Работа с родителями и ребенком

Необходимость психотерапевтической и медико-педагогической работы с родителями становится очевидной уже при первой встрече с ними. У родителей, в первую очередь и чаще – у матерей, развиваются сложные и нередко тяжёлые реакции на наличие в семье аутичного ребёнка (как правило, первого, а часто – и единственного). Эти реакции проявляются в подавленности, растерянности перед лицом неконтактности ребёнка, своеобразном комплексе родительской неполноценности, недоверия к себе как воспитателю, отказе от себя во имя ребёнка, попытках постоянных занятий с ним, тревожных опасениях в связи с предполагаемой ролью «плохой наследственности» и т.д. К этому присоединяется невозможность общения с другими семьями на уровне общения детей, постоянное и невыгодное сравнение своего ребенка с другими – «нормальными» детьми. Благодаря этому при первых встречах с родителями может создаваться впечатление странности, «психопатичности», «аутичности» их. К подобным первым впечатлениям следует относиться очень осторожно. В случаях успешного лечения можно убедиться в преходящем характере такого типа реакций и особенностей в большинстве наблюдений.

При обращении за помощью эти реакции определяют позиции родителей. Одни из них выступают в роли «антрепренёров» или «адвокатов» своих детей, преувеличивая и демонстрируя их достижения и затушёвывая недостаточность. Такую позицию можно рассматривать прежде всего как попытку аутотерапии, связанной с болезнью ребёнка, подавленностью, она в ряде случаев усиливается опасениями госпитализации, использования массивной химиотерапии и т.д. У других родителей эти реакции проявляются утратой надежд и перспектив, недооценкой реальных достижений и возможностей ребёнка. Такие родители даже в относительно мягких случаях невыгодно отличают своего ребёнка от сверстников, у части из них дети начинают вызывать раздражение, которое становится источником новых переживаний. Они нередко пытаются «перевоспитывать» аутичного ребёнка, ставя его в рамки жесткой регламентации поведения. Нередко приходится сталкиваться с двойственным отношением к врачу, с недоверием. Как правило, это отмечается у родителей, прошедших «психиатрическое самообразование» либо столкнувшихся ранее с безапеляционной диагностикой у их ребёнка шизофрении [12, 58, 68].

Первым этапом работы с родителями является сбор анамнестических сведений. Его целесообразно проводить в виде письменного анкетирования, исключая лишь вопросы о наследственности, предлагаемые в непосредственной беседе. Такое анкетирование позволяет не только получить более полные сведения, но и в последующем совместном обсуждении с родителями обратить внимание на отмеченные ими самими положительные моменты в состоянии и динамике развития ребенка. При этом следует избегать избыточного оптимизма, настораживающего родителей и нередко вызывающего недоверие к врачу. Необходимо иметь в виду, что поведение аутичного ребенка в восприятии родителей часто представляет собой хаотический набор тяжёлых симптомов, каждый из которых трагически отличает ребёнка от здоровых сверстников. Поэтому в ходе совместного обсуждения полезно упорядочить эту сторону отношения к ребёнку. Отправной точкой для этого могут служить сохранные и адекватные стороны поведения, воспринимаемые так и с позиций житейского здравого смысла: определенные игры, реакции на происходящее и т.д. Далее на конкретных примерах показывается в чем состоят основные затруднения ребёнка, что препятствует построению адекватного ситуации поведения. В числе таких затруднении и препятствий могут быть рассмотрены неравномерность развития, избирательность восприятия, проявления ригидности и связанные с ними затруднения в восприятии и понимании окружающего, страх перед неизвестным и непонятным, ограничение общения. Общая задача этого раздела работы состоит в том, чтобы привести родителей к возможно более целостному восприятию поведения ребёнка.

В дальнейших беседах целесообразно «войти в положение родителей», обсудить их собственные затруднения в связи с аутичным ребёнком. Этот момент работы одинаково необходим для родителей и врача. Критика родителей и их манеры обращения с ребенком нежелательна - и без того подавленные родители, как правило, значительно более осведомлены о том, как «не надо», чем о том, как надо и правильно строить своё поведение с ребёнком. Па этом этапе чрезвычайно важно помочь родителям понять и принять мысль о нецелесообразности «отказа от себя во имя ребёнка». Это не только нежелательного для любого из родителей как человека и личности, но обычно и не способствует успеху в работе с ребёнком, который при этом оказывается в условиях сложной гиперопеки.

