Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз (OJ1JI) — группа клинически гетерогенных клональных злокачественных новообразований из клеток-предшественников лимфоцитов, обычно имеющих опреде­лённые генетические и иммунофенотипические характеристики. Вторичные аномалии клеточной дифференцировки и/или проли­ферации приводят к увеличению продукции и накоплению лимфо- бластов в костном мозге и инфильтрации лимфатических узлов и паренхиматозных органов. При отсутствии лечения ОЛЛ быстро становится фатальным заболеванием.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Более 80% всех лейкозов у детей имеют лимфоидное проис­хождение, из них 80% составляют опухоли из предшественников В-лимфоцитов, 1% — опухоли из зрелых В-клеток, около 15% про­исходят из Т-лимфоцитов, менее 5% имеют неопределённое клеточ­ное происхождение.

ОЛЛ — самое частое онкологическое заболевание детского воз­раста, составляющее около 25% всех злокачественных новообразо­ваний в педиатрии. Заболеваемость в развитых странах равна 30-40 случаев на 1 ООО ООО детского населения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические признаки ОЛЛ — слабость, лихорадка, недомогание, боли в костях и/или суставах, геморрагический син­дром (кровоточивость слизистых оболочек ротовой полости, кож­ные геморрагии), бледность. Лихорадка обычно связана с бактери­альной, вирусной, грибковой или протозойной (реже) инфекцией, особенно у детей с выраженной нейтропенией (менее 500 нейтро­филов в мкл). Слабость возникает в результате анемии и интокси­кации.

Геморрагический синдром связан как с тромбоцитопенией, так и с внутрисосудистым тромбозом (особенно при гиперлейкоцитозе). Он приводит к появлению петехий и экхимозов, мелены, рвоты с кровью. Кровотечение из ЖКТ обычно вызвано тромбоцитопени­ей, коагулопатией или токсическим воздействием химиотерапевти- ческих препаратов на слизистую оболочку.

Лейкемическая инфильтрация надкостницы и суставной кап­сулы, инфаркты кости и опухолевое увеличение объёма костного мозга приводят к появлению болей. Рентгенографически обнару-

живают характерные изменения, особенно в трубчатых костях, около крупных суставов. Боли могут возникать и позже, в результате остеопороза или асептиче­ского некроза. В процессе длительного лечения преднизолоном и метотрексатом могут возникать патологические переломы, в том числе переломы позвоночника. Боли и отёки суставов могут быть приняты за симптомы ревматоидного артрита или других заболеваний.

Распространение бластов в лимфатические узлы и паренхиматозные органы приводит к лимфаденопатии, увеличению печени и селезёнки. Клинически орган­ные поражения проявляются болями в животе, расширением средостения с разви­тием синдрома сдавления, увеличением яичек у мальчиков. Инициальное увеличе­ние яичек в виде безболезненных плотных одно- или двусторонних инфильтратов отмечено в 5-30% случаев первичного ОЛЛ. Истинная частота поражения яич­ников неизвестна, по данным некоторых исследований, она составляет от 17 до 35%. Яичники особенно часто поражаются при гиперлейкоцитозе и Т-клеточном варианте ОЛЛ.

Известны случаи значительного увеличения почек в результате лейкемической инфильтрации, при этом клинические симптомы могут отсутствовать. В процессе лечения почки могут увеличиваться вследствие повышения в плазме крови кон­центрации мочевой кислоты и других продуктов метаболизма пуринов, закупори­вающих почечные канальцы.

Редкие осложнения — инфильтрация миокарда и выпотной перикардит вследствие обструкции путей лимфооттока между эндокардом и эпикардом. Кардиомиопатия может развиться позже в результате инфекционных осложнений и применения кардиотоксичных антрациклиновых антибиотиков.

Нарушения со стороны дыхательной системы могут быть связаны с увеличе­нием лимфатических узлов средостения или с увеличением тимуса (характерно для Т-клеточного лейкоза), с лейкемической инфильтрацией лёгочной ткани или кровоизлияниями в неё. Иногда сложно дифференцировать эти осложнения с инфекционным процессом.

Наиболее частые признаки поражения глаз при ОЛЛ — кровоизлияния в сетчат­ку, инфильтрация сосудов и отёк соска зрительного нерва, возникающие в резуль­тате нейролейкоза, тромбоцитопении, коагулопатии.

Проявлениями нейролейкемии могут быть поражения черепных нервов, обще­мозговые и менингеальные симптомы.

