Лучевая диагностика новообразований ЧЛО

Согласно Международной гистологической классификаuии ВОЗ

кист челюстей, различают.

1. Одентогенные кисты:

- кисты челюстей, формирующиеся в ре зультате нарушений дифференциации

тканей (первичная киста - кераток иста, зубосодержащая

- фолликулярная киста, десневая киста, киста

прорезывания);

- кисты воспалительной природы (радикулярные).

2. Неодонтогенные фиссуральные кисты (киста носонебного канал

а, шаровидно-верхнечелюстная, носогубная киста).

По Международной гистологической классификации ВОЗ, разли-

•шют следующ ие новообразования челюстей:

- одантогенные и неодонтоrенные;

- доброкачественные и злокачественные;

- первичные и вторичные.

11.1. ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кератокиста (первичная киста) возникает как порок формирован

ия зубного зачатка и характеризуется наличием творожистой массы

вследствие кератипизации выстилающего полость многослойного

ороговевающего плоского эпителия. Она чаще локализуется за третьими

нижними молярами в области угла и ветви нижней челюсти и

имеет наклонность распространяться вдоль тела и Б межальвеолярные

перегородки, смещая корни зубов, но не вызывая их резорбции.

Контуры полости ровные, четкие, склерозированные.

Неравномерное истончение и даже прерванность коркового слоя

челюсти имитирует многокамерное образование, напоминающее амелобластому.

Развиваясь иногда вблизи формирующегося фолликула, киста

отделена от него лишь соединительнотканной капсулой и по рентгенологической

картине напоминает фолликулярную кисту. Окончательный

диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования.

Рецидивы после операции возникают Б 13- 15% случаев. Зубосодержащая (фолликулярная) киста - является nороком развития

зубаобразовательного эпителия, встречается преимуществен но

на втором-третьем десятилетии жизни. Киста имеет тонкую

соединительнотка иную оболочку, пекрытую многослойным плоским

эпителием, и содержит желтоватую прозрачную жидкость. На рентгенограмме

определяется одиночный очаг деструкции костной ткани

округлой или овальной формы диаметром 2 см и более с четко очерченными,

иногда волнистыми контурами. Весь зачаток, коронка

или часть ее, иногда два зачатка поrружены в полость кисты. Корни

зубов на разной стадии формирования могут находиться вне кисты.

Зуб в зубном ряду отсутствует, однако фолликулярная киста может

развиться и из зачатка сверхкомnлектного зуба. Экспансивно растущая

киста вызывает смешение зачатков рядом расположенных зубов.

Фолликулярная киста у третьего нижнего моляра может вовлекать

всю коронку или только заднюю часть ее, распространяется в ветвь и

смещает зуб книзу. Вариантом фолликулярной кисты, часто наблюдающейся

при прорезывании <<зубов мудростИ>>, является киста прорезывания.

Дифференциальный диагноз с амелобластомой разрешается

лишь на основании гистологического и<.:следования. Кисты вызывают

выраженную деформацию лица вследствие вздутия челюсти, кортикальные

пластинки смешены, истончены, однако деструкция их

отмечается редко.

Болевые ощущения nри фолликулярной кисте, как правило,

отсутствуют, и ее обнаружение на рентгенограмме может явиться

случайной находкой. Задержка прорезывания зуба иногда является

единственным клиническим nризнаком, позволяющим за nодозрить

патологию. Боли появляются при инфицировании кисты и давлении

на чувствительные нервные окончания. Исключение составляют

фолликулярные кисты, располагающиеся в зоне молочных моляров.

Иногда сопровождаются болевыми ощущениями, возможно, обусловленными

давлением кисты на незащищенную пульпу резорбированноrо

корня молочного зуба.

При локализации в области угла нижней челюсти возникает

необходимость дифференциальной диагностики с амелобластомой и

первичной одантогенной кистой (кератокистой). Значительные трудности,

возникающие при диагностике фолликулярных ки<.:т верхней

челюсти у детей обусловлены тем, что интерпретацию рентгенологической

картины затрудняют расположенные над временными зубами

зачатки постоянных зубов.__ Редко встречается боковая периодонтальная киста развития.

llолагают, что она относится к кератокистам. Киста располагается у

''дной из сторон корня интактного (витального) зуба. Очаг деструк~~

ии имеет форму груши с сужением в области межзубной перегородки

и с расширением к верхушке корня.

Наиболее часто встречается радикулярная киста, являюшалея

конечным этапом развития кистогранулемы, образуется вследствие

нролиферации метаплазированного эпителия и иревращения грануJiематозной

ткани в муциноподобное вещество. Она может образоваться

как осложнение эндодонтических мероприятий при проталкивании

некротизированной пульпы в периодсит периапикально,

особенно при манипуляциях, проводимых под анестезией. Эпителий

может возникать из островков Малоссэ, расположенных в периодонталь

ной щели.

