Образование вторичных пирогенов является основным патогенетическим фактором в развитии лихорадки независимо от вызывающей ее причины. 27 страница

Г е м о л и т и ч е с к а я б о л е з н ь (эритробластоз) новорожденных. Она может возникнуть при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, когда в организме матери начинают вырабатываться антитела, вызывающие агглютинацию эритроцитов плода. Особую опасность в этом отношении представляют повторные беременности, когда в крови матери уже есть антитела после предшествовавших беременностей.

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красите­ли, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия) и других факторов. Патогенез этих анемий различен - разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т.д.

Анемии вследствие нарушенного кровообразования. Группа анемий, объединенныx одним общим механизмом развития, который связан с нарушением или полным прекращением эритропоэза в результате дефицита веществ, необходимых для осуществления нормального кроветворения, носит название дефицитных анемий. Сюда относят дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (B12, B6, В2, фолиевая кислота) и белков.

При замещении костномозговой полости жировой, костной или опухолевой тканью (метастазы опухолей в костный мозг, лейкоз), а также при действии физических (ионизирующая радиация) и химических факторов, некоторых микробных токсинов и лекарственных препаратов развиваются анемии в результате сокращения плацдарма кроветворения.

Железодефицитные анемии. Анемии, обусловленные дефицитом железа в организме, относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляют 80-95% всех форм малокровия. Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста, девушек-подростков и женщин детородного возраста.

Э т и о л о г и я. Железодефицитная анемия может быть обусловлена самыми разнообразными причинами: недостаточным поступлением железа с пищей, нарушением всасывания его в тонком кишечнике, повы­шенной потребностью в период роста, беременностью, лактацией, кровотечениями из различных органов и др. Однако наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются кровопотери и в первую очередь длительные постоянные кровотечения даже с небольшими потерями крови. В этих случаях количество теряемого железа превышает его поступление с пищей. Дефицит железа в организме развивается при суточной потере его в количестве, превышающем 2 мг8.

По патогенетическому принципу с учетом основных этиологических причин железодефицитные анемии делят на пять основных подгрупп (Л. И. Идельсон): 1) хронические постгеморрагические анемии, связанные главным образом с маточными кровотече­ниями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта; 2) связанные с недостаточ­ным исходным уровнем железа (у ново­рожденных и детей первых лет жизни); 3) связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери) у подростков и беременных; 4) связанные с нарушением всасывания железа и поступле­нием его с пищей (алиментарные); 5) связанные с нарушени­ем транспорта железа.

П а т о г е н е з. Основным звеном патогенеза заболевания является снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нару­шается синтез гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстрой­ства в тканях, признаками которых являют­ся: сухость и вялость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, атрофия слизистой обо­лочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мышечная слабость и др. (сидеропенический синдром Вальденстрема). В патогенезе клинических проявлений болезни в еще большей степени, чем недостаточное снабжение тканей кисло­родом, имеет значение нарушение активности железосодержащих ферментов в тканях организма (цитохромС, цитохромоксидаза, сукцинатдегидрогеназа, пероксидаза, митохондриальная мо­ноаминооксидаза, a-глицерофосфатоксидаза). Признаки гипоксии тканей появляются лишь при значительной выраженности ма­локровия, когда наступает истощение компенсаторных механизмов, обеспечивающих на ранних этапах развития дефицита же­леза нормализацию отдачи кислорода из ге­моглобина тканям.

К а р т и н а к р о в и. Основным призна­ком железодефицитной анемии является гипохромия со снижением цветового показа­теля ниже 0,85 и, соответственно, умень­шением содержания гемоглобина ниже 110 г/л. Количество эритроцитов, как прави­ло, остается на исходном уровне, но в ряде случаев может оказаться сниженным до (2,0-1,5)•1012/л вследствие нарушения процессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозге и усиления неэффективного эритропоэза (в норме разрушение эритронормобластов в костном мозге не превышает 10-15%). Содержание ретикулоцитов колеблется в пределах нормы, но при зна­чительной кровопотере бывает несколько повышенным. Важным морфологическим приз­наком железодефицитных анемий является анизоцитоз эритроцитов с преобладанием микроцитов.

