Диагностические критерии

Для ЯБ характерны следующие диагностические критерии:

1) Болевой синдром в эпигастральной области. Боли характеризуются ритмичностью (связью с приёмом пищи — ранние или поздние, особенно голодные, ночные) и периодичностью (возникают в периоды обострения, чаще сезонные).

2) Фиброгастродуоденоскопия — наличие язвенного дефекта в 12-перстной кишке и/или желудке.

3) Кислотность желудочного сока повышенная (при язве 12-перстной кишки) или нормальная (чаще при язве желудка).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или же конкретными этиологическими факторами (например, с приемом НПВП).

При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка.

Поскольку у нашего больного в анамнезе и при обследовании не выявлено других этиологических факторов, можно исключить симптоматические язвы.

Общепринятой классификации нет. С точки зрения нозологической обособленности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(цит. по «Гастроэнтерология: нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог. Ассоц. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М6 ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные руководства) (Национальный проект «Здоровье»).

I. По этиологии:

Ассоциированная с Helicobacter pylori (НР)

Не ассоциированная с НР

II. По локализации:

Язвы желудка:

◦ антрального отдела

◦ пилорического отдела

◦ кардинального и субкардиального отделов – тела желудка

Язвы двенадцатиперстной кишки:

◦ луковицы

◦ внелуковичная (постбульбарная)

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

III. По типу язв:

Одиночные

Множественные

IV. По размеру:

Малые (до 0,5 см)

Средние (0,5-1,0 см)

Большие (1,1-2,9 см)

Гигантские (≥3 см для язв желудка;≥2 см для язв 12-ти перстной кишки)

V. По клиническом у течению:

Типичные

Атипичные:

◦ с атипичным болевым синдромом

◦ безболевые (но с другими клиническими проявлениями)

◦ Бессимптомные

VI. По уровню желудочной секреции:

С сохраненной секрецией

С пониженной секрецией

VII. Фаза процесса:

а. обострение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или 12-перстной кишке)

б. затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления)

в. ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления)

VIII. Течение болезни:

а. тяжелое (обострение более 3 раз в год

б. среднетяжелое (обострение 2 раза в год)

в. легкое (обострение 1 раз в 1-2 года)

г. латентное (отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно при рентгенографии или гастроскопии)

IX. Осложнения язвенной болезни:

1. кровотечение

2. перфорация

3. пенетрация

4. стенозирование

5. малигнизация

Пример формулировки диагноза у нашего больного:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Нр, в фазе обострения, умеренно рецидивирующее течение, язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Сопутствующий диагноз: ГЭРБ, дуоденогастральный рефлюкс.

Течение и осложнения.
В неосложненных случаях язвенная болезнь протекает обычно с чередованием периодов обострения заболевания (продолжительностью, в среднем, от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем, прием ульцерогенных лекарственных препаратов и др.) возможно развитие осложнений.

Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных язвенной болезнью, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов. В анализах крови появляются гипохромная анемия и ретикулоцитоз.
Перфорация язвы встречается у 5-15% больных язвенной болезнью, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния.

При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.

Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Перивисцеритом обозначают спаечный процесс, который развивается при язвенной болезни между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем). Перивисцерит характеризуется более интенсивными болями, усиливающимися после обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела, иногда повышением температуры и ускорением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при этом обнаруживаются деформации и ограничение подвижности желудка и двенадцатиперстной кишки.
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.
Малигнизация доброкачественной язвы является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков

Малигнизация язвы желудка

Дата добавления: 2015-07-02