Додаток 8. Повідомлення про нещасний випадок

Повідомлення про нещасний випадок

Додаток 7

ЗРАЗКИ БЛАНКІВ

_____________________________________

(найменування органу управління освітою, куди

____________________________________________

направляється повідомлення, його адреса)

Дата і час, коли стався нещасний випадок _________________________________

_____________________________________________________________________

Найменування навчального закладу,його засновник (власник) _______________

_____________________________________________________________________

Місце, де стався нещасний випадок (аудиторія, лабораторія, клас, майстерня, підприємство, позашкільний навчальний заклад, місце проведення заходу тощо) і його коротка характеристика _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дані про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, клас (група) __________________________________________________________

У разі групових нещасних випадків - характер травм у потерпілих

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Обставини і можливі причини нещасного випадку _________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка передала її _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Примітка. Міністерство освіти і науки України отримує повідомлення про нещасний випадок за підпорядкованістю протягом доби (факсом, телеграфом, телефоном тощо).

Форма Н-Н

ЗАТВЕРДЖУЮ:

________________________________

прізвище, посада, ініціали, _______________________________

керівника закладу освіти)

________________________________

(підпис)

"_____"__________20__р.

АКТ №____

про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом, курсантом, слухачем, аспірантом навчального закладу (складається у п’яти примірниках)

1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого __________________________________

________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити) _____________________________

3. Рік народження ________________________________________________________

4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий ________________________________________________________________________

5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу ________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган управління освітою, засновник (власник), якому підпорядкований навчальний заклад)

6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу ____________________________

7. Місце, де стався нещасний випадок _______________________________________

________________________________________________________________________

8. Прізвище, ім’я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок _____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний ______________________________________________________

інструктаж первинний _____________________________________________________

10. Дата і час нещасного випадку ___________________________________________

(година, число, місяць, рік)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок ______________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Подія, що призвела до нещасного випадку _________________________________

13. Причини нещасного випадку ____________________________________________

14. Наслідки нещасного випадку ____________________________________________

(смертельний чи не смертельний)

15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:

№ з/п	Зміст заходу	Термін виконання	Виконавець(посада, прізвище, ініціали)	Відмітка про виконання заходу

17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, професія, посада, навчальний заклад; статті, параграфи,

________________________________________________________________________

пункти порушених ними законодавчих та інших нормативних актів)

18. Свідки нещасного випадку______________________________________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження)

19. Висновки лікувально-профілактичного закладу

Діагноз за довідкою лікувально-профілактичного закладу	Звільнений від навчання (відвідування у навчальному закладі	Число днів невідвідування навчального закладу

Акт складено _______________________________________________

(число, місяць, рік)

Голова комісії ___________________ __________________________

(посада) (Підпис, ініціали, прізвище)

Члени комісії ___________________ _________________________

(посада) (Підпис, ініціали, прізвище)

Дата добавления: 2015-06-29