В костном мозге отмечаются наруше­ние процессов гемоглобинизации эритрокариоцитов, сопровождающееся увеличением количества базофильных и полихроматофильных нормобластов при параллельном снижении числа их оксифильных форм, а также резкое уменьшение количества сидеробластов - нормобластов, содержащих единичные гранулы железа в цитоплазме (в норме до 20-40%).

В диагностике железодефицитной анемии решающее значение имеют показатели обме­на железа (сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, об­щий запас железа в организме и др.). Количество железа в сыворотке крови при выраженной железодефицитной анемии па­дает до 5,4-1,8 мкМ/л при норме 12,5-30,4 мкМ/л. (мужчины; у женщин этот показатель на 10-15% ниже). Увеличивается железосвязывающая способность сыворотки. В норме одна треть трансферрина насыщена железом, а две трети - свободны. Под общей железосвязывающей способностью сыворотки понимается не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связаться с трансферрином (в норме 54,0-72,0 мкМ/л). Содер­жание ферритина в сыворотке крови, по результатам радиоиммунологических мето­дов исследования, при железодефицитных анемиях снижается до 9,0-1,5 мкг/л (в норме - 12-300 мкг/л). Об уровне депонирован­ного железа можно судить по содержанию железа в суточной моче после однократ­ного введения больному 500 мг десферала (продукт метаболизма актиномицетов, изби­рательно выводящий ион железа из орга­низма). В норме этот показатель соответ­ствует 0,6-1,3 мг железа, а при железоде­фицитной анемии снижается до 0,2 мг в сутки и менее.

B12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии. При дефиците витамина В12и фолиевой кислоты имеют место нарушения об­разования пиримидиновых или пуриновых оснований, синтеза ДНК и РНК, развива­ются анемии, характеризующиеся наличием в костном мозге мегалобластов. Сочетанный дефицит витамина B12и фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изоли­рованный дефицит витамина B12.

Э т и о л о г и я. Дефицит витамина B12 развивается в результате нарушения его всасывания при снижении секреции вну­треннего фактора Касла9, чаще в результате атро­фии слизистой желудка либо в результате отсутствия желудка (агастрические анемии)10. У большинства больных с дефицитом витамина B12 обнаруживаются антитела, направленные против париетальных клеток слизистой желудка и внутреннего фактора Касла.

B12- и фолиеводефицитные состояния могут развиваться при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина B12, при беременности, нарушении всасывания витамина B12в кишечнике, реже при недостатке поступления с пищей.

П е р н и ц и о з н а я а н е м и я (б o л е з н ь А д д и с о н а - Б и р м е р а)11. Представляет собой одну из форм заболевания, связанного с дефицитом витамина B12. Чаще развивается у лиц пожилого возраста. Различают обычную форму взрослых и врожденную, характеризующиеся поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков языка, гистаминрезистентная ахилия, связанная с глубокой атрофией слизистой желудка, в peзультате чего железы дна и тела желудка прекращают выработку внутреннего фактора Касла - гастромукопротеина), нервной (фуникулярный миелоз - дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства, изменение ахилловых, коленных и других рефлексов), системы крови (гиперхромная анемия, переход на мегалобластический тип кроветворения).

П а т о г е н е з. Переход на мегалобластический тип кроветворения обусловлен резким снижением активности B12-зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты), необходимых для синтеза ДНК. При этом наблюдается yменьшение активности метилтрансферазы, сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и снижением синтеза ДНК, что приводит к нарушению клеточного деления и развитию мегалобластоза [Алексеев Г. А., 1982] (подробно см. в гл.11).

Нарушение кроветворения связано с замедлением темпа мегалобластического эритропоэза в результате удлинения времени митотического цикла и сокращения числа митозов: вместо 3 митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, наблюда­ется один. Срок жизни эритроцитов сокра­щается до 30-40 дней (в норме 120 дней). Распад мегалобластов, не успевших превра­титься в эритроциты, наряду с их замед­ленной дифференциацией, приводит к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроверазрушения. Развива­ется анемия.

