Выбор режима облучения

Управление лучевыми реакциями опухолей и нормальных тканей

Самым старым способом управления радиочувствительностью опухолевых и нормальных тканей является изменение условий облучения — вариации суммарной и разовых доз, ритма и времени облучений, т.е. режима облучения.

Первая задача состоит в том, чтобы подвести к опухоли оптимальную суммарную дозу. Оптимумом принято считать уровень, при котором достигается наивысший процент излечения при приемлемом проценте лучевыхповреждений нормальных тканей.

Оптимум — это суммарная доза, при которой излечивают более 90 % больных с опухолями данной локализации и гистологической структуры и повреждения нормальных тканей возникают не более чем у 5 % больных. Значение локализации подчеркнуто не случайно: ведь осложнение осложнению рознь! При лечении опухоли в области позвоночника недопустимо даже 5 % лучевыхмиелитов, а при облучении гортани — даже 5 % некрозов ее хрящей.На основании многолетнихэкспериментальных и клинических исследований установленыпримерные эффективные поглощенные дозы. Микроскопическиеагрегаты опухолевых клеток взоне субклинического распространения опухоли могут бытьликвидированы при облучении вдозе 45—50 Гр в виде отдельныхфракций в течение 5 нед. Приблизительно такие же объем иритм облучений необходимы дляразрушения радиочувствительных опухолей злокачественного типа.Для уничтожения клеток плоскоклеточного рака и аденокарциномы требуется доза 65—70 Гр в течение 7—8 нед, а радиорезистентных опухолей — сарком костей и мягких тканей — свыше 70 Грпримерно за тот же срок. В случае комбинированного лечения плоскоклеточного рака или аденокарциномы ограничиваются облучением в дозе 40—45 Гр за 4—5 нед. с последующим хирургическим удалением остатка опухоли. При выборе дозы учитывают не только гистологическое строение опухоли, но и особенности ее роста. Быстро растущие новообразования более чувствительны к ионизирующему излучению, чем медленно растущие. Экзофитные опухоли отличаются большей радиочувствительностью, чем эндофитные, инфильтрирующие окружающие ткани. Эффективность биологического действия разных ионизирующих излучений неодинакова. Приведенные выше дозы указаны для «стандартного» излучения. За стандарт принимают действие рентгеновского излучения сграничной энергией 200 кэВ и со средней линейной потерей энергии 3 кэВ/мкм.Относительная биологическая эффективность такого излучения (ОБЭ) принята за I.

Примерно такой же ОБЭ отличаются гамма-излучение и пучокбыстрых электронов. ОБЭ тяжелых заряженных частиц и быстрых нейтронов значительно выше — порядка 10. Учет этого фактора, к сожалению, достаточно труден, так как ОБЭ разных фотонов и частиц неодинакова для ьразличных тканей и доз за фракцию.

Биологическое действие излученияопределяется не только величиной суммарной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается. Путем подбора оптимального соотношения доза — время в каждом конкретном случае можно добиться максимально возможного эффекта. Данный принцип реализуют путем дробления суммарной дозы на отдельные фракции (разовые дозы). При фракционированном облученииклетки опухоли облучаются в разные стадии роста и размножения, т.е. в периоды различной радиопоражаемости. При нем используется способность здоровых тканей более полно восстанавливать свою структуру и функцию, чем это происходит в опухоли. Следовательно, вторая задача заключается в выборе правильного режима фракционирования. Нужно определить разовую дозу, число фракций, интервал между ними и соответственно общую продолжительность лучевой терапии.

Наибольшее распространение в практике получил режим классического мелкого фракционирования. Опухоль облучают в дозе 1,8—2 Гр 5 раз в неделю до достижения намеченной суммарной дозы. Общая продолжительность лечения составляет около 1,5 мес. Режим применим для лечениябольшинства опухолей, обладающих высокой и умеренной радиочувствительностью.

При крупном фракционировании ежедневную дозу увеличивают до 3—4 Гр, а облучение выполняют 3—4 раза в неделю. Такой режим предпочтительнее для радиорезистентных опухолей, а также для новообразований,клетки которых имеют высокую потенцию к восстановлению сублетальных повреждений. Однако при крупном фракционировании чаще, чемпри мелком, наблюдаются лучевые осложнения, особенно в отдаленномпериоде.С целью повышения эффективности лечения быстро пролиферирующих опухолей применяют мулыпифракционирование: облучение в дозе 2 Гр проводят 2 раза в день с интервалом не менее 4—5 ч. Суммарная доза уменьшается на 10—15 %, а продолжительность курса — на 1—3 нед. Опухолевыеклетки, особенно находящиеся в состоянии гипоксии, не успевают восстановиться после сублетальных и потенциально летальных повреждений.

Крупное фракционирование применяют, например, при лечении лимфом,

мелкоклеточного рака легкого, метастазов опухоли в шейных лимфатических узлах.

При медленно растущих новообразованиях используют режим гиперфракционирования: ежедневную дозу облучения 2,4 Гр разбивают на 2 фракции по 1,2 Гр. Следовательно, облучение проводят 2 раза в день, но ежедневнаядоза несколько больше, чем при мелком фракционировании. Лучевые реакции выражены нерезко, несмотря на увеличение суммарной дозы на 15-25%. Особым вариантом является так называемый расщепленный курс облучений. После подведения к опухоли половины суммарной дозы (обычнооколо 30 Гр) делают перерыв на 2—4 нед. За это время клетки здоровыхтканей восстанавливаются лучше, чем опухолевые. Кроме того, в связи суменьшением опухоли оксигенация ее клеток повышается.

При внутритканевом лучевом воздействии, когда в опухоль имплантируют радиоактивные источники, используют непрерывный режим облучения втечение нескольких дней или недель. Достоинством такого режима является воздействие радиации на все стадии клеточного цикла. Ведь известно, что клетки наиболее чувствительны к облучению в фазе митоза и несколько меньше в фазе синтеза, а в фазе покоя и в начале постсинтетического периода радиочувствительность клетки минимальна.

При дистанционном фракционированном облучении также пытались использовать неодинаковую чувствительность клеток в разные фазы цикла.

Для этого больному вводили химические препараты (5-фторурацил винкристин), которые искусственно задерживали клетки в фазе синтеза. Такое искусственное накопление в ткани клеток, находящихся в одной фазе клеточного цикла, называют синхронизацией цикла. Таким образом, применяют много вариантов дробления суммарной дозы, и их необходимо сравнивать на основе количественных показателей. Для оценки биологической эффективности различных режимов фракционирования Ф.Эллис предложил концепцию номинальной стандартной дозы(НСД). НСД — это суммарная доза за полный курс облучений, при которой непроисходит существенного повреждения нормальной соединительной ткани.

Также предложены и могут быть получены из специальных таблиц такие факторы, как кумулятивный радиационный эффект (КРЭ) и отношение время — доза — фракционирование (ВДФ), для каждого сеанса облучения и длявсего курса облучений.

Дата добавления: 2015-06-27