экссудацией и эмиграцией) и пролиферация являются основными компо­нентами или внутренними кардинальными признаками (явлениями) воспаления. Кроме того, очаг воспаления характеризуется пятью внешними (клиническими) карди­нальными признаками: краснотой (rubor), припухлостью (tumor), повышением тем­пературы, или жаром (calor), болезненностью, или болью (dolor), и нарушением функций (functio laesa) (рис. 53). Эти признаки особенно хорошо определяются, когда очаг воспаления находится на наружных покровax.

Наряду с местными, воспаление может проявляться также общими признаками, вы­раженность которых зависит от интенсив­ности и распространенности процесса. Общие проявления воспаления включают лихо­радку, реакции кроветворной ткани с раз­витием лейкоцитоза, повышенную скорость оседания эритроцитов, ускоренный обмен веществ, измененную иммунологическую ре­активность, явления интоксикации организ­ма.

Воспаление относится к числу наиболее распространенных типовых патологических процессов. Одновременно оно представляет собой важ­ную защитно-приспособи­тельную реакцию, эволюционно сформировавшуюся как способ сохранения целого организма ценой повреж­дения его части. С помощью воспаления обеспечиваются локализация и элимина­ция воспалительного агента (флогогена - от лат. phlogosis - воспаление, синоним терми­на inflammatio) и (или) поврежденной под его воздействием ткани.

9.1. ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ ВОСПАЛЕНИЯ

Как патологический процесс, лежащий в основе большинства заболеваний человека, воспаление является центральной проблемой патологии на протяжении всей истории уче­ния о болезни. Формирова­ние представлений о сущности воспаления издавна было тесно связано с развитием взглядов на природу болезни.

В экспериментальном периоде патологии на ранних его этапах доминировали теории воспаления Р. Вирхова (1858) и Ю. Конгейма (1885). Согласно клеточной (аттракционной, нутритивной) теории Р. Вирхова воспаление заключается в нарушении жизнедеятель­ности клеточных элементов в ответ на раз­дражение, развитии дистрофических изме­нений, состоящих в появлении в клетках белковых зерен и глыбок, притяжении (ат­тракции) питательного (нутритивного) мате­риала из жидкой части крови, возникнове­нии вследствие этого мутного набухания цитоплазмы, характерного для воспаления.

По сосудистой теории Ю. Конгейма вос­паление характеризуется рас­стройствами кровообращения, приводящими к экссудации и эмиграции и обусловливающими последующие клеточные (дистрофические) изменения. Однако, как впоследствии было установлено, воспаление характеризуется одновременным развитием и тесной взаимо­связью сосудистых и тканевых явлений. Ю. Конгеймом впервые детально описана вся совокупность изменений сосудистого тонуса и кровотока с экссудацией и эмиг­рацией.

Особенно большой вклад в изучение вос­паления внес И. И. Мечников (1892). Он положил начало сравнительной патологии воспаления, теории клеточного и гумораль­ного иммунитета, учению о фагоцитозе и сформулировал биологическую (фагоцитар­ную) теорию воспаления. Согласно ей основ­ным и центральным звеном воспалительного процесса является поглощение фагоцитами инородных частиц, в том числе бактерий.

Проанализировав воспалительную реак­цию у различных видов животных, стоящих на разных ступенях эволюционного развития, И. И. Меч­ников показал ее усложнение в филогенезе. На ранних этапах филогенеза (у простей­ших одноклеточных организмов) защита от чужеродного материала осуществляется путем фаго­цитоза. При этом и у простейших ор­ганизмов возникают некоторые явления аль­терации. У многоклеточных организмов, не имеющих сосудистой системы, воспаление проявляется скоплением вокруг места по­вреждения фагоцитирующих амебоидных клеток (амебоцитов). У высших беспозво­ночных воспаление выражается скоплением в месте повреждения кровяных клеток - лимфогематоцитов. Несмотря на наличие у них кровеносной системы (открытого ти­па), сосудистые реакции, характерные для позвоночных, не возникают. Вместе с тем уже на этом этапе эволюционного развития обнаруживаются явления пролиферации. У позвоночных животных и человека воспали­тельная реакция значительно усложняется за счет сосудистых явлений с экссудацией и эмиграцией, участия нервной системы.