К а р т и н а к р о в и. В периферической крови наблюдаются гиперхромная анемия (цветовой показатель 1,2-1,5), явления пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу, анизоцитоза с выраженным макроцитозом и мегалоцитозом. Характерны явления анизохромии и гиперхромии эритроцитов; могут обнаруживаться полихроматофильные и оксифильные мегалобласты12, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, азурофильной зернистостью. Средний диаметр эритроцитов увеличен до 8,2-9,5 мкм, их средний объем превышает 100 фл (110-160 фл). Наблюдается умеренная лейкопения с нейтропенией, встречаются гиперсегментированные нейтрофилы (дегенеративный ядерный сдвиг вправо), редко - гигантские формы нейтрофилов. Количество тромбоцитов уменьшено, часть их представлена крупными формами кровяных пластинок.

На препаратах костного мозга обнаружива- ю­тся мегалоциты и мегалобласты, гигантские формы метамиелоцитов.

Гипо- и апластические анемии. Гипопластические анемии - гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся уменьшением продукции всех клеток костного мозга. Патогенез анемии неизвестен: считается, что имеет место поражение частично детерминированной (плюрипотентной) стволовой клетки (КОЕ-ГЭММ) или ее микроокружения13.

Апластическая анемия развивается при действии на организм некоторых химичес­ких и лекарственных веществ (бензол, бензин, пары ртути и различных кислот, красители, сульфаниламиды, антибиотики, цитостатические препараты, препараты золо­та, висмута, мышьяка и др.), ионизирую­щей радиации, при ряде инфекций и при аутоиммунных процессах. Описаны случаи аплас­тической анемии у жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших острое лучевое пора­жение после взрыва атомной бомбы.

Для апластической анемии характерны панцитопения, сочетающаяся со снижением кроветворения в костном мозге, уменьше­ние количества стволовых клеток или потеря ими способности к пролиферации. Заболева­ние чаще начинается постепенно, в крови наблюдается снижение содержания гемогло­бина (до 30-20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило, нормохромная, макроцитарная. Лейкопения сопро­вождается абсолютной нейтропенией, отно­сительным лимфоцитозом. Содержание тром­боцитов уменьшается до (60-30)•109/л и ниже, удлиняется время кровотечения, разви­вается геморрагический синдром. Харак­терно ускорение СОЭ до 30-50 мм/ч.

В костном мозге выявляются резкое снижение количества ядросодержащих эле­ментов, особенно эритроидного ряда, тор­можение дифференциации клеток, почти пол­ное исчезновение мегакариоцитов.

13.3.2. Эритроцитозы

Эритроцитоз - увеличение содержания эритроцитов в крови. Наиболее часто встре­чается относительный эритроцитоз - увели­чение содержания эритроцитов и гемоглоби­на в единице объема крови без повыше­ния их абсолютного количества. Относитель­ный эритроцитоз всегда имеет преходящий характер и возникает при сгущении крови вследствие большой потери жидкости (неук­ротимая рвота, понос, обильное потоотде­ление и т. д.), а также при увеличении массы циркулирующих эритроцитов за счет «выброса» их из органов-депо.

Абсолютный эритроцитоз - увеличение абсолютного количества эритроцитов в крови вследствие повышенной продукции их в костном мозге. Развитие абсолютного эритроцитоза наблюдается при эритремии (см. разд. 13.4.5), а также при длительных гипоксических состояниях (хронические обструктивные заболевания легких; врожденные пороки сердца, сопровождающиеся усилением кровенаполнения легких; различные виды сердеч­ной декомпенсации; высотная гипоксия у жителей высокогорья и т. д.). Гипоксия стимулирует выработку эритропоэтина (эритрогенина) юкстагломерулярным аппаратом почек. Образующийся в избытке эритропоэтин, в свою очередь, оказывает активи­рующее влияние на процессы пролиферации, созревания и гемоглобинезации эритроидных клеток. Определенную роль в развитии гипоксических (компенсаторных) эритроцитозов играет эритродиерез (раз­рушение эритроцитов), который, по мнению Я. Г. Ужанского, усиливается в условиях гипоксии. Продукты распада эритроцитов могут оказывать непосредственное или опосредованное (через выработку эритропоэтина) раздражающее действие на эритропоэтическую функцию костного мозга. К развитию абсолютных эритроцитозов могут привести различные заболевания почек (гидронефроз, поликистоз, гипернефроидный рак), печени (цирроз) и желудка (язвенная болезнь), сопровождающиеся усиленной пpодукцией эритропоэтина. Описаны также наследственные (семейные) эритроцитозы.

