Лікування

1. Історично: хінін, пахікарпін, серотонін, прозерін, ізоверін 5% - 1 мл -гангліоблокатор. У наш час ці препарати вже не застосовуються. Сьогодні:

2. Оксітоцин (дезамінокситоцин чи сандост, сандопар 25-50 ОД)(тільки в активній фазі) чи препарати, що містять окситоцин (пітуїтрин, гіфотоцин, мамофізин);

3. Простагландин Р2 (ензапрост Р, дінопрост, простий Р2) 5 мг в/в на глюкозі (після 4 см розкриття шийки матки);

4. Простагландини Е2 (дінопростон, простий Е2, простармон Е, ензапрост-І) 0,5 мг - таблетки, ампули 5 мл (до 4 см розкриття шийки матки);

5. В-адреноблокатори (обзидан, анаприлін) 5 мг/400 мл фіз..розчину;

6. Апрофен (1% - 1 мл) - периферичний і центральний М- і Н-холінолітик -розслабляє шийку матки, підсилює маткові скорочення;

7. Застосування озонованих трансфузійних середовищ.

Дискоординована пологова діяльність (ДПД).

Частота 1-3%.

Спостерігається відсутність координованих скорочень між різними відділами матки (правої-лівої, верхніми і нижніми відділами, порушення координації між ділянками матки аж до фібриляції і тетанусу). Розвивається звичайно в І періоді пологів до розкриття 5-6 см.

Причини - аномалії розвитку, порушення інервації внаслідок перенесених абортів, запалень, пухлини.

Несприятливий фон - відсутність підготовки всіх структур (незріла шийка матки, міграція водія ритму).

В основі патогенезу лежить порушення функціональної рівноваги вегетативної нервової системи:

- зниження функції єимпатоадреналової системи і перевага тонусу
парасимпатичної (холінергічної) підсистем;

- перезбудження обох відділів;

- перезбудження тільки холінергічної частини.

Але у всіх випадках порушується синхронізація скорочення і розслаблення біометрія, причому має місце спів падання піків скорочення. Зникають періоди загальної релаксації матки, порушується правило потрійного низхідного градієнту.

У результаті - неадекватне підвищення тонусу, зміна ритму, частоти перейм, укорочення діастоли, посилення болю за рахунок залишкового скупчення крові у міжворсинчатому просторі.

Основні клінічні симптоми:

1) болючі, нерегулярні перейми, що іноді мають постійний характер;

2) передлегла частина рухлива, але може бути і фіксованою;

3) плоский плідний міхур;

4) передчасне чи раннє відродження вод;

5) симптом Шикеле (скорочення країв шийки матки під час перейми);

6) форма матки часто - вузький ово'їд зі спастичним кільцем.
Результат не усунутої дискоординованої пологової діяльності:

- розриви шийки матки і піхви;

- затяжний плин пологів при, здавалося б, сильній пологовій діяльності;

- порушення біомеханізму пологів;

- гіпоксія плода і пологова травма новонародженого.

І все це - при повній клінічній відповідності розмірів плода і таза матері.

Лікування

Родостимулююча терапія окситоцином, простагландинами й іншими утеротоніками при дискоординованій пологовій діяльності категорично протипоказана, інакше можливе настання тетанусу матки.

Основними компонентами лікування ДПД є:

1. Спазмолітики (но-шпа, баралгін).

2. Холінодітики (діпрофен, ганглерон).

3. Анестетики (трамал, трамадол, промедол, морфіноподібні препарати).

4. В-адреноміметики (партусистен інтрапартал, алупент, рітодрин, бриканіл).

5. Вітаміни.

6. Психотерапія, електороаналгезія, епідуральна анестезія, седуксен, реланіум, наркоз).

7. Медикаментозний сон-відпочинок.

8. Перидуральна анестезія.

9. Амніотомія.

10.Кесарів розтин.

Надмірно сильна пологова діяльність (швидкі і стрімкі пологи) -гіпердинамічна дисфункція СДМ.