В ряде случаев при наличии желания и соответствующей установки у родителей показано прямое психотерапевтическое и/или медикаментозное вмешательство в их состояние с целью смягчения или снятия невротических и психосоматических проявлений, препятствующих оптимальному поведению с ребёнком.

Следующий этап работы с родителями заключается в совместном наблюдении поведения ребёнка и обсуждении особенностей его. Начинавшийся по существу с первых встреч этот этап работы считается выполненным, когда родители обретают возможность самостоятельно анализировать поведение ребёнка в разных ситуациях. Об этом свидетельствуют самостоятельные попытки родителей регулировать поведение ребёнка, исходя из такого понимания.

Дальнейшая работа может строиться индивидуально или на основе групповых бесед, сочетающих в себе элементы психотерапии и обучения. На этом этапе подготавливается и происходит создание в семье терапевтической ситуации. Весьма полезной и информативной для родителей ребенка-аутиста можно считать исповедь матери ребенка-аутиста [19]. В связи с этим, считаем целесообразным привести примерный краткий конспект бесед с родителями детей дошкольного возраста, выявляющих симптоматику раннего детского аутизма.

«Ваша помощь ребёнку максимальна, если Ваше отношение к нему гибко. Это значит, что Вы помогаете ему тогда, когда он нуждается в Вашей помощи, и что Ваша помощь не больше и не меньше того, что требуется в данный момент ребёнку. Ваша помощь не должна подменять активности ребенка. Будет очень хорошо, если Вы сумеете требовать от него то, что он знает и в достаточной мере умеет делать. Ваше знание ребёнка даёт Вам возможность определить, что ребёнок делает хорошо, что он только начинает осваивать, а что не умеет совсем. В первом случае в зависимости от ситуации Вы можете похвалить или потребовать, во втором – помочь, в третьем – избежать непосильных для ребёнка, а потому – травмирующих его, требований.

Хорошо, если Вы принимаете во внимание не только то, чего Вы хотите достичь у ребёнка, но и существующие сейчас его трудности. Мерой успешности Вашей работы будет в первую очередь не приближение к идеалу, а преодоление существующих затруднений. Это обеспечит наилучшую поддержку ребёнку с Вашей стороны. Он нуждается в поощрении образцов правильного поведения. Ваше осуждение повергает ребенка в растерянность, тогда как тёплая и ласковая поддержка – помогает ему. Проявляемое Вами отрицательное отношение к поведению ребёнка уместно лишь тогда, когда он не пользуется навыками, которыми определённо обладает.

Общаясь с ребёнком необходимо убедиться в том, что Вы оказались в сфере его внимания, что он в той или иной мере готов к контакту с Вами. Вы можете обратиться к ребёнку несколько раз, прежде чем он обратит на Вас внимание. Лучше, если Вы в таких случаях не раздражаетесь. Ваше общение с ребёнком не должно быть назойливым, не следует отдавать всё время занятиям с ребёнком – это утомляет и Вас, и его. Важно, чтобы ребёнок имел возможность чувствовать Ваше доброжелательное и спокойное присутствие, Вашу готовность помочь. Часто для этого достаточно просто быть рядом с ребёнком и обращаться к нему время от времени. Если ребенок недостаточно контактен с Вами – это даст Вам возможность постепенно расширять и углублять контакт. Если же он не может обходиться без Вас, не отпускает Вас от себя – это даст возможность постепенно приучать его к самостоятельному поведению в Вашем присутствии, а затем – без Вас.

Многие особенности поведения ребёнка пугают или смущают Вас. Может возникнуть стремление «бороться» с ними. Однако, лучше, если Вы сумеете дать почувствовать ему, что эти особенности не раздражают Вас. Например, он часто вертит что-нибудь перед глазами или раскачивается. Следует ли всякий раз прерывать эти его занятия и как это лучше сделать? Окрики и запреты рискуют превратиться в постоянную и изнурительную для Вас и ребёнка войну. Иногда он может «вертеть и раскачиваться» при Вас, но не слишком долго. Эти занятия приятны для него, и хорошо, если он почувствует, что приятное для него не является неприятным для Вас, – это будет способствовать Вашему с ним контакту. Затем можно отвлечь ребёнка тем способом, который – Вы уверены – привлечёт его внимание и заинтересует его. Можно предложить ему игры и занятия, включающие те же действия, но в ограниченном количестве и приемлемой форме. Например, можно покачать его на качелях, дать ему крутить ручку стиральной или швейной машины, попросить его дать Вам что-либо и т.д. Не следует постоянно прибегать к одним и тем же способам отвлечения, чтобы они сами не закрепились как монотонные и стереотипные. Иногда советуют просто дать ребёнку какой-либо Ваш предмет (знакомый ему как Ваш: очки, платок, ручку), просто сказать ему что-нибудь или дотронуться до него. Если он любит играть с водой, а это бывает часто, Вы можете в таких играх помогать ему осваивать навыки умывания, купания, чистки зубов, стирки, мытья посуды, поливания цветов и т.д.

Не следует прощать всякое нежелательное поведение, например, агрессию к другим детям, отнимание игрушек и вещей. Ваш протест помогает ребёнку освоить понятия «моё» и «чужое», «можно» и «нельзя», способствует предупреждению трудностей общения в дальнейшем. Хорошо, если Вы можете предложить при этом какое-либо изменение занятий.

Если ребёнок мало пользуется речью – лучше говорить с ним в понятной для него манере, не употребляя длинных и сложных Фраз. Многие дети называют себя «ТЫ» или «ОН», а других людей – «Я». Это значит, что ребёнок недостаточно различает людей и выделяет их из мира предметов. Будет хорошо, если Вы поможете ему преодолеть эти трудности, освоить понятия «Он», «ОНИ» в правильно пользоваться ими. При этом Вы заметите, что Ваши напоминания о правильном использовании «Я» становятся всё более эффективными. Иногда ребёнок в состоянии раздражения может вернуться к неправильному использованию местоимений, как бы «назло» Вам. Не следует смущаться этим. Такой возврат свидетельствует либо о временном усилении явно уменьшающихся затруднений, либо о необходимости несколько изменить стиль общения с ребёнком.

Можно и нужно привлекать ребёнка к посильному участию в делах семьи. Это может быть помощь в накрывании стола, просьба передать что-либо за столом и т.д. Даже если эта помощь невелика – она полезна для ребенка. В некоторых специальных учреждениях используют столовую клеёнку с изображёнными на ней столовыми предметами – это помогает ребёнку найти место для тарелки, вилки, ложки. Такой принцип помощи ребёнку может быть использован и значительно шире.

Полезны мягкие комментарии: «Сейчас ты наденешь пальто...ты будешь есть...ты идёшь по траве...».Они могут опережать и сопровождать действия, но не должны быть приказами. Нередко требуется показать ребёнку то действие, которого Вы от него ждёте, или выполнить его вместе с ним - помахать рукой при прощании, правильно взять карандаш. Вы замечаете, что действия, привычки, слова очень легко «застревают» у ребёнка и потом подолгу повторяются. Поэтому то, чему Вы его учите, должно иметь по возможности законченный и правильный характер. В противном случае он может «застрять» на неправильных или незавершённых образцах поведения, которые передать трудно.

Часто все занятия с ребёнком строятся по типу обучения. Работа с ребёнком легче и продуктивнее, когда она основана на игре. Лучше, когда занятия не слишком длинны и построены на том, что ребёнок уже умеет или начинает осваивать. Важно, чтобы ребёнок понимал, что он делает, видит и слышит. Для его развития важнее осознанный, хотя в сбивчивый пересказ простого сюжета, чем безупречно точное, но механическое воспроизведение сложного рассказа. Особое внимание обратите на рисование. Помогите ребёнку освоить изображение простейших вещей, геометрических фигур. Однако, не лишайте его возможности рисовать то и так, что и как он сам хочет, даже если ото кажется Вам просто «мазнёй» и «каракулями».

Улучшение состояния может проявляться по-разному. Облегчение и расширение общения, внимание к окружающему и к Вам, реагирование на эмоции людей, участие в домашней жизни и т.д. могут на том или ином этапе принимать утомительные для Вас формы. Всегда ранее безразличный ко всему ребёнок становится навязчивым, ходит за Вами по пятам, постоянно теребит Вас или начинает беспрестанно мести пол, мыть и без того чистую посуду и т.д. Это увеличивает трудности его поведения, но свидетельствует о возросшем внимании к окружению, увеличении активности. Отнесясь к этому положительно Вы ускорите построение желательного поведения, пресекая – рискуете замедлить этот процесс.

Только занятия с ребёнком едва ли смогут решающим образом изменить его состояние. Но степень улучшения поведения и развития Вашего ребёнка в немалой степени зависит от той поддержки, которую Вы ему оказываете, от того человеческого климата, в котором он находится, от уровня Ваших ожиданий. Ожидая от ребёнка слишком многого Вы можете быть постоянно недовольны им и собой, недооценивая его возможности и успехи – уменьшаете степень Вашей поддержки. Максимально помочь ребенку это значит: принять его таким, какой он есть, и всемерно способствовать его развитию. Содержание таких бесед меняется в зависимости от возраста, состояния ребенка, основных его проблем и уровня родителей. Всегда важно, чтобы рекомендации родителям не канонизировались, так как одно и то же отношение к ребёнку может способствовать улучшению на одном этапе работы и становиться препятствием в достижении улучшения – на другом.

В ходе такой работы родители переживают периоды надежд и разочарований, неизбежные при любом длительном лечении, тем более – столь тяжёлых и своеобразных нарушений. Они нуждаются в постоянной и гибкой поддержке врачом, иногда – вплоть до достижения ребенком подросткового и юношеского возраста. Приведенный нами выше яркий пример работы матери аутичного ребенка [19], свидетельствует о чрезвычайной результативности, а, следовательно, необходимости вовлечения родителей в терапевтический процесс по коррекции феноменологических проявлений РДА.

Следует заметить, что психотерапевтическая работа с ребенком зависит, прежде всего, от его состояния, определяющего показания и возможность проведения психотерапии. В одних случаях она может быть начата сразу после обращения к специалистам, в других – лишь на фоне медикаментозного лечения, в третьих – после соответствующей работы с семьей и т.д. С детьми младшего возраста психотерапия строится преимущественно на основе игры, в процессе которой возможно проведение прямого и косвенного внушения, ролевая терапия, терапия поведения и другие методы [12, 18, 77]. У более старших детей при наличии соответствующих показаний применимы практически все методики психотерапии, если состояние ребенка не препятствует их использованию. Особо отметим важность групповой терапии и её аналогов, создающих возможность направленной коррекции процесса общения. Работа с группой аутичных детей нецелесообразна, лучше вводить аутичного ребёнка в диагностически полиморфную группу. Трудно переоценить терапевтическое значение контролируемого пребывания аутичного ребёнка в небольших группах здоровых детей, где больному уделяется достаточное и квалифицированное внимание и осуществляется контроль взаимоотношений в группе. Значительные трудности может вызывать вопрос об обучении аутичных детей. Известен опыт, совпадающий с мнением большинства исследователей, который свидетельствует о том, что основанием для отказа в обучении должны и могут быть глубокие степени умственной отсталости либо безуспешные попытки использовать все возможности обучения: Описаны случаи, когда казавшиеся безнадёжными аутичные дети прогрессировали до возможности получения среднего специального образования. Для детей с тяжёлыми формами аутизма показано пребывание в специализированных группах дошкольных учреждений, классах, дневных стационарах.

Некоторые зарубежные авторы описывают случаи полного излечения аутизма в процессе психоаналитической терапии. Не касаясь трактовки состояния больных, которые, судя по описаниям, страдали лишь сходными с аутизмом нарушениями, преимущественно в виде шизофрении, что является неприемлемым для психоанализа как теории и методики психотерапии, – отметим один существенно важный момент: положительную роль длительного непосредственного психотерапевтического контакта с больным ребёнком. Лишь в процессе такого контакта создаются необходимые и достаточные условия для проведения психотерапии.

Рассмотренные аспекты лечения являются компонентами терапевтического комплекса и попыткой подхода к коррекции состояний детского аутизма, который продолжает оставаться сложной и требующей дальнейших усилий задачей [8].

Глава 5. Содержание деятельности по коррекции детей

Дата добавления: 2015-06-27