13.4. ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО И КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА ЛЕЙКОЦИТОВ

Общее количество лейкоцитов в крови здорового взрослого человека в условиях покоя и натощак колеблется от 4,5 до 9х109/л (4500-9000 в 1 мкл). При различ­ных заболеваниях уровень их может изме­няться, что сопровождается в ряде случаев появлением в крови патологических форм лейкоцитов.

13.4.1. Патологические формы лейкоцитов

Патологические формы лейкоцитов под­разделяют на регенеративные (обнаруживае­мые в норме только в костном мозге) и дегенеративные (деструктивно изменен­ные) формы (рис. 120, 121, вклейка). Признаками деге­нерации являются: токсогенная зернистость в цитоплазме нейтрофилов, образование которой связано с коагуляцией белков под действием инфекционного или токсического агента; вакуолизация цитоплазмы и (реже) ядра - признак жировой дегенерации клет­ки, наиболее характерен для абсцессов, тяжелых форм сепсиса, лучевой болезни; анизоцитоз лейкоцитов - появление микро- и гигантских форм клеток; гипохроматоз - потеря ядром способности нормально окрашиваться, при этом оно может сохранять четкие контуры (хроматинолиз) либо не имеет их (кариолиз); фрагментация - отшнуровка от ядра отдельных его фрагмен­тов; пикноз (уплотнение структуры хрома­тина) и рексис ядра - распад его на отдельные, не связанные между собой пикнотичные части; гиперсегментация ядер ней­трофилов (при анемии Аддисона - Бирмера, лучевой болезни) и др.

13.4.2. Лейкоцитозы

Лейкоцитоз - увеличение общего количе­ства лейкоцитов (или их отдельных форм) за пределы верхней границы нормы при физиологических и патологических процессах. Лейкоцитоз носит временный характер и исчезает вместе с причиной, его обусловившей; это не самостоятельное заболевание, а реакция крови на соответствующие этиологические факторы. В зависимости от природы этих факторов различают физиологические и патологические лейкоцитозы.

К физиологическим лейкоцитозам относят алиментарный (пищеварительный), развивающийся через 2-3 ч после приема пищи;миогенный - при мышечном напряжении; эмоциональный - вследствие психического возбуждения, а также лейкоцитоз новорожденных (в течение первых двух дней жизни), беременных (развивающийся с 5-6 - гомес беременности) и рожениц (отмечающийся ко второй неделе после родов). Кратковременный физиологический лейкоцитоз имеет перераспределительный характер и связан с выходом в кровяное русло запасов зрелых лейкоцитов из органов-депо; более длительный (новорожденных, беременных) обусловлен повышенной функцией миелоидного ростка костного мозга.

Среди патологических лейкоцитозов различают: инфекционный - при пневмонии, менингите, скарлатине и ряде другихинфекционных заболеваний; воспалительный (особенно при гнойных воспалительных процессах) - при различного рода травмах: повреждении электрическим током, действии высокой и низкой температуры и т. д.; токсогенный - при действии вредных веществ как экзогенного (бензол, мышьяковистый водород, анилин и др.), так и эндогенного происхождения (при уремии, диабетической коме); постгеморрагический - наступающий после острых кровопотерь; «новообразовательный» - при распаде опухолей; «лейкемический» - при острых и хронических лейкозах. Механизм их возник­новения связан с повышением лейкопоэтической функции костного мозга, и лишь один вид патологического лейкоцитоза -«центрогенный» (при шоковых состояниях, эпилепсии, агонии; послеоперационный) имеет перераспределительный характер.