Умовно до стрімких пологів відносять їх тривалість до 3 годин, до швидких - 4-6 годин.

Стрімкі пологи небезпечні для матері і плода не тільки через акушерський травматизм (розриви пологових шляхів, гіпоксично-травматичні ураження немовляти), але і тим, що їх дуже важко коригувати.

Виділяють три основні варіанти стрімких пологів:

1."Вуличні пологи" (швидкі, безболісні);

2.При істміко-цервікальній недостатності;

З. Як варіант гіпертонічної дисфункції СДМ (частота перейм > 5, тривалість 120-150 сек до тетанусу).

Причини:

- надмірно сильний вплив на міометрій біологічно активних речовин (БАР);

- гіперрецепторні поля чи каскадний викид БАР при одномоментному
відходженні великої кількості навколоплідних вод при багатоводді;

- переміщення водія ритму в центр дна чи середину тіла матки;

- надмірне виділення ендогенного окситоцину;

- ЩН (особливо після зняття циркулярного шва з шийки матки);

- Ятрогенні причини (недотримання правил родостимуляції - великі дози
утеротоніків чи застосування препаратів, потенціюючи дію один одного).

Лікування: "гострий токоліз" (партусистен, гініпрал, фенотерол), баралгін, но-шпа, папаверин, атропін, мета цин, положення на боку, протилежному позиції плода.

5.2.3. Заключний етап: контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування задач, виступів студентів про виконану роботу. Викладач робить узагальнення, оцінює роботу кожного студента, робить зауваження з оцінкою знань студентів, дає завдання додому.

6. Додатки.

Засоби контролю: тестові завдання, ситуаційні завдання, контрольні питання, практичні завдання.

7. Література.

7.1. Основна:

1. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. - К., 2000.

2. Лекції кафедри.

3. Методичні розробки кафедри.

4. Хміль С.Ф., Романчук, Л.І.., Кучма З.М. Акушерство: Підручник. – Тернопіль: Підручники і посібники, 2008. – 624 с.

7.2. Додаткова:

1. Ариас Ф. Беременность й родьі високого риска: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989.

2.Аномалии родовой деятельности // Неотложньїе состояния в акушерстве й гинекологии / Под.ред. Г.К.Степанковской, Б.М.Венцковского. - К.: Здоров'я, 2000.

3. Дуда И.В. Нарушения сократительной деятельности матки. - Минск, Беларусь, 1989.

4.Сидорова И.С. Физиология й патология родовой деятельности, - М.:МЕД-прес, 2000.

5. Караш Ю.М. Діагностика сократительной деятельности матки в родах. -
М.: Медицина, 1982.

Контрольні запитання

1. Класифікація аномалій пологової діяльності.

2. Етіологія аномалій пологової діяльності.

3. Основні методи діагностики слабкості пологової діяльності.

4. На яких принципах ґрунтується лікування слабкості пологової діяльності?

5. Які основні причини вторинної слабкості пологової діяльності?

6. Чим зумовлена надмірна пологова діяльність?

7. Що таке дискоординована пологова діяльність?

8. Які ускладнення для матері можливі при слабкості пологової діяльності?

9. Які ускладнення для матері можливі при надмірній пологовій діяльності?

10. Які ускладнення в пологах можливі при дискоординованій пологовій
діяльності?

11. Які протипоказання для призначення тономоторних препаратів при
лікуванні первинної слабкості пологової діяльності?

12. Чим виключається надмірна пологова діяльність?

13. Профілактика аномалій пологової діяльності.

Тестові завдання

1. Повторнородяча 26 років у терміні 40 тижнів. Перейми почалися 8 годин тому. 2 години тому відійшли навколоплідні води. Положення плоду поздовжне, головне передлежання. ОЖ – 100 см, ВДМ – 42 см.. Перейми через 4-5 хвилин, по 25 секунд. Шийка матки згладжена, відкриття 4 см. Плодового міхура немає. Голівка плода притиснута до входу в малий таз. Яке ускладнення виникло в пологах?

