Субъективные восприятия u ux объективные л осаедртвия для здоровья

В то самое время, когда исследователи в области образования подошли к осознанию важности субъективных ярлычков, ожида­ний и атрибуций, исследователи в области медицины и психоло­гии здравоохранения приближались к осознанию еще более серь­езной роли упомянутых факторов в вопросах заболеваемости и профилактики болезней. В самом деле, по мере того как внимание общества в сфере здравоохранения все более и более перемещает­ся с поиска “волшебных пилюль” для лечения инфекционных болезней к разработке стратегий, которые позволяли бы людям избегать угрожающего здоровью поведения и помогали бы справ­ляться с хроническими заболеваниями, ослабляющими послед-

374 Глава 8

ствиями лечения и превратностями пожилого возраста, социальные и психологические процессы приобретают все большую актуаль­ность (Taylor, 1986). В приводимом далее кратком обзоре мы, к сожалению, не в состоянии воздать должное этой жизненно важ­ной области приложения социальной психологии, однако попы­таемся по крайней мере создать у читателя представление о неко­торых ее важнейших проблемах и достижениях.

Лря/кж и обратный эффеЪп пдацебо

“Эффект плацебо”, т.е. эффект облегчения страданий, дости­гаемый не с помощью специфических терапевтических средств, эффективность которых можно 5ыло бы легко продемонстриро­вать, а за счет веры пациента в то, что ему назначено некоторое паллиативное, или радикальное, лечение, известен врачам давно. Случайный читатель медицинской и психологической литературы может подумать, что эффект плацебо представляет собой чистую иллюзию либо результат попытки благодарного или запуганного пациента сделать приятное уважаемому терапевту, взявшему на себя труд его лечить. Поэтому очень важно учитывать, что многие исследования показали, что применение плацебо может иметь су­щественные, поддающиеся измерению результаты не только с точки зрения субъективного ощущения боли (существенное ослабление которого достигается с помощью плацебо приблизительно у од­ной трети пациентов), но и с точки зрения более объективных симптомов органических заболеваний. Кроме того, в настоящее время существуют свидетельства того, что наркотики и транкви-' лизаторы, действительно обладающие документально подтверж­денным специфическим действием, становятся менее эффектив­ными, когда пациенты не уверены, что получают именно их. (Beecher, 1959), либо когда они получают эти лекарства из рун терапевта, сомневавшегося в их эффективности (Feldman, 1956).

Результаты, подобные упомянутым выше, заставляют психо­логов, равно как и врачей, проявлять все возрастающий интерес 1 механизмам, посредством которых может проявляться эффект пла­цебо. По существующим оценкам (Shapiro, 1978), 65% обычно на­блюдаемых симптомов являются психогенными. В той степени, 1 которой плацебо порождает оптимизм, снижает тревожность ши попросту удовлетворяет потребность пациента во внимании и за боте, оно будет изменять субъективное ощущение благополучия " благодаря этому снимать психогенные симптомы.

Применение социальной психологии на практике 375

Проводившиеся на протяжении последних двух десятилетий исследования установили множество фактов о негативном воз­действии тревоги, стресса и чувств беспомощности на эндокрин­ную и иммунную системы человека. Таким образом, существова­ние объективного, физиологического основания для психологи­ческих преимуществ, достигаемых посредством плацебо, кажется весьма вероятным. К настоящему времени известно, что суще­ствует по крайней мере один специфический механизм проявле­ния эффекта плацебо — выброс бета-эндорфинов, служащих ес­тественными анальгетиками и антидепрессантами, подобно при­нимаемым внутрь опиатам.

Данные об этом механизме были получены в ходе серии иссле­дований (например, Levine, Gordon & Fields, 1978), показавших, что плацебо теряет свою способность ослаблять боль при одновре­менном применении налоксона — препарата, который, как изве­стно, блокирует действие опиатов, включая, возможно, и блоки­рование бета-эндорфинов, вырабатываемых самим организмом. Ис­следуя подобные механизмы, мы получаем возможность видеть истинные механизмы, благодаря которым субъективные психи­ческие явления способны опосредовать или даже подчинять себе объективные материальные обстоятельства.

Существование проблемы, связанной с эффектом плацебо, се­годня широко признано, когда речь идет об оценке эффективнос­ти новых препаратов или методов лечения. Она становится все бо­лее актуальной по мере того, как наше общество все больше имеет дело с долговременными дегенеративными заболеваниями, а так­же со спорными призывами к применению биоэнергетики, аку-пунктуры, витаминов, строгих диет и других нетрадиционных форм терапии. Тщательное исследование механизмов, лежащих в основе эффекта плацебо, обещает приносить все более значительные, с медицинской точки зрения, дивиденды. Представляется, однако, важным рассмотреть феномен эффекта плацебо в более широкой исторической и социальной перспективе (Shapiro, I960, 1964).

На протяжении более трех тысячелетий, точнее, до тех пор, пока в XVII в. малярию не стали лечить с помощью хинина, боль­шинство лекарств (от излюбленных древними египтянами крови ящерицы и помета крокодила, до рога единорога, египетских му­мий, мяса гадюки и других экзотических снадобий, применявшихся средневековыми медиками), а также большинство медицинских процедур (включая применение слабительных, кровопускание, нагревание и замораживание) были обязаны любым своим бла-

376 Глава 8

готворным воздействием, скорее всего неспецифическим, психи­чески опосредованным, процессам, которые мы именуем в на­стоящее время собирательным термином “эффект плацебо”. В са­мом деле, плацебо, по-видимому, срабатывали достаточно хоро­шо и достаточно часто для того, чтобы помогать поддерживать добрую репутацию целителей во всех известных нам обществах. И пока наши исследователи будут пытаться установить связь меж­ду “реальными” эффектами и эффектами плацебо, ученые-меди­ки и практикующие врачи станут, наверняка, еще более иску­шенными по части роли субъективных процессов в протекании заболеваний и в процессе их лечения. Мы надеемся, что эта воз­росшая искушенность подвигнет медицинское сообщество на бо­лее широкое использование преимуществ эффекта плацебо во вза­имоотношениях врача и пациента, что способствовало бы лучше­му удовлетворению социально-эмоциональных и психических;

потребностей последнего, i

Хотя эффекты плацебо, или благотворное ожидание позитив- 'i ных результатов от лечения, являются вполне обычным делом, некоторые исследования социальных психологов показывают, что может иметь место также и обратный эффект плацебо. Иными еловами, ошибочная уверенность пациента в том, что он получает эффективно действующее лекарство или подвергается эффектив­ному лечению, может не облегчать, а напротив, обострять наблю­даемые у него симптомы. Объяснение этому парадоксальному фак­ту может быть найдено в теории атрибуции, в частности, при по­мощи обращения к эмоциональным переживаниям человека и] процессу навешивания ярлычков на самого себя (self-labeling)⁵ (Ross, Rodin & Zimbardo, 1969; Valins & Nisbett, 1972). Если не­смотря на лечение, которое “должно” принести облегчение, нега':

тивные симптомы сохраняются, то пациент склонен относить со- хранение симптомов на счет серьезности и неустранимости того что эти симптомы порождает. Подобная “интернальная атрибуция” (т.е. атрибуция внутренним причинам) может принести большое вред, вызывая беспокойство и навязчивые размышления, веду щие к обострению симптомов пациента. На самом деле пациент чувствовал бы себя гораздо лучше при наличии какого-либо без вредного “экстернального” (внешнего) объяснения своих симптс мов, даже если бы подобная атрибуция была ошибочна.

Стормс и Нисбетт (Storms & Nisbett, 1970) руководствовалис этим рассуждением в своем исследовании, предложив страда

Применение социальной психологии на практике 377

щим от бессонницы студентам (тем, которые жаловались, что по­долгу лежат в постели, перемалывая в уме свои проблемы) при­нимать по одной сахарной пилюле-плацебо перед сном. Испытуе­мым в одной группе сказали, что таблетки их “успокоят”, а в дру­гой группе испытуемым сообщили, что таблетки приведут их в “более возбужденное состояние”. Как и предполагалось, “успокаи­вающее плацебо” имело обратный эффект, т.е. испытуемые заяв­ляли, что для того чтобы уснуть, им требовалось приблизительно на 40% больше времени.

Как утверждают авторы, обратный эффект плацебо имел мес­то в этом случае потому, что испытуемые, обнаружив, что ощу­щают свое обычное возбуждение, заключали, что их бессонница (а также не дающие им уснуть заботы) “разыгралась еще сильнее, чем обычно”. “Возбуждающее плацебо”, как и предполагали ис­следователи, парадоксальным образом возымело успокаивающее действие. Испытуемые сообщали, что засыпают гораздо быстрее. Предположительно это происходило потому, что они могли те­перь относить свое возбужденное состояние на счет действия “пи­люли”, а не своих собственных проблем, находя некоторое успо­коение в том факте, что “даже приняв возбуждающую таблетку”, они не делаются более беспокойными, 4e\k обычно.

Сходные результаты были получены Стормсом и Мак-Коулом (Storms & McCaul, 1976), показавшими, что положение страдаю­щих заиканием становится гораздо благоприятнее, если сказать им, что таблетка, которую они должны принять, оказывает воз­буждающее действие. Если же им говорили, что таблетка содержит успокаивающий компонент, состояние их ухудшалось.

До сих пор не ясно, когда именно обратный эффект плацебо может иметь место с большей вероятностью, чем обычный, ины­ми словами, когда “манипуляции с ошибочными атрибуциями” могут служить сглаживанию симптомов. Одно из исследований Брокнера и Суопа (Brockner & Swap, 1983) ясно показывает, что только сравнительно вдумчивые и склонные к интроспекции люди могут формировать атрибуции, выявленные Стормсом и Нисбет-том, в то время как остальные могут либо вообще никак не реаги­ровать на подобные манипуляции, либо демонстрировать прямо противоположные реакции.

Как будет показано в оставшейся части данной главы, стано­вится по крайней мере все более ясно, какую важную роль могут играть субъективные ожидания и атрибуции, определяя реакции пациентов на “объективные” условия (см. Pennebaker, 1982).

378 Глава 8

Лдаготворный зффеЬт заблаговременного предупреждения и информации о том, leak справиться с трудностями

В то время как эффект плацебо (как прямой, так и обратный) представляет собой результат неверного информирования, зачас­тую доступ именно к верной информации — к той, которой врачи делятся иногда столь неохотно, — определяет самочувствие паци­ента и скорость его выздоровления. В 1958 г. Ирвинг Джейнис (I. Janis) опубликовал интереснейшие результаты одного опроса, посвященного стрессу у пациентов хирургической клиники и пу­тям совладания с ним. Этим результатам было суждено проторить дорогу для глобальных изменений в медицинском мышлении и подходе к выхаживанию больных.

В то время было совершенно нормальной практикой как мож­но меньше говорить пациентам о процедурах, которым те должны подвергнуться, а также о конкретных неприятных чувствах и кон­кретных симптомах, которые они могли бы при этом испытывать. В некоторых случаях подобное нежелание делиться информацией могло отражать безразличие врача либо его нежелание “тратить время на реверансы”. Однако подобная практика оправдывалась и на том основании, что пациента не стоит беспокоить раньше вре­мени, поскольку “достаточно скоро” он и сам сможет узнать о неудобствах, сопряженных с лечением либо его последствиями. Иногда для оправдания утаивания информации врачами исполь­зовался один из вариантов представления об эффекте плацебо. Ут­верждалось, что если пациенту слишком много рассказывать о возможных осложнениях или побочных эффектах, они у него не­избежно появятся, создавая тем самым проблемы как для него самого, так и для врача.

Результаты, полученные Джейнисом, полностью опровергают данное утверждение. Он обнаружил, что пациенты, сравнительно хорошо информированные о послеоперационных ощущениях и реакциях (в силу более полных и ясных объяснений врача либо потому, что лучше поняли и запомнили эти объяснения), отлича­лись более быстрой послеоперационной реабилитацией, чем срав­нительно плохо информированные пациенты.

Хотя подобные результаты и могли вызвать удивление у неко­торых медиков, однако для современных психологов они не пред­ставляют собой ничего особенно неожиданного. К настоящему вре-

Применение социальной психологии на практике 379

мени имеется уже значительный список экспериментальной лите­ратуры, свидетельствующей о том, что когда животные или люди подвергаются воздействию электрошока или другого болезненно­го стимула, они, получая предупреждение в форме четкого сигна­ла, испытывают меньше страданий и более эффективно с ними справляются (Glass & Levy, 1982; Reim, Glass & Singer, 1971). Сам Джейнис также предвидел свое основное открытие, исходя из того соображения, что заблаговременное предупреждение поможет по крайней мере некоторым пациентам подготовиться к преодоле­нию страха, беспокойства и ощущения беспомощности, связан­ных с хирургической операцией и послеоперационным периодом. Другие теоретики, находившиеся под влиянием работ Шехтера об ошибочной атрибуции эмоций (рассмотренных в гл. 3), утвержда­ли, что заблаговременное предупреждение уменьшает склонность пациентов проявлять беспокойство по поводу значения возникаю­щих у них симптомов, постоянно выяснять, “все ли у них в поряд­ке” либо, и того хуже — воображать себе пугающие причины своих необъяснимых телесных проявлений, формируя тем самым класси­ческий порочный круг, в котором неуверенность и тревожность обо­стряют физическую симптоматику. Еще одна группа теоретиков под­черкивала, что предоперационный инструктаж может побудить па­циентов задуматься о том, каким конкретным способом можно было бы обойтись с неприятными или вызывающими смущение симпто­мами (поносом, рвотой, болью при мочеиспускании) и подгото­виться к обсуждению со своими врачами или медсестрами этих симп­томов, а также возможных способов их устранения.

Появившаяся в последующие десятилетия обширная литерату­ра, посвященная эффекту заблаговременного предупреждения, не позволяет рассматривать по отдельности все эти разнящиеся объяс­нения того, что является теперь уже вполне документально под­твержденным феноменом. И хотя целая серия исследований под­тверждает, что и заблаговременные предупреждения, и конкрет­ные советы о способах устранения неудобств могут пойти пациенту на пользу, ученые далеко не всегда сходятся в том, какого рода информация обладает наибольшей важностью, каким пациентам и какая именно информация оказывает наибольшую помощь, или даже в том, какие именно преимущества это может с наибольшей вероятностью принести. Однако то, что эта литература действи­тельно демонстрирует — так это масштабы потенциальных выгод, как для пациентов, так и для работников здравоохранения. После­довавшее вскоре после корреляционного исследования Джейниса

380 Глава 8

оценочное исследование наглядно показывает, насколько велики могут быть подобные выгоды.

Это исследование было необычайно тщательно и основательно продумано четырьмя врачами-терапевтами (Egbert, Battit, Welch & Bartlett, 1964), решившими исследовать процесс реабилитации пациентов, перенесших локальное хирургическое вмешательство в брюшную полость. Пациенты были случайным образом разделе­ны на две группы: контрольную группу, в которой пациентам не сообщалось ничего конкретного о последствиях хирургического вмешательства (за исключением, пожалуй, минимальных сведе­ний, сообщаемых обычно любому пациенту), и группу “особого внимания”, членам которой перед операцией анестезиологи сооб­щали информацию двоякого рода. Одна информация касалась пос­леоперационных болей. Пациентов заверяли, что чувствовать боль после операции на брюшной полости совершенно нормально. Их предупреждали также о том, где они могут почувствовать боль, насколько она может быть сильной и продолжительной. Другая информация имела отношение к действиям, необходимым для того, чтобы справиться с последствиями операции. Пациенты группы “особого внимания” узнавали о том, что послеоперационные боли бывают вызваны мышечным спазмом в районе хирургического разреза и что они сами могут сделать эти боли более терпимыми, просто расслабив соответствующие мышцы. Этих пациентов обу­чали также методике расслабления посредством глубокого брюш­ного дыхания и объясняли, как можно изменить положение тела, не напрягая брюшные мышцы. Кроме того, анестезиологи повто­ряли им все это заново во время дневного обхода непосредственно после операции, а также на следующий день.

Первым примечательным результатом данного исследования было сокращение количества болеутоляющих наркотических пре­паратов, затребованных пациентами и выданных медицинскими сестрами с разрешения дежурного врача. (При этом по счастливой случайности ни медсестры, ни хирурги не знали, какие именно пациенты отнесены к контрольной, а какие к эксперименталь­ной группе. Пациентам же вообще не сообщалось о том, что они принимают участие в эксперименте.) В день операции обе группы запросили и получили приблизительно равное количество мор­фина. Однако на следующий день пациенты из контрольной груп­пы запросили обезболивающих на 50% больше, чем участники группы “особого внимания”. Дозировки препаратов начали затем сокращаться в обеих группах, однако в каждый из четырех после­

Применение социальной психологии на практике 381

дующих дней пациенты из контрольной группы требовали по край­ней мере вдвое больших доз, чем пациенты, пользовавшиеся “осо­бым вниманием”.

Кроме того, исследователи показали, что данное различие имело место не просто потому, что пациенты из группы “особого внима­ния” выказывали большую готовность переносить дополнитель­ные страдания. Субъективные самоотчеты об испытываемой боли, равно как и количественные характеристики физического и эмо­ционального состояния пациентов, данные сторонними наблюда­телями, показали, что пациенты группы “особого внимания” ис­пытывали несколько меньшие страдания, чем их товарищи по не­счастью из контрольной группы.

Другой значимый результат данных исследований подчеркива­ет различия между участниками двух разных групп в отношении послеоперационной реабилитации. Хирурги, которые, как необ­ходимо напомнить, не знали о том, какие пациенты отнесены к контрольной, а какие — к экспериментальной группе, выписыва­ли пациентов из группы “особого внимания” в среднем на три дня раньше, чем пациентов из контрольной группы. Достигнутая за счет небольшого количества информации экономия (как с точки зрения человеческих страданий, так и в непосредственном денеж­ном выражении) поистине достойна упоминания (см. также Healy, 1968; Johnson & Leventhal, 1974; Leventhal, Brown, Shacham& Engquist, 1979).

Как и большинство ярко проявляющихся феноменов, эффект заблаговременного предупреждения может быть обусловлен мно­жеством причин. Эгберт и его коллеги рассматривали свои про­граммы по предоперационному информированию пациентов как попытку вызвать “активный эффект плацебо” — эффект, обязан­ный своим существованием не просто удовлетворению, испыты­ваемому пациентами от того, что кто-то проявляет к ним внима­ние и пытается помочь, и не только их оптимизму по поводу того, что облегчение наступит очень быстро, а скорее их убежденности в том, что они более не являются беспомощными и владеют ин­формацией и приемами, позволяющими оказывать себе помощь самостоятельно. Изменения взглядов пациентов на собственное положение можно достичь, сделав их более знающими и соответ­ственно менее зависимыми, ранимыми и подверженными необос­нованным страхам. Этого можно достичь также, вооружив их кон­кретными способами облегчения боли путем релаксации в ходе лечебных процедур или даже путем придания телу более удобного

382 Глава 8

положения. Наконец, возможно, свою роль играет также и про­цесс атрибуции. Больной, знающий о том, что его ожидает, вряд ли будет полагать, испытывая боль или привычные телесные сим­птомы, что что-то происходит не так.

Дата добавления: 2015-06-30