В зависимости от увеличения содержания тех или иных видов лейкоцитов различают нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и моноцитоз.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия) - увеличение содер­жания нейтрофилов в гемо-грамме свыше 65%. Наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, гнойных воспалительных процессах, инфаркте миокарда, укуcax ядовитых насекомых, после острой кровопотери, а также при алиментарном и эмо­циональном физиологических лейкоцитозах. Важное практическое значение имеет оп­ределение степени ядерного сдвига в лейко­цитарной формуле. По этому признаку различают шесть видов нейтрофильного лей­коцитоза:

1) без ядерного сдвига - увеличение ко­личества зрелых сегментоядерных нейтрофилов на фоне общего лейкоцитоза;

2) с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево - увеличение содержания палоч­коядерных форм нейтрофилов (свыше 5%) на фоне нейтрофилии; характерен для лег­кого течения ряда инфекций и воспалений;

3) с регенеративным ядерным сдвигом влево - на фоне нейтрофилии и увеличен­ного содержания палочкоядерных форм обна­руживаются метамиелоциты; общее количество лейкоцитов, как правило, увеличено; характерен для гнойно-септических про­цессов;

4) с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево - характеризуется появлением в гемограмме еще более молодых форм лейкоцитов (миелоциты и даже отдельные про­миелоциты и миелобласты), при этом эозинофилы часто вообще отсутствуют (анэозинофилия). Подобная картина является тревожным показателем, указывающим на неблагоприятное течение инфекционных и гнойно-септических заболеваний;

5) с дегенеративным ядерным сдвигом влево - повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов сопровождается появлением зна­чительного числа деструктивно измененных сегментоядерных форм (пикноз ядер, токсогенная зернистость и вакуолизация цитоплаз­мы и т. д.). Дегенеративный ядерный сдвиг влево явля­ется показателем угнетения функциональной активности костного мозга и может иметь место при тяжелом течении инфекционных заболеваний, при эндогенной интоксикации и т. д.;

6) с дегенеративным ядерным сдвигом вправо - характе­ризуется появлением в гемограмме гипер­сегментированных (свыше 5 сегментов) ней­трофилов; отмечается при лучевой болезни, злокачественной анемии Аддисона - Бирмера, но в ряде случаев может обнаружи­ваться и у практически здоровых людей.

Эозинофилия - увеличение содер­жания эозинофилов свыше 5%. По совре­менным представлениям эозинофилия явля­ется своеобразной реакцией организма на поступление в него чужеродных белков и гистамина и связана с антитоксической и фагоцитарной14функцией эозинофилов.

Развитие эозинофилии имеет место при различных аллергических заболеваниях и синдромах (бронхиальная астма, отек Квин­ке, крапивница и др.); при паразитарных заболеваниях (описторхоз, аскаридоз, лямблиоз и др.), некоторых кожных болез­нях (псориаз, экзема), коллагенозах (рев­матизм, дерматомиозит), гемобластозах (хронический миелолейкоз, лимфограну-лема­тоз), некоторых эндокринопатиях (гипофизарная кахексия, микседема и др.), ряде инфекционных заболеваний (скарлатина, си­филис, туберкулез), при применении неко­торых лекарственных препаратов (антибио­тики, сульфаниламиды и др.); описаны также наследственные формы эозинофилии.

Базофилия - редкая форма лейкоцито­за, встречающаяся при хроническом миелолейкозе, гемолитических анемиях, гемофи­лии, а также при вакцинациях и введении в организм чужеродного белка.

Лимфоцитоз - увеличение содержания лимфоцитов свыше 45%. Физиологический лимфоцитоз характерен для детей первых 10 лет жизни, а также отмечается у веге­тарианцев и после физических нагрузок (миогенный). В условиях патологии лимфо­цитоз развивается при ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, свинка, коклюш, маля­рия, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, сифилис и др.), а также при алиментарной дистрофии, бронхиальной аст­ме и некоторых эндокринных расстройствах (евнухоидизм, микседема, акромегалия).