A. * Первинна слабкість пологової діяльності

B. Передчасне відходження навколоплідних вод

C. Вторинна слабкість пологової діяльності

D. Дискоординована пологова діяльність

E. Клінічно вузький таз

2. Роділля 25 років знаходиться в пологах на протязі 16 годин. Потуги малоефективні, продовжуються 1,5 години. Голівка плоду в порожнині малого тазу. Серцебиття плоду раптом стало глухим, аритмічним 100/хв. При вагінальному дослідженні: відкриття шийки матки повне, плодовий міхур відсутній. Голівка в порожнині малого тазу. Яка подальша акушерська тактика?

A. *Накладення акушерських щипців

B. Подальше консервативне проведення пологів

C. Кесарський розтин

D. Вакуум-екстракція плоду

E. Родостимуляція окситоцином

3. Першородяча, пологи тривають 10 годин, перейми спочатку сильні стають дедалі слабкішими і на момент огляду по 10-15 с через 10-15 хвилин. Плід у головному передлежанні. Серцебиття плоду чітке, 136 уд/хв. При піхвовому дослідженні відкриття маткового вічка 9 см. Плодовий міхур - цілий. Голівка притиснута до входу в малий таз. Стрілоподібний шов в правому косому розмірі, мале тім'ячко зліва, ближче до лону. Мис не досягається. Що з перерахованого є найбільш доцільно:

A. Амніотомія, введення окситоцину

B. Кесарів розтин

C. Акушерські щипці

D. Сон-відпочинок, спазмолітики

E. Шкірно-головні щипці

4. Роділля 32 років поступила в акушерський стаціонар у зв’язку з початком регулярної пологової діяльності, раннім виливом навколоплідних вод. В кінці першого періоду пологів перейми уповільнились, тривають по 25-30 сек., через кожні 4-5 хв. За останні три години відкриття шийки матки становить 1 см. Яке ускладнення виникло?

A. *Вторинна слабкість пологової діяльності.

B. Первинна слабкість пологової діяльності.

C. Дискоординована пологова діяльність.

D. Бурна пологова діяльність.

E. Дистоція шийки матки.

5. Роділля, 25 років, знаходиться в пологах на протязі 16 годин. 2 період пологів. Потуги малоефективні, продовжуються 1,5 години. Голівка плоду в порожнині малого тазу. Серцебиття плоду глухе, аритмічне 100 ударів в хвилину. При вагінальному дослідженні: відкриття шийки матки повне, плодовий міхур відсутній. Голівка в порожнині малого тазу. Яка

A. *Використати акушерські щипці.

B. Консервативне проведення пологів.

C. Виконати кесарський розтин.

D. Вакуум-екстракція плоду.

E. Родостимуляція окситоцином.

6. Повторні пологи у жінки 30 років тривають 18 годин. 2 години тому почалися потуги. Серцебиття плоду чітке, ритмічне 136 уд/хв.Піхвове дослідження: відкриття шийки матки повне, голівка плоду в площині виходу з малого тазу. Сагіттальний шов в прямому розмірі, мале тим’ячко біля лону. Виставлений діагноз: первинна слабкість пологової діяльності. Визначте подальшу тактику проведення пологів.

A. *Операція накладення вихідних акушерських щипців.

B. Стимуляція пололгової діяльності.

C. Кесарів розтин.

D. Шкірно-головні щипці по Іванову

E. Вакуум-екстракція плоду.

7. Повторнородяча у терміні 40 тижнів доставлена до пологового будинку з переймами, які тривають 9 годин, води відійшли 2 години тому.. Перейми слабкі, нетривалі, рідкі через 12-15 хв по 20-25 сек. Серцебиття плода 140 уд/хв, ритмічне Піхвове дослідження: шийка згладжена, розкриття 4 см, плідний міхур відсутнійі, голівка плоду притиснута до входу в малий таз. Яке подальше ведення пологів?

A. *Стимуляція пологової діяльності

B. Консервативне спостереження

C. Кесарів розтин

D. Вакуум-екстракція плода

E. Внуришньовенне введення метілергометрину

8. У першородячої, 30 років на фоні патологічного прелімінарного періоду, який триває більше двох діб, вилились навколоплідні води 6 годин тому, термін вагітності 39 тижнів. Регулярна пологова діяльність відсутня. Передлежить голівка плода над входом у малий таз. Серцебиття плода чітке, ритмічне 142 уд. в 1 хв. При піхвовому дослідженні: шийка матки “незріла”. Яка подальша тактика тактика?

A. * Провести кесарів розтин

B. Підготувати шийку матки простагландинами

C. Стимулювати пологову діяльність окситоцином

D. Вичікувати появу спонтанної пологової діяльності

E. Пролонгувати вагітність на фоні антибактеріальної терапії

9. У першовагітної, пологи тривають 6 годин. Перейми по 25 сек. через 4-6 хв. супроводжуються болем, який розповсюджується з нижнього відділу матки доверху. Серцебиття плода ритмічне 156 уд. в хв.При піхвовому дослідженні: шийка матки вкорочена до 1 см, зовнішнє вічко розкрите на 3 см, під час перейм звужується краї його напружуються. Голівка над входом в малий таз. Якою патологією ускладнились пологи?

A. * Дискоординованою пологовою діяльністю

B. Слабкістю пологової діяльності

C. Надмірною пологовою діяльністю

D. Загрозою розриву матки

E. Дистоцією шийки матки

10. У першовагітної, 37 р. пологова діяльність триває протягом 10 год. Перейми по 20-25с через 6-7 хв. Положення плоду повздовжнє, передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. При піхвовому дослідженні:: шийка матки довжиною до 1 см, пропускає 2 поперечні пальці. Плідний міхур відсутній. Ваш діагноз?

A. *Первинна слабкість пологової діяльності

B. Вторинна слабкість пологової діяльності

C. Нормальна пологова діяльність

D. Дискоординація пологової діяльності

E. Паталогічний прелімінарний період

Ситуаційні задачі

Задача № 1

Повторнонароджуюча, 30р., пологи тривають 20 год. Останні 50 хв. Голівка плода знаходиться в порожнині малого тазу. Потуги слабкі, через 2-4 хв. По 25-30 сек. Серцебиття плода приглушене, 160 уд/хв., ритмічне. Безводний період 2 години. При внутрішньому акушерському обстеженні: відкриття вічка матки повне. Голівка плоду у вузькій частині порожнини малого тазу. Стрілоподібний шов у правому косому розмірі. Мале тім'ячко біля лона зліва. Діагноз. Тактика лікаря?

Задача № 2

Пологи другі. Вагітність 40 тижнів. Перейми почалися 18 годин тому, тоді ж відійшли навколоплідні води. Розміри таза нормальні. Серцебиття плода 148 уд/хв., передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Стан роділлі задовільний, але скаржиться на втому. При внутрішньому акушерському дослідженні - відкриття шийки матки 5-6 см, плідний міхур відсутній. Поступово перейми стають слабкими, короткими. Діагноз. Яку патологію слід було б передбачити через 8-10 годин перейм? Тактика лікаря?

Задача № 3

Первородящая 20 лет. В анамнезе 2 искусственных аборта. В родах 8 часов. Схватки через каждые 5-6 минут по 25 - 30с, слабые, умеренно болезненные. Околоплодные воды не изливались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в 1 мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см, края средней толщины, плохо растяжимые. Плодный пузырь цел, плоский.

Диагноз? План ведения?

Задача № 4

Повторнородящая 30 лет. Первая беременность закончилась своевременными родами. Послеродовый период осложнился эндомиометритом. При УЗИ во время беременности - крупный плод. В родах 8 часов. Потуги через каждые 3 минуты по 20 секунд, слабые. Сердцебиение плода 180 уд. в 1 мин, аритмичное. При влагалищном исследовании головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере плоскости входа, малый родничок у лона. Исследованию доступны седалищные бугры, нижний край лонного сочленения.