Результаты сравнительно-патологических исследований, свидетельствующие о вовлече­нии все более сложных новых защитных и приспособительных явлений по мере ус­ложне-ния воспалительного процесса, позво­лили И. И. Мечникову показать значение воспаления как защитно-приспособительной реакции всего организма. И. И. Мечников впервые установил связь воспаления с им­мунитетом, в механизмах которого фагоцитоз также играет существенную роль.

В первой половине нынешнего столетия учение о воспалении стало развиваться в связи с возникновением биофизических и биохимических методов. Результаты разно­сторонних физико-химических исследований воспалительного очага позволили Г. Шаде (1923) выдвинуть физико-химическую, или молекулярно-патологическую, гипотезу вос­паления, согласно которой ведущим в пато­генезе этого процесса является местное нарушение обмена веществ, приводящее к развитию ацидоза и повышению осмотичес­кого давления в ткани, лежащих, в свою очередь, в основе расстройств кровообраще­ния и клеточных явлений при воспалении. Однако вскоре было показано, что физико-химические изменения, характерные для оча­га воспаления, обнаруживаются в ходе уже развившейся воспалительной реакции и, следовательно, не могут быть пусковым меха­низмом сосудистых и клеточных явлений [Альперн Д. Е., 1927]. При некоторых видах воспаления (аллергическое) ацидоз не раз­вивается либо выражен слабо [Адо А. Д., 1935].

На основании результатов широких патохимических исследований В. Менкин (1938) пришел к выводу о ведущей роли био­химических сдвигов в патогенезе воспа­ления. Он предложил ряд специфических для воспаления веществ, опосредующих раз­личные воспалительные феномены, - некрозин, экссудин, лейкотоксин, пирексин и др. Как установлено с тех пор, такую роль действительно выполняют физиологи­чески активные вещества - медиаторы вос­паления, многие из которых в настоящее время идентифицированы и достаточно изу­чены. Однако свести весь патогенез воспа­ления только к разрозненным эффектам отдельных медиаторов было бы неправиль­ным.

С начала нынешнего столетия, когда было установлено участие нервной системы в патогенезе воспаления, возникли гипо­тезы, отдающие первостепенную роль нерв­ному фактору - рефлекторным механизмам, нарушению трофической функции нервной системы. Так, по вазомоторной (нервно-сосудистой) теории Г. Риккера (1924) пер­вичным в возникновении воспаления явля­ется расстройство функции сосудодвигательных нервов. В зависимости от степени их раздражения и, следовательно, развиваю­щейся сосудистой реакции складывается та­кое соотношение между тканью и кровью, которое ведет к возникновению воспалитель­ной гиперемии и стаза и, соответственно, обусловливает интенсивность и характер на­рушений обмена веществ. Однако вся сово­купность воспалительных явлений не может быть объяснена только реакцией сосудов микроциркуляторного русла.

Д. Е. Альперн (1959) особое внимание уделял вопросу о единстве местного и обще­го в воспалении, о роли реактивности организма в развитии этого процесса. Он подчеркивал сущность воспаления как общей реакции организма на действие вредного агента. Им обоснована нервно-рефлекторная схе­ма патогенеза воспаления, согласно которой различные сосудисто-тканевые реакции регулируются нерв­ной и гуморальной (главным образом гипофизарно-надпочечниковой) системами.

9.2. ЭТИОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ

Причиной воспаления может быть лю­бой фактор, способный вызвать тканевое повреждение. Различают флогогены внешние и внутренние. Чаще встречается воспа­ление, вызванное экзогенными агентами. В свою очередь, внешние флогогены по своей природе могут быть биологическими (чаще всего инфекционными - бактерии, риккетсии, вирусы, грибки, животные-паразиты), физическими (механическая, термическая, лучевая энергия), химическими (кислоты, щелочи, боевые отравляющие вещества, скипидар, кротоновое и горчичное масла и т. д.). Внутренними причинами воспале­ния чаще всего являются очаг некроза ткани, гематома, образовавшиеся камни, от­ложение солей, иммунные комплексы и др. Как правило, легко проследить связь между возникновением эндогенной причины воспа­ления и действием на организм экзоген­ных факторов.

Ввиду того, что наиболее частой причиной воспаления являются инфекционные агенты, его делят по этиологии на инфекционное (септическое) и неинфекционное (асептичес­кое).