Моноцитоз - увеличение числа моноци­тов свыше 9%, является показателем раз­вития в организме иммунных процессов; характерен для целого ряда острых инфек­ционных и вирусных заболеваний (оспа, корь, свинка, краснуха, дифтерия и др.).

13.4.3. Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции - патологические реакции системы крови, характеризующиеся изменениями в периферической крови (увеличением общего количества лейкоцитов до 30•109/ли выше, появлением не­зрелых форм лейкоцитов), сходными с тако­выми при лейкозах и исчезающими после купирования вызвавшего их первичного про­цесса. Выделяют две большие группы лейкемоидных реакций: миелоидного ти­па и лимфатического (моноцитарно-лимфатического) типа. В свою очередь, лейкемоидные реакции миелоидного ти­па подразделяют на реакции с картиной крови, соответствующей таковой при хро­ническом миелолейкозе (при инфекционно-воспалительных заболеваниях, интоксика­циях, лимфогранулематозе и др.), и так называемые большие эозинофилии крови (при паразитарных инвазиях, аллергических заболеваниях, коллагенозах и др.). Среди лейкемоидных реакций лимфатического типа наиболее важной в практическом отноше­нии является моноцитолимфатическая реакция крови при инфекционном мононуклеозе, при которой в периферической крови обнаружи­ваются атипичные мононуклеары («лимфомоноциты»), сходные по морфологии с бластными клетками.

13.4.4. Лейкопении

Лейкопения - уменьшение общего коли­чества лейкоцитов ниже 4•10 9/л. Наиболее часто развитие лейкопении связано с умень­шением абсолютного числа нейтрофилов (нейтропения). Лимфоцитопения мо­жет иметь место при лимфогранулематозе, пневмонии, сепсисе, коллагенозах и неко­торых других заболеваниях, но редко явля­ется причиной лейкопении. Моноцитопения, эозинопения хотя и имеют существенное диагностическое значение, но не отражаются на общем количестве лейкоцитов.

В основе патогенеза лейкопении (нейтропении) лежат три механизма: 1) угнетение лейкопоэтической функции костного мозга с нарушением продукции лейкоцитов, их созревания и выхода в периферическую кровь; 2) повышенное разрушение клеток в сосудистом русле; 3) перераспределение лейкоцитов в сосудистомрусле, задержка их в органах-депо.

Н е й т р о п е н и и, о б у с л о в л е н н ы е у м е н ь ш е н и е м п р о д у к ц и и н е й -т р о ф и л о в в к о с т н о м м о з г е.Разви-тие их связано прежде всего с нарушением пролиферации, дифференцировки исозревания стволовых гемопоэтических клеток (при миелотоксическом и иммунномвоздействии различных токсических веществ и лекарственных препаратов), в случаях выпадения стимулирующей дифференцировку стволовых клеток функции Т-лимфоцитов, а также при «внутреннем» дефекте клеток-предшественниц гранулоцитопоэза - потере способности их к дифференцировке в клетки нейтрофильного ряда при сохраняющейся способности к нормальной дифференцировке в эозинофильные, базофильные и моноцитарные клетки. К снижению костно­мозговой продукции нейтрофилов приводят также уменьшение плацдарма гранулоцитопоэза из-за вытеснения гемопоэтических клеток опухолевыми клетками при лейкозах и карцинозах (метастазах рака в костный мозг), дефицит различных веществ, необходимых для пролиферации, дифференцировки исозревания кроветворных клеток (белки, аминокислоты, витамины В12, фолиевая кислота и др.), патология клеток, образующих гемопоэтические факторы роста и цитокины (ГМ-КСФ, Г-КСФ, ИЛ-3, М-КСФ и др.), и ряд других причин.