Возможно появление лейкемидов — синюшных плотных безболезненных инфильтративных элементов на коже. Любое повреждение кожных покровов становится входными воротами для инфекции, поэтому часто обнаруживают паронихии, панариции, целлюлит или инфицированные укусы насекомых и следы инъекций.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ОЛЛ ставят на основании данных анамнеза, физикального обследова­ния и лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови: количество лейкоцитов может быть нормальным, сни­женным или повышенным; часто, хотя и не всегда, обнаруживают бластные клет­ки; характерны гипорегенераторная нормохромная анемия и тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови: характерно повышение активности ЛДГ; определяют также показатели функций почек и печени.

Миелограмма: костномозговую пункцию необходимо проводить минимум из двух точек (у детей до 2 лет это пяточные кости или бугристости большеберцовых костей, у детей старшего возраста — задние и передние ости подвздошных костей) для забора достаточного количества диагностического материала. Забор материа­ла желательно проводить под общей анестезией. Необходимо сделать 8-10 мазков из каждой точки, а также собрать материал для иммунофенотипирования, цитоге- нетического и молекулярно-генетического исследований.

Спинномозговая пункция — обязательное диагностическое мероприятие, проводимое специалистом в условиях седации и при наличии в периферической крови тромбоцитов в количестве не менее 30 ООО в мкл (при необходимости перед пункцией проводят трансфузии тромбоцитарной массы). Для приготовления цитопрепарата необходимо не менее 2 мл спинномозговой жидкости.

Инструментальная диагностика

Желательно (а при наличии неврологической симптоматики - обязательно) проведение КТ головного мозга.

Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры инфильтриро­ванных паренхиматозных органов и увеличенных лимфатических узлов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, размеры и структуру яичек.

Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить увеличение средосте­ния, выпотной плеврит. Рентгенографию костей и суставов выполняют по показа­ниям.

Чтобы уточнить диагноз и исключить поражения сердца, проводят электрокар­диографию и эхокардиографию. Показаны консультации окулиста, оториноларин­голога (осмотр глазного дна, придаточных пазух носа).

Специальные методы диагностики

Диагностика ОЛЛ основана на оценке опухолевого субстрата - костного мозга, ликвора.

Цитологическое исследование костного мозга позволяет обнаружить гипер- клеточность, сужение ростков нормального кроветворения и инфильтрацию власт­ными клетками — от 25% до тотального замещения костного мозга опухолью.

Морфологическое сходство злокачественных лимфобластов и нормальных клеток-предшественников требует определения процентного соотношения лимфобластов в мазках костного мозга, окрашенных по Романовскому-Гймзе. Морфологическая классификация ОЛЛ, согласно критериям группы FAB (Франко- Американо-Британская кооперативная группа), предусматривает на основании определения размеров, строения ядра, наличия включений и других признаков подразделение бластов на группы L,, L₂ и L_r Более 90% случаев ОЛЛ у детей относят к варианту L,, 5-15% — к L₂, менее 1% — к L₃. В настоящее время острый лейкоз со зрелым В-фенотипом (L.₍) относят к группе неходжкинских лимфом (в данном разделе этот вариант не рассматривается).

Цитохимическое исследование — следующий обязательный этап диагно­стики. С помощью цитохимического окрашивания выявляют принадлежность клеток к определённой линии дифференцировки. Обязательно используют окра­шивание на миелопероксидазу (реакция клеток, принадлежащих к лимфоидной линии дифференцировки, отрицательна). ШИК-реакция на гликоген помогает дифференцировать лимфоидные бласты вследствие характерного гранулярного окрашивания цитоплазмы. Окраска Суданом чёрным положительна в миелоидных клетках с типичным расположением гранул. Кислую фосфатазу обнаруживают при Т-клеточном лейкозе.

Иммунофенотипирование — одно из основных исследований, опреде­ляющее клеточную принадлежность бластной популяции и прогноз заболе­вания. Специфические поверхностные и цитоплазматические антигены Т- и В-лимфоцитов используют в качестве маркёров для идентификации, определения происхождения и стадии дифференцировки лимфоидных клеток. Использование
панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотношения их экспрессии в бластной популяции позволяет указать, к Т- или В-линии относится лейкемический клон у данного больного. На результа­тах иммунофенотипирования бластных клеток, согласно современной классифи­кации, основан диагноз ОЛЛ (табл. 59-1).

Вариант лейкоза

Таблица 59-1. Иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза

Дата добавления: 2015-06-04