В эксперименте, как правило, ис­пользуются модели асептического воспаления, вызванного химическими агентами. Традиционными являются раздражающие флогогены, приводящие к развитию острого гнойного воспаления: скипидар, кротоновое масло, ляпис, ксилол, формалин и т. д. Приме­няются и индифферентные в химическом отношении вещества, например каолин. Для воспроизведения асептического воспаления с преобладанием экссудативных явлений прибегают к декстрану. В послед­ние годы наиболее часто из асептических агентов используется карагинан - сульфатированный гликозаминогликан, выделенный из ирландского мха Chondrus.

Для того чтобы избежать дальнейшего присутствия флогогена в очаге воспаления, можно избрать модели термического или лучевого (ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация) воспаления.

Нередко применяется гиперергическое воспаление по типу немедленных или за­медленных аллергических реакций. Это во­спаление представляет интерес в связи с бурным его течением, частыми явлениями некроза, что обусловлено повышенной реак­тивностью сенсибилизированного организма.

В патофизиологических исследованиях к моделям инфекционного воспаления прибе­гают сравнительно редко. Это связано со сложностями моделирования такого воспа­ления, обусловленными более глубоким взаимодействием микроорганизмов с им­мунной системой в процессе его возник­новения и течения. В настоящее время из ин­фекционных возбудителей преимущественно используются кишечная палочка, стафило­кокки, синегнойная палочка, поскольку именно они являются наиболее частыми причинами гнойно-воспалительных заболе­ваний и инфекционных осложнений у чело­века. Близкими к инфекционному воспа­лению являются такие модели, как, напри­мер, каловый перитонит.

Для изучения сосудистых явлений в очаге воспаления наиболее удобным объ­ектом является брыжейка лягушки (опыт Ю. Конгейма), ухо кролика (метод прозрач­ной камеры - Е.Л. Кларк и Е.Р. Кларк), защечный мешок хомяка, раздуваемый воз­духом (Г. Селье); для исследования клеточ­ной динамики очага воспаления целесооб­разно использовать метод «кожного окна» (Дж. Рибак) или такие модели, как под­кожный «воздушный мешок» (Г. Селье), перитонит, плеврит, когда легко можно со­брать экссудат.

9.3. ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛЕНИЯ

Патогенез воспаления представляет собой сложное сочетание нер­вных, гуморальных и эффекторных меха­низмов, лежащих в основе большого числа воспалительных феноменов, составляющих, в свою очередь, явления альтерации, рас­стройств микроциркуляции с экссудацией и эмиграцией и пролиферации (рис. 54).

9.3.1. Роль повреждения ткани в развитии воспаления

Альтерация (alteratio от лат. alterare - изменять), или дистрофия, - повреждение ткани, нарушение в ней питания (трофики) и обмена веществ, ее структуры и функции. Различают первичную и вторичную альтерацию. Первичная альтерация является результатом повреждающего воздействия самого воспалительного агента, поэтому ее выраженность при прочих равных условиях (реактивность организма, локализация) за­висит от свойств флогогена. Строго говоря, первичная альтерация не является компо­нентом воспаления, так как воспаление есть реакция на повреждение, вызванное флогогеном, т. е. на первичную альтерацию. В то же время практически первичные и вто­ричные альтеративные явления трудно отделимы друг от друга.

Вторичная альтерация является след­ствием воздействия на соединительную ткань, микрососуды и кровь высвободивших­ся внеклеточно лизосомальных ферментов и активных метаболитов кислорода. Их источником служат активированные иммиг­рировавшие и циркулирующие фагоциты, от­части - резидентные клетки. При воспале­нии у животных с предварительно вызван­ной лейкопенией альтерация выражена слабо. Определенную роль в альтерации может иг­рать также литический комплекс С5b-С9, образующийся при активации комплемента плазмы и тканевой жидкости.

Таким образом, вторичная альтерация непосредственно не зависит от воспалитель­ного агента, для ее развития нет необ­ходимости в дальнейшем присутствии флогогена в очаге. Она является реакцией организма на уже вызванное вредным нача­лом повреждение. Это неотъемлемая часть воспалительного процесса. Более того, это достаточно целесообразный и необходимый компонент воспаления как защитно-приспособительной реакции. Дополнительное встречное повреждение направлено на ско­рейшее отграничение (локализацию) флогогена и (или) поврежденной под его воздей­ствием ткани от всего организма. Ценой повреждения достигаются и другие важные защитные явления: более выраженный микробицидный и литический эффект лизо­сомальных ферментов и активных метабо­литов кислорода, поскольку он осущест­вляется не только в фагоцитах, но и внеклеточно; вовлечение других ме­диаторов воспаления и клеток, усиленная экссудация, эмиграция и фагоцитоз. В ре­зультате достигается более быстрое завер­шение воспалительного процесса. Понятно, что альтерация может быть целесообразной лишь в известных пределах. Так, напри­мер, при дисбалансе в системе лизосомальные протеиназы - их ингибиторы возникают избыточные проявления альтера­ции с преобладанием некроза.

Альтеративные явления при воспалении включают тканевой распад и усиленный об­мен веществ («пожар обмена»), приводящие к ряду физико-химических изменений в вос­палительной ткани - накоплению кислых продуктов (ацидоз, или Н+-гипериония), увеличению осмотического давления (ос­мотическая гипертензия, или гиперосмия), повышению коллоидно-осмотического, или онкотического, давления (гиперонкия).

В зависимости от силы повреждающего агента, интенсивности и локализации вос­паления морфологические проявления аль­терации широко варьируют: от едва за­метных структурно- функциональных изме­нений до полной деструкции (некробиоз) и гибели (некроз) тканей и клеток. Наблю­даются мутное набухание цитоплазмы кле­ток, явления их белковой, жировой и других видов дистрофии. Резко повышается прони­цаемость мембран клеток и клеточных органелл. Изменения субклеточных структур касаются в первую очередь митохондрий, лизосом, рибосом, эндоплазматической се­ти. Митохондрии набухают или сморщива­ются, кристы их разрушаются. Повышение проницаемости и повреждение мембран лизосом сопровождаются выходом разнооб­разных ферментов, играющих роль в разру­шении субклеточных структур. Изменяются форма и величина цистерн эндоплазматического ретикулума, в цитоплазме появляются везикулы, концентрические структуры и др. Отмечаются краевое расположение хрома­тина, повреждение мембраны ядра. В строме наблюдаются мукоидное и фибриноидное набухание вплоть до фибриноидного некро­за, растворение коллагеновых и эластичес­ких волокон.

Повышение обмена веществ при воспале­нии происходит преимущественно за счет углеводов. Первоначально усиливается как их окисление, так и гликолиз. В основе этого лежит активация соответствующих тка­невых ферментов. Заметно увеличивается по­требление кислорода воспаленной тканью. По мере накопления в очаге лейкоцитов, лизосомальные ферменты которых расщепляют углеводы преимущественно анаэробным пу­тем, а также повреждения и снижения количества митохондрий в ходе альтерации явления окисления заметно ослабевают, а гликолиза - нарастают. Соответственно рас­щепление углеводов не всегда доходит до конечных продуктов - углекислого газа и во­ды. Дыхательный коэффициент снижается. В ткани накапливаются недоокисленные про­дукты углеводного обмена - молочная и трикарбоновые кислоты.

Кроме того, вследствие нарушения обмена жиров, белков и распада нуклеиновых кислот в очаге нарастает содержание жирных кислот, кетоновых тел, полипептидов, аминокислот, нуклеотидов (АТФ, адениловая кислота), нуклеозидов (аденозин). В резуль­тате развивается ацидоз. Первоначально он компенсируется тканевыми буферными сис­темами и ускоренным крово- и лимфотоком. По мере истощения буферных систем и за­медления крово- и лимфотока ацидоз нарас­тает и становится некомпенсированным. Если в норме концентрация водородных ионов в ткани составляет 0,5•10-7, т. е. рН равен 7,34, то при воспалении может быть соответственно 25•10-7и 5,6 и ниже (рис. 55). Чем острее протекает воспалительный процесс, тем более выражен ацидоз. Так, при остром гнойном воспалении рН сос­тавляет 6,5-5,39, а при хроническом - 7,1-6,6. Ацидоз имеет некоторое значение в развитии воспалительных феноменов, например в повышении проницаемости сосу­дов. Он создает благоприятные условия для реализации разрушительных эффектов лизосомальных ферментов, в частности гликозидаз, расщепляющих углеводные ком­поненты матрикса соединительной ткани.

Дата добавления: 2015-06-04