Диагноз? План ведения?

Задача № 5

Повторнородящая 26 лет поступила в роддом с указанием на схватки, начавшиеся час назад. В момент поступления схватки через 1-2 мин по 45-50 сек. При внутреннем акушерском исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, края тонкие мягкие, открытие 7 см. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Продолжительность первых родов 4 часа. Диагноз? План ведения?

Задача № 6

Роділля 25 років знаходиться в пологах протягом 16 годин. Потуги малоефективні, продовжуються 1,5 години. Голівка плоду в порожнині малого тазу. Серцебиття плоду раптом стало глухим, аритмічним 100/хв. При вагінальному дослідженні: відкриття шийки матки повне, плодовий міхур відсутній. Голівка в порожнині малого тазу. Яка подальша акушерська тактика?

A. *Накладення акушерських щипців

B. Подальше консервативне проведення пологів

C. Кесарський розтин

D. Вакуум-екстракція плоду

E. Родостимуляція окситоцином

Задача №7

Першовагітна, 24 років з нормальним тазом і доношеною вагітністю. Після нормальної пологової діяльності перейми стали слабкішими, малоефективними. Вагінальне дослідження: повне розкриття шийки матки, голівка плоду великим сегментом у вході в малий таз. Плідний міхур відсутній. Серцебиття плоду ясне, ритмічне 130 уд/хв. Тактика?

Рекомендована література:

1. Руководство к практическим занятиям по акушерству под ред. В.Е. Радзинского.- мед. информ. агенство.-М. 2005.- С. 255-262.

2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. К.:,,ІНТЕРМЕД''.- С.258-268, 274-280.

3. Бодяжина В.Й., Акушерство.- М.: Медицина 1977.- С. 37-38

4. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство.- К.: Здоров`я, 1999.- с. 65-107.

5. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.: Медицина, 1999.

6. Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Сімферополь, 1998.

І. Науково-методичне обгрунтування теми.

Тема актуальна для майбутніх лікарів сімейної практики та акушер-гінекологів, оскільки розпізнання таких видів акушерського травматизму, як загроза розриву матки запобігає материнській смертності, а такі ускладнення в пологах, які часто зустрічаються, як розриви промежини та шийки матки потребують вчасного лікування для попередження інвалідизації жінок.

ІІ. Навчально-виховні цілі:

В результаті проведеного заняття студенти повинні вміти: розпізнавати загрозу виникнення ушкоджень тканин промежини, піхви, загрозу розриву матки, діагностувати виникнення гематом, сечо- і кишково-піхвових нориць, навчитись класифікувати розриви промежини та шийки маткиза ступенем розповсюдження, вміти надавати невідкладну допомогу при загрозі розриву матки та розриві, що відбувся, вміти проводити ручне обстеження порожнини матки, знати техніку операцій, які застосовуються при даних нозологіях. Студенти повинні мати поняття про тактику у випадку розтяжінь та розривів зчленувань тазу, методи реабілітації жінок в післяпологовому періоді.

ІІІ. Базові знання:

Анатомія та фізіологія жіночих статевих органів, періоди та тривалість пологів, характеристика пологової діяльності, прийоми захисту промежини, види швів та способи ушивання рани.

ІV. Зміст навчального матеріалу.

Пологові шляхи жінки під час пологів підлягають значному розтягненню. Вряді випадків виникають пошкодження тканин піхви, промежини і шийки матки, які мають в основному характер поверхневих ссаден і тріщин, які загоюються протягом першої доби самостійно, але і перебіг їх безсимптомний. В інших випадках, при перерозтягненні тканин чи внаслідок хірургічних втручань, спостерігаються розриви шийки матки, стінок піхви і промежини і подекуди можуть виникнути ушкодження, небезпечні для життя жінки (розриви матки) або такі, які можуть призхвести до тривалої втрати працездатності (сечо- та кишково-статеві нориці).

Дата добавления: 2015-07-02