Про нещасний випадок невиробничого характеру

Додаток 13

Реєстрації нещасних випадків невиробничого характеру

ЖУРНАЛ

Додаток 12

ЗРАЗКИ БЛАНКІВ

_____________________________________________________

найменування організації

№ з/п	Прізвище, ім’я та по батькові потерпі-лого, рік народ- ження	Професія (посада) або рід занять	Адреса потерпілого	Місце, де стався нещасний випадок	Дата і час травмування	Дата і час звернен- ня до лікувально-профілак тичного закладу	Дата скла- дення акта за фор- мою НТ	Подія, що призвела до нещас- ного випадку	При- чини травму вання	Діагноз	Дата видачі акта за фор- мою НТ та підпис особи яка його отримала

  Форма НТ   ЗАТВЕРДЖУЮ ____________________________ (посада керівника)   __________ _________________ (підпис) (ініціали та прізвище) "___" _______________ 20___ р.   М. П.

АКТ № ____

1.________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

2. Дата народження
	(число, місяць, рік)
3. Стать

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного
віку, учень, студент

5. Дата і час нещасного випадку			число	місяць	рік

		годин	хвилин

6. Адреса потерпілого:

Автономна Республіка Крим, область

район

населений пункт

вулиця, будинок, квартира

7. Місце, де стався нещасний випадок

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

9. Подія, що призвела до нещасного випадку

10. Причини нещасного випадку

11. Наслідки нещасного випадку
	(смертельний, не смертельний)

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп’яніння, тверезий

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

№ п/п	Зміст заходу	Виконавець - посада, місце роботи, ініціали та прізвище	Термін виконання

14. Висновок комісії

________________________________________________________________________
(зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

15. Назва організації, яка проводила
розслідування
	Голова комісії	____________________ (посада)	__________ (підпис)	____________________________ (ініціали та прізвище)
	Члени комісії	____________________ (посада)	__________ (підпис)	____________________________ (ініціали та прізвище)
		___________________ (посада)	__________ (підпис)	____________________________ (ініціали та прізвище)

"___" _______________ 20__ р.

Дата добавления: 2015-06-29