Н е й т р о п е н и и, о б у с л о в л е н н ы е и н т е н с и в н ы м р а з р у ш е н и e м н е й - т р о ф и л о в. Разрушение нейтрофилов может происходить под влиянием антител типа лейкоагглютининов, которые образуются при переливании крови (особенно лейкоцитарной массы), под влиянием некоторых лекарственных препаратов, являющихся аллергенами-гаптенами (сульфаниламиды, амидопирин и др.), при заболеваниях, сопровождающихся увеличением количества циркулирующих в крови иммунных комплексов (аутоиммунные заболевания, лимфомы, опухоли, лейкозы и др.), при действии токсических факторов инфекционного происхождения (тяжелые инфекционные заболевания, обширные воспалительные процессы). Нейтропения может развиваться вследствие повышенного разрушения нейтрофилов в селезенке при заболеваниях, соп­ровождающихся гиперспленизмом (коллагенозы, цирроз печени, гемолитическая анемия, болезнь Фелти и др.).

Н е й т р о п е н и я, с в я з а н н а я с п е - р е р а с п р е д е л е н и е м н е й т р о ф и л о в в н у т р и с о с у д и с т о г о р у с л а. Наблю-дается при шоке, неврозах, острой малярии и некоторых других состояниях в результате скопления клеток в расширенных капиллярах органов-депо (легкие, печень, кишечник). Перераспределительная нейтропения имеет временный характер и, как правило, сменяется лейкоцитозом.

Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови. Условно за агранулоцитоз принимают состояние, при котором уровень гранулоцитов ниже 0,75•109/л и/или общее количество лейкоцитов менее 1•109/л.

Наиболее часто развитие агранулоцитоза связано с приемом медикаментов (цитостатические препараты, амидопирин, аминазин, антитиреоидные средства, сульфаниламиды, некоторые антибиотики и др.). Во многих случаях этиологические факторы, приводящие к возникновению тяжелой гранулоцитопении, остаются неустановленными («генуинные», или идиопатические агранулоциозы).

По механизму развития агранулоцитозы подразделяют намиелотоксический и иммунный. В основе миелотоксического агранулоцитоза лежит угне­тающее действие медикаментозных препаратов и других повреждающих факторов на пролиферативную активность гранулоцитарных элементов костного мозга, вследствие чего развивается гипоплазия гранулоцитопоэза; возможность возникновения тяжелой гранулоцитопении при этом определяется суммарной дозой принятого препарата. Миелотоксический агранулоцитоз обычно сочета­ется с анемией и тромбоцитопенией.

Ведущее значение в патогенезе иммунныx (гаптеновых) агранулоцитозов имеет появление в организме антител (агглютини­ны, лизины и т.д.), действие которых направлено против собственных лейкоцитов периферической крови. Считается, что медикаментозные препа­раты выступают в роли гаптенов, обра­зующих комплексные соединения с белками плазмы и мембран лейкоцитов. Выраба­тываемые на образовавшийся «чужеродный» комплекс (антиген) антитела, фиксируясь на поверхности лейкоцитов, вызывают их раз­рушение. Как правило, при иммунном агранулоцитозе снижается содержание только лейкоцитов.

Классическим клиническим проявлением агранулоцитоза независимо от причин и ме­ханизмов его развития является язвенно-некротическая ангина (angina agranulocytotica), развивающаяся вследствие подавления защитных реакций организма (снижения резистентности к бактериальной флоре).

13.4.5. Лейкозы

Лейкозы - опухоль, исходящая из родоначальных (стволовых) кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

В отличие от лейкоцитозов, лейкемоидных реакций и других реактивных разрастаний кроветворной ткани в основе лейкозов лежит неконтролируемая (безграничная) пролифе­рация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию. Утратив­шие способность к созреванию лейкозные клетки могут проходить значительно боль­шее, чем нормальные клетки крови, число циклов деления, что и создает огромную клеточную продукцию, характеризующую лейкоз.

Этиология лейкозов до настоящего времени точно не установлена. Об опухо­левой природе лейкозов свидетельствует на­личие общих закономерностей, объеди­няющих лейкозы и опухоли: нарушение спо­собности клеток к дифференцировке; морфо­логическая и метаболическая анаплазия кле­ток; общие этиологические факторы, способ­ствующие развитию лейкозов и опухолей, и др.

Дата добавления: 2015-06-04