У детей в возрасте 7-12летрадикулярные кисты чаще развиваются

в области нижних моляров (в 2-3 раза чаще, чем на верхней челюсти),

у взрослых поражается главным образом верхняя челюсть во фронтальном

отделе. На нижней челюсти большинство кист возникают в

области моляров.

Рост кист происходит не столько за счет разрастания эпителия,

сколько в результате увеличения вн утриполостного давления.

Отмечается увеличение кисты в объеме с рассасыванием и перестройкой

окружающей костной ткани. Давление внутри кисты колеблется

от 30 до 95 см. вод. ст. В течение нескольких лет диаметр кисты

достигает 3-4 см. Радикуляриал киста представляет собой полость,

выстланную оболочкой и содержащую богатую холестерином жидкость.

Наружный слой оболочки представлен плотной фиброзной

соединительной тканью, внутренний - многослойным плоским

несроговевающим эпителием.

На рентгенограмме киста определяется перапикально в виде очага

деструкции костной ткани округлой или овальной формы с четкими,

ровными, иногда склерозираванными контурами. В отличие от гранулемы,

для радикулярной кисты характерно наличие склеротического

ободка по контуру. Вместе с тем надежно отличить радикулярную кисту

от гранулемы по рентгенологическим данным невозможно. При присоединении

вторичного воспалительного процесса (нагноившаяся киста)

четкость 疎痘g蕗i痘gконтуров нарушается, могут появляться свищевые ходы.

Верхушка корня зуба, обычно поражениого кариесом с некротизированной

пульпой или леченного по поводу пульпита, пери - одонтита, иногда после травмы зуба погружена в полость кисты.

Резорбции корней, как правило, нет. По мере медленного экспансивного

роста киста вызывает смещение кортикальных пластинок: на

нижней челюсти nреимущественно в щечна-язычном направлении,

на верхней - в небно-вестибулярном. Иногда киста растет вдоль

губчатого слоя нижней челюсти, не вызывая ее деформации и неприятных

ощущений.

Направление роста кисты в определенной степени обусловлено

особенностями анатомического строения нижней челюсти. При

кистах, расположенных до третьих нижних моляров, деформация

происходит преимущественно в щечном направлении, так как кортикальная

пластинка с этой стороны тоньше, чем с язычной. При

распространении кисты за третий моляр вздутие чаще происходит в

язычную сторону, где пластинка тоньше.

В результате вздутия кости возникает асимметрия лица. В зависимости

от состояния оттесненной кортикальной пластинки при пальпации

этой области отмечается симптом пергаментного хруста (при

резком истончении пластинки) или флюктуации (при прерванности

пластинки). Киста вызывает смещение и раздвигание корней рядом

расположенных зубов (дивергенция корней и конвергенция коронок).

Положение причинного зуба обычно не изменяется. При дефекте зубного

ряда в этой области коронки веерообразно наклоняются друг к

другу. Размеры кисты редко превышают 1, 5-2см в диаметре.

У больных с гранулемами, оставленными после удаления причинного

зуба, может развиться остаточная (резидуальная) киста. Киста,

расположенная у лунки удаленного зуба, обычно имеет элипсавидную

форму, диаметр ее не превышает 0,5 см. В дальнейшем киста вызывает

деформацию челюсти и асимметрию лица. Резидуальные кисты чаще

образуются на верхней челюсти у мужчин.

В связи с наличием признаков хронического воспаления в стенках

кист, расположенных у корней верхних иремоляров и моляров, возможно

появление неспецифической реакции близко прилегающей к

ним слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, воспаление окружающих

тканей. Степень выраженности реакции слизистой оболочки

зависит от толщины костной прослойки между ней и патологическим

очагом у верхушки корня. На нижней челюсти вследствие вовлечения

в воспалительный процесс нижнего луночкового нерва отмечается

симптом Венсана (онемение половины нижней губы). Киста больших

размеров может привести к патологическому перелому.__ В зависимости от взаимоотношения.между кистой и верхнечелюстIIОй

пазухой различают: прилегающие, оттесняющие и проникающие

кисты.

При прилегающих кистах между слизистой оболочкой и кистой,

видна неизмененпая кортикальная пластинка альвеолярной бухты и

костная структура альвеолярного отростка.

При оттесняющих кистах кортикальная пластинка альвеолярной

бухты пазухи смещена кверху, но целость ее не нарушена.

На рентгенограмме проникающие кисты имеют вид полусферической

тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верхнечелюстной

пазухи, кортикальная пластинка альвеолярной бухты местами

прерывается или отсутствует.

Значительную помощь при определении взаимоотношений между

кистой и верхнечелюстной пазухой оказывают ортопантомограммы,

боковые паисрамные рентгенограммы и контактные внеротовые

снимки в косой проекции, а также 3D-компьютерная ортапаито мография

и СКТ. Информативна также цистография с заполнением

полости кисты неионным контрастом.

Отличительное распознавание радикулирных кист верхней челюсти

и ретенционных кист слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

сопряжено с определенными трудностями. На зонаграммах и томограммах

в лобно-носовой проекции ретенционная киста имеет вид

тени овальной, сферической формы, иногда сужающейся к основанию,

с четким контуром на фоне воздушной пазухи. Ретенционные

кисты могут УIJеличиваться, оставаться без изменения или подвергаться

регрессии. Для выявления взаимоотношения радикулирных

кист с дном полости носа целесообразно выполнить прямые панорамные

рентrенограммы.

11.2. НЕОДОНТОГЕННЫЕ ФИССУРАЛЬНЫЕ КИСТЫ

Киста носопебного (резцового) канала относится к фиссуральным

неодонтогенным кистам. Киста развивается из эмбриональных

остатков пролиферирующего эпителия, иногда сохраняющегося в

резцовом канале. Рентгенологически киста проявляется в виде очага

разрежения костной ткани округлой или овальной формы с ровными,

четкими контурами. Киста расположена по средней линии в передних

отделах твердого неба выше корней центральных резцов. Замыкающие

кортикальные пластинки лунок и периодонтальные щели прослежи -__ ваются на фоне кисты. Протекает бессимптомно и подчас являетсJJ

случайной рентгенологической находкой.

Шаровидно-верхнечелюсmая (rлобуломаксиллярная) киста относится

к фиссуральным кистам и располагается на верхней челюсти

между боковым резцом и клыком. Не редко является случайной рентгенологической

находкой. Оболочка кисты с признаками хронического

воспаления выстлана многослойным кубическим или мерцательным

эпителием.

На рентгенограмме между верхним боковым резцом и клыком

определяется очаг деструкции костной ткани с ровными четкими

контурами, распространяющийся на межзубную перегородку и расширяющийся

выше корня (форма груши). Четко прослеживаются

замыкающие кортикальные пластинки лунок и nериодонтальные

щели вокруг корней зубов. Возникает необходимость отличительного

распознавания с радикулярной кистой у бокового резца. Диагноз

ставят на основании всего комплекса клинико-рентгенологических и

гистологических данных.

Солитарная (геморрагическая, травматическая) костная киста протекает,

как nравило, бессимптомно и является случайной рентгенологической

находкой. Полагают, что это результат некроза кости из-за

травмы вследствие возникновения интрамодулярной неорганизованной

гематомы.

На рентгенограмме у верхушек питактных зубов определяется

неnравильной формы очаг деструкции с ровными контурами, корковый

слой челюсти истончен, но не прерывается.

11.3. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Различают одантогенные и неодонтш·енные доброкачественные

опухоли челюстей. Среди одантогенных новообразований чаше всего

встречаются одонтuмы и амелобластомы.

Одонтома - доброкачественная опухоль, состоящая из различных

тканей зуба (эмаль, дентин, цемент, nульпа, фиброзная ткань).

Пациенты поступают на рентгенологическое исследование с жалобами

на задержку nрорезывания постоянных зубов. Иногда одонтомы

обнаруживаются случайно nри рентгенологическом исследовании по

другому поводу.__ Согласно классификаuии ВОЗ, различают составную и сложную

одонтому.

В составной одонтоме представлены все ткани зуба на разной

стадии их формировании, в сложной - конгломерат твердых тканей.

Составные одонтомы в большинстве случаев локализуются на верхr-

rей челюсти во фронтальном отделе, сложные - преимущественно на

rшжней челюсти в области первого- второго моляров.

На рентгенограмме одонтомы имеют высокую интенсивность,

состоят из множества очагов кальцификации неправильной формы,

зубаподобных фрагментов или зубов на разной стадии формирования.

Контуры одонтом четкие, иногда волнистые, фестончатые, по

псриферии видна полоса просветления, обусловленная наличием

капсулы. При нагноении одонтомы контуры окружающей ткани становятся

нечеткими, могут появляться свищевые ходы.

Одонтомы растут медленно, экспансивно, вызывая смещение,

истончение и разрушение кортикальных пластинок челюсти, вздутие,

асимметрию лица, склонны к прорезыванию в полость рта.

Амелобластома (адаманmпома) - доброкачественная местноинвазивная

опухоль, развиваюшаяся из пролиферирующего одантогенного

эпителия клеток эмалевого органа зубного зачатка, расположенного в

соединительной ткани. Обычно ее диагностируют на четвертомпятом

десятилетии жизни. В 80 % случаев амслобластома развивается

на нижней челюсти, в 20 % - на верхней. На нижней челюсти н 70 %

случаев она локализуется в области моляров и ветви, в 20 % - иремоляров

и в l О % - в зоне резuов.

На рентгенограммах амелобластома чаще имеет вид поликистазнаго

(многокамерного) образования, реже, одиночной кистазной

полости (солидная форма). Поликистазная амелобластома напоминает

картину пузырей мыльной пены: состоит из множества очагов

деструкции костной ткани, округлой и овальной формы, отделенных

друг от друга костными перегородками. Картина многокамерности

иногда обусловлена тем, что опухоль вдается в губчатую и корковую

части кости на различную глубину.

Амелобластома растет медленно, вызывает деформацию нижней

челюсти вследствие ее вздутия, при этом на отдельных участках

челюсти отмечаются смещение, истончение и прерванность кортикальных

пластинок. Зубы, находящиеся в зоне роста опухоли,

смещены, корни их иногда резорбированы. Если нет вторичноr·о

воспалительного компонента, то реакuия надкостницы отсутствует.__ Впечатление прерванности кортикальной пластинки челюсти может

быть обусловлено не только деструкцией, но и ее смещением. В опухоли

могут располагаться один или несколько непрорезавшихся зубов.

Нижнечелюстной канал смещается книзу.

Озлокачествление амелобластом происходит в 1,5-4% случаев.

Усиливаются боли, ускоряется рост опухоли, исчезают перегородки

между отдельными костными полостями, контуры очагов становятся

неровными, изъеденными, возникает патологический перелом.

Амелобластома может возникать в результате неопластической

перестройки стенки одантогенной кисты.

В зависимости от гистологического строения различают несколько

вариантов амелобластом: фолликулярные, плексиформные, акантоматозные,

базально-клеточные и rранулярно-клеточные. Базальноклеточные

амелобластомы по гистологическому строению сходны с

базально-клеточными раками кожи.

Дифференциальная диагностика с другими кистозными Поражениями

челюстей, в частности с остеокластомой и кератоки стой, возможна

лишь на основании результатов гистологического исследования.

Миксома - доброкачественная опухоль, не имеющая капсулы и

обладающая агрессивным местным инфильтратявным ростом. Чаще

встречаются в возрасте 10-30 лет. У детей характеризуется быстрым

ростом и напоминает по клиническому течению злокачественные

новообразования.

Рентгенологически определяются множественные очаги деструкции

костной ткани различной формы и величины, периферические

контуры нечеткие (картина напоминает поликистозную амелобластому).

Зубы в зоне роста опухоли смещены, подвижны, верхушки корней

резорбированы. Миксомы могут разрушать кортикальную пластинку

челюсти и прорастать в мягкие ткани. При наличии соединительнотканных

и хрящевых компонентов ставят диагноз миксофибромы,

миксохондромы.

11.4. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

НЕОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Остеома - зрелая доброкачественная опухоль, развивающаяся из

дифференцированной костной ткани. В зависимости от особенностей

строения различают компактные, губчатые и смешанные остеомы. Наиболее часто остеомы локализуются на стенках околоносовых

пазух, обычно в лобной и решетчатой костях и на язычной поверхности

нижней челюсти.

На рентгенограмме периферические расположенные остеомы

имеют вид округлого костного образования на широком основании

или на узкой ножке, с четкими, ровными контурами, исходящего

из кости. На стенках лобных и верхнечелюстных пазух они опреде ляются

в виде плотных костных масс, могут прорастать в смежные

области.

Множественные остеомы верхней и нижней челюстей иногда сочетаются

со сверхкомплектными зубами, полипозам толстой кишки.

Рентгенологическая диагностика остеом в большинстве случаев не

вызывает затруднений. При расположении их в задних отделах твердого

неба и на язычной поверхности передних отделов нижней челюсти

возникают сложности при дифференциальной диагностике от

небного и нижнечелюстного бугров (torus pa/atinus и torus mandibularis).

Внутрикостные остеомы обычно имеют компактное строение. Иногда

возникает необходимость отличительного распознавания с остатками

корней после удаления зубов.

Остеокластома (остеобластокластома, rиrантоклеточная опухоль).

На нижней челюсти остеокластомы локализуются значительно чаще

(в lO % всех случаев), чем в других отделах скелета. Их наиболее часто

диагностируют на третьем десятилетии жизни. Остеокластомы характеризуются

сравнительно медленным безболезненным ростом.

В зависимости от особенностей рентгенологической картины выделяют

ячеистый, кистозный и литический варианты остеокластом.

При ячеистом варианте на фоне очагов деструкции выявляется

ячеисто-трабекулярная структура - большое количество полостей

различной формы и величины, отделенных друг от друга тонкими

костными перегородками.

Киапозная форма представлена кистовидной полостью округлой

или овальной формы с четкими контурами. Контуры остсокластом на

границе с непораженной костью хотя и видны достаточно хорошо, но

не столь четко, как при радикулирных кистах. Реактивный остеосклероз

по краям опухоли отсутствует. По мере роста опухоль вызывает

вздутие и истончение кортикальных пластинок челюсти. Чаще отмечается

у детей и лиц молодого возраста.

При литическом варианте, диагностика которого сопряжена с большими

трудностями, остеокластома определяется в виде одиночНОI'О__ краевого очага деструкции, иногда неравномерного по интенсивности,

с довольно четкими контурами. Характерен быстрый рост.

По мере роста остеокластомы вызывают смещение, истончение и

прерывистость коркового слоя, вздутие челюсти.

Новообразование вызывает деформацию челюсти, резорбцию верхушек

корней, смещение и подвижность зубов. Поскольку вздутие

происходит преимущественно в щечна-язычном направлении, для

опенки состояния кортикальных пластинок информативны рентгенограммы

нижней челюсти в аксиальной проекции. На верхней

челюсти опухоль может прорастать в верхнечелюстную пазуху, глазницу,

полость носа.

На верхней челюсти остеокластома поражает nреимущественно

альвеолярный отросток и nредставлена очагами деструкпии неправильной

формы с полициклическими контурами. Приводя к выпячиванию,

истончению и nрерыванию кортикальной пластинки челюсти,

опухоль прорастает в околочелюстные мягкие ткани, вызывая

деформацию лица.

К остеокластомам относят и локализующиеся на альвеолярном

отростке гигантаклеточные эпулисы (наддесневик), которые по

мере роста вызывают образование краевой костной деструкции.

Встречаются преимущественно у женщин в возрасте 30-40 лет.

Остеокластому следует отличать от кератокисты, амелобластомы,

миксомы, фиброзной дисплазии, внутрикостных гемангиом.

Рентгенологическая картина литической формы может напоминать

таковую при остеогенной саркоме. Дифференциальная диагностика

разрешается лишь после цитологического или гистологического

исследования.

После лучевой терапии остеокластом отмечается усиление репаратинных

пропессов в виде утолщения кортикальных пластинок челюсти

и костных балок. Вместе с тем ячеистая и кистазная формы могут

превратиться в литическую и ускоряется темп их роста.

fеманrиома. Сосудистые опухоли гемангиомы возникают в околочелюстных

мягких тканях или внутри кости и состоят из пролиферирующих

кровеносных сосудов. Нижняя челюсть поражается чаще,

среди больных больше женщин. Гемангиомы выявляют преимущественно

между 10-м и 20-м годами.

Некоторые авторы относят гемангиому к дисэмбриобластическим

опухолям, возникающим как следствие врожденного порока развития

сосудов. У детей первого года жизни врожденные гемангиомы иногда__ подвергаются обратному развитию. При гемангиомах околочелюстных

мягких тканей на снимках иногда видны тени флеболитов и

ангиолитов диаметром 5-6 мм. Гемангиомы, возникающие в околочелюстных

мягких тканях, оказывая давление на кость, вызывают

краевой блюдцеобразный дефект. У детей гемангиомы нарушают развитие

челюстей и формирование зубов.

Рентгенологическая картина гемангиом, возникающих из сосудов

внутри челюстей, чрезвычайно полиморфна: в виде единичной

кистевидной полости с четкими или нечеткими контурами или множественных

очагов деструкции костной ткани различной формы и

величины (картина <<мыльных пузырей>>).

Перестройка костной структуры вызывает рассасывание отдельных

костных балок и утолщение сохранившихся с образованием сетчатого

или лучеобразного рисунка (картина «колеса со спицами•>).

Опухоль вызывает деформацию нижней челюсти за счет вздутия

в щечна-язычном направлении. Кортикальная пластинка вначале

оттесняется растущей опухолью, истончается, а затем прерывается

на отдельных участках. Деформация челюсти с бугристым контуром

особенно хорошо нидна на рентгенограммах вприкус.

При развитии гемангиом из сосудов нижнечелюстного канала

выявляют очаг разрежения округлой или овальной формы по ходу

канала. Периостальные наслоения, как правило, отсутствуют. Зубы,

расположенные в зоне роста опухоли, подвижны, корни их резорбированы.

При надавливании на коронку зубы утапливаются, а после

прекращения давления занимают прежнее положение.

При удалении зубов, расположенных в зоне гемангиомы,

могут возникать профузные кровотечения, угрожающие жизни.

Встречаются упорные кровотечения из канала при лечении зуба.

Для определения распространенности гемангиомы производится

ангиография, УЗИ и КТ.

11.5. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ

ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

<Dиброзная дисплазия относится к опухолеподобным поражениям.

В основе патологического процесса лежит врожденный порок

костеобразования, возникающий как в эмбриональном, так и в постнатальном

периоде и характеризующийся нарушением перехода мезенхимальной ткани и ее производных соединительной и хрящевой

тканей в костную. Заболевание наиболее часто обнаруживают в

период активного роста челюстных и лицевых костей в возрасте от 7

до 12 лет. Поражение костей лицевого и мозгового черепа вызывает

деформацию липа - костная «львиность>>.

В зависимости от вовлечения одного или нескольких костей скелета

различают м оно- и полиоссальную формы. Поражаются не только

кости липевого и мозгового черепа, но и другие отделы скелета.

Полиоссальная форма заболевания часто сочетается с различными

эндокринными нарушениями.

Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии разнообразна и

отражает патологоанатомическую сущность процесса. В ранней стадии

развития определяется очаг разрежения костной ткани с четкими

или нечеткими контурами. Поражение челюстей чаще имеет монооссальный

характер. На нижней челюсти участок разрежения, обычно

расположенный в толще, имеет овальную или эллипсавидную форму.

Верхняя челюсть поражается несколько чаще нижней, в пропесс вовлекается

глазница, может произойти облитераuия верхнечелюстной пазухи.

Увеличивается асимметрия лица, может нарушаться формирование

и прорезыванне зубов, происходит их смещение. Возможна резорбция

корней, однако зубы остаются неподвижными. Иногда замыкающие

кортикальные пластинки лунок в зоне поражения отсутствуют, деформаuия

альвеолярного отростка происходит преимушественно в щечнаязычном

направлении. Увеличение челюсти иногда сопровождается

болями, что позволяет заподозрить хронический остеомиелит.

В большинстве случаев диагноз устанавливают на основании клиника-

рентгенологических данных, лишь в сомнительных случаях

требуется открытая биопсия. По мере созревания остеаидной ткани

появляются очаги склероза, вначале обычно по периферии участка

разрежения. В дальнейшем явления кальцификаuии нарастают, очаги

сливаются и на рентгенограмме определяются в виде участков уплотнения

высокой или средней интенсивности (картина <<Матового стекла•>),

без четких граниu, переходящих в окружающую кость. Иногда

нарастание асимметрии лица прекращается только после 20 лет (к

моменту полового созревания и л рекращения роста костей).

Синдром Олбрайта включает триаду симптомов: 1) одиночные

или множественные очаги фиброзной дисплазии в костях; 2) преждевременное

половое созревание у девочек; 3) пигментация кожи.

Увеличение очагов происходит одновременно с ростом ребенка, в__ дальнейшем отмечается их стабилизация. Рентгенологическая картина

такая же, как при фиброзной дисплазии.

Херувизм - своеобразная форма дисплазии, при которой поражается

только лицевой череп, имеет наследственный характер.

Заболевание протекает медленно, безболезненно, в возрасте от 2 до

20 лет. Поражаются нижняя (преимущественно области углов и ветви)

и верхняя (дно глазницы, бугор) челюсти, при этом происходит смещение

глазных яблок кверху, что придает липу ребенка своеобразное

выражение «лицо херувима>>. Венечные отростки нижней челюсти,

как правило, не вовлекаются в патологический процесс.

Заболевание начинается в возрасте l-2 лет, диагностируют его в

3-5 лет, затем оно прогрессирует, а к 30 годам состояние больного

стабилизируется. Лицо приобретает обычные очертания. Чаще заболевают

мальчики. Очаг поражения состоит из васкуляризированной

пролиферирующей фиброзной ткани, содержащей большое количество

многоядерных гигантских клеток. Течение заболевания обычно

безболезненное. Кость вздута вследствие образования множества

кистевидных полостей различной формы и величины, корковый

слой истончен и на отдельных участках прерывается. Встречается и

монокистазная форма поражения. Отмечаются различные аномалии

развития зубов (дистопия и ретенция, нарушение формирования

зачатков зубов, резорбция корней).

11.6. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

В зависимости от гистологических особенностей различают:

1) эпителиальные раковые опухоли, развивающиеся из эпителия

слизистой оболочки альвеолярного отростка, твердого неба, околочелюстных

органов и тканей;

2) соединительноткаиные опухоли - саркомы (остеогенные, хондросаркомы,

ретикулосаркомы и др.).

Среди опухолей преобладает рак, на долю сарком приходится не

более lO %. Метастазы в челюстях возникают при аденокарциномах

молочной, щитовидной и предстательной желез, гипернефроме.

Теперь перейдем к рассмотрению наиболее значимых нозологических

форм опухолей.

Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Из слизистой

оболочки верхнечелюстной пазухи развиваются преимущественно

плоскоклеточные формы рака. Иногда на внутриротовых контактных__ рентгенограммах премоляров и моляров обнаруживают деструкцию

кортикальной пластинки альвеолярной бухты, что должно привлечt.

внимание врача. Разрушение хорошо определяется на ортопантомо граммах,

боковых панорамных рентгенограммах, внеротовых косых и

внутриротовых контактных снимках, КТ.

В зависимости от распространенности опухолевого процесса различают

внутрипазушную фазу и фазу, когда опухоль выходит за ее

пределы. Возможности рентгенологического выявления опухоли во

внутрипазушной фазе ограниченны. Практически пока не произойдет

деструкция костных стенок пазухи, рентгенологически невозможно

предположить наличие злокачественного процесса.

Вследствие нарушения оттока из пазухи и присоединения вторичного

воспалительного процесса происходит ее затемнение, имеющее,

как правило, диффузный характер. Вередко рак обнаруживают случайно

после морфологического исследования материала, полученного

при выполнении оперативнш'О вмешательства по поводу предполагаемого

гай морита.

Прорастание опухоли в костные стенки пазухи проявляется вначале

их истонченнем (стенки не имеют обычной интенсивности),

а затем их очаговой и полной деструкцией. В дальнейшем опухоль

выходит за пределы пазухи и определяется в виде мягкотканой тени в

прилежащих к пазухе полостях (глазнице, полости носа, решетчатом

лабиринте, крылонебной и подвисочной ямках). Прорастание опухоли

в мягкие ткани щеки хорошо определяется на полуаксиальных и

аксиальных рентгенограммах черепа в виде симптома мягкотканой

сопровождающей тени, расположенной параллельна нижнеглазничному

краю. Периостальные реакции отсутствуют.

Рентгенологические симптомы рака слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи заключаются в ее затемнении, деструкции костных

стенок, проявлении мягкотканой тени.

Информативна КТ, особенно для оценки очаговой деструкции

костной стенки и распространения опухоли в крылонебную и подвисочную

ямки.

МРТ позволяет выявить рак слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи на ранней стадии до выраженных деструктивных изменений

костных стенок и отличить от сопровождающего воспалительного

проuесса. В поздней стадии на МРТ четко определяется распространение

новообразования и наличие вторичного воспалительного процесса

в клетках решетчатого лабиринта.__ Аденокистозные карциномы из мелкихслизистыхжелез на рентгенограмме

вначале представлены в виде округлой формы пристеночной

тени на широком основании с ровным, четким контуром. Возникают

сложности отличительного распознавания с ретенционной кистой.

В дальнейшем при заполнении опухолью пазухи или при присоединении

обструктивного синусита пазуха равномерно затемнена. Ввиду

медленного роста опухоль вызывает смещение стенок (пазуха увеличена

в объеме), истончение, в дальнейшем происходит деструкция

костных стенок.

МРТ и КТ позволяют своевременно выявить рецидивы опухоли

после проведеиной лучевой терапии и комбинированного лечения.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков. Челюсти поражаются

вторично вследствие прорастания раковых опухолей слизистой

оболочки альвеолярных отростков, твердого неба и прилежащих

отделов (ротоглотки, дна полости рта, языка). Опухоль локализуется

преимущественно по краю альвеолярного отростка. При прорастании

опухоли в кость исчезает замыкающая кортикальная пластинка

и возникает краевая деструкция альвеолярного отростка. В дальнейшем

очаг деструкции приобретает форму буквы «У>> - глубина

поражения преобладает над распространением в переднезаднем

направлении. Контуры очага деструкции нечеткие, <<изъеденные>>.

В результате разрушения костной ткани межзубных перегородок

и замыкающих кортикальных пластинок лунок зубы, лишенные

костной основы, как бы висят в воздухе. Реже по мере роста опухоли

происходит разрушение только щечных или язычных отделов кости.

На первых этапах на рентгенограмме определяется как бы смазанный

рисунок костной ткани, что иногда расценивают как плохое

качество рентгенограммы.

Прорастание опухоли в передний отдел полости носа хорошо определяется

на прямых панорамных рентгенограммах. При вовлечении

в патологический процесс верхнечелюстной пазухи в области премоляров

и моляров исчезает изображение кортикальной пластинки

дна на том или ином протяжении. Этот симптом, определяемый и на

внутриротовых контактных рентгенограммах, более отчетливо виден

на ортопантомограммах и боковых панорамных рентгенограммах.

Прорастание рака в верхнечелюстную пазуху часто сопровождается

присоединением вторичного воспаления, что проявляется в виде ее

равномерного затемнения на рентгенограмме. Рак слизистой оболочки

твердого неба встречается редко.__ Оценить состояние костной ткани, особенно в начальных стадиях

опухолевого проuесса, сложно. На боковой рентгенограмме челюстио-

лицевой области вследствие суммации теней неизмененных отделов

твердого неба невозможно определить начальные деструктивные

изменения. При более выраженном процессе отмечается снижение

интенсивности тени, образуемой твердым небом.

На границе твердого и мягкого неба возникают аденокистозные

карпиномы из мелких слюнных и слизистых желез, вызывающие при

своем росте деструкuию твердого неба.

Остеоrенная саркома (остеосаркома). Челюсти поражаются в 3-6%

всех случаев остеагеиных сарком скелета. Среди больных 15% составляют

дети, преимущественно мальчики и юноши в возрасте от lO до

25 лет. Чаще поражается нижняя челюсть. Остеогенная саркома развивается

внутри кости из костеобразующей соединительной ткани.

Саркома нижней челюсти вначале проявляется в виде безболезненного

утолщения. Зубы в зоне роста опухоли расшатываются, после

удаления лунки не заживают. Метастазирует гематогенно в легкие и

кости.

По рентгенологической картине различают следующие виды сарком:

- остеосклеротические (остеопластические);

- остеолитические (остеокластические);

- смешанные саркомы.

В начальной стадии на рентгенограмме определяется одиночный

очаг деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими

контурами. Распространяясь и разрушая корковый слой, опухоль

отслаивает и смещает надкостницу. Для выявления периостальных

наслоений пораженный участок кости должен быть выведен при рентгенографии

в краеобразующее положение (рентгенограммы в тангенциальной

проекции). Периодонтальные щели зубов, расположенных в

зоне роста опухоли, расширены.

При остеопластической форме саркомы с выраженным костеобразованием

видны бесnорядочно расположенные бесформенные сливающиеся

и проецирующиеся друг на друга очаги уплотнения.

При смешанном варианте имеют место также очаги деструкции

и участки уплотнения, при остеолитических саркомах nроисходит

лишь д еструкпил костной ткани.

Характерным видом периостальных наслоений являются так

называемые сnикулы - тонкие игольчатые разрастания, идущие

перпендикулярно поверхности кости, возникающие в результатеобызвествления адвентициального слоя сосудов надкостницы, перфорирующих

корковый слой кости. Нейротрофические нарушения,

сопровождающие развитие опухоли, вызывают остеалороз прилегающих

к новообразованию отделов кости.

Типичная рентгенологическая картина, позволяющая предположить

диагноз остеагеиной саркомы, встречается крайне редко.

Как правило, диагноз устанавливается на основании биопсии, иногда

повторной. Дифференциальный диагноз проводят с остеомиелитом,

саркомой Юинга, метастазами рака.

Хонnросаркома - злокачественная опухоль из малодифференцир

ованных хрящевых клеток, чаще развивается у мужчин в возрасте

20-60 лет (преимущественно на четвертом десятилетии жизни) в

переднем отделе верхней челюсти. Излюбленная локализация на

нижней челюсти- область премоляров, подбородочный отдел, венечный

и мыщелковый отростки. Боль в зубах подчас является первым

признаком опухоли, а затем возникает их смещение и подвижность.

Рентгенологически опухоль вначале определяется в виде очага

деструкции с бугристыми, нечеткими контурами. В дальнейшем,

начиная с периферических отделов, на его фоне появляются беспорядочные

очаги обызвествления. В зоне опухоли отмечается резорбция

верхушек корней зубов.

При прорастанин коркового слоя может возникать периостальная

рсакuия в виде спикул, рост опухоли ускоряется, происходит

распространение в мягкие ткани, образуется внекостный компонент.

Возникает необходимость дифференциальной диагностики с

остсогенной саркомой, остеокластомой, оссифицируюшей фибромой,

фиброзной дисплазией, разрешаемой лишь на основании гистологического

исследования.

Ретикулосаркома. Развиваясь внутри тела нижней челюсти или в

стенке верхнечелюстной пазухи из ретикулярной соединительной

ткани, опухоль в дальнейшем прорастает в пазуху и околочелюстные

мягкие ткани. Встречается в возрасте 20-40 лет, чаще у мужчин.

Рентгенологически выявляются очаги деструкции костной ткани,

обычноснечеткими контурами, в сочетании с участками остеосклероза.

Очаги деструкции без четких границ переходят в окружающую

костную ткань, и их сравнивают по внешнему виду с тканью,

изъеденной молью, картина иногда напоминает пчелиные соты:

множество очагов деструкции костной ткани, преимущественно

округлой формы, сливающихся между собой и образующих более__ крупные очаги. Надкостница реагирует на рост опухоли образованием

спикул.

Метастазирует лимфогенно в регионарные лимфатические узлы

и гематогенно в кости (позвоночник) и легкие. Отмечается несоответствие

между выраженными рентгенологическими изменениями и

сравнительно скудными клиническими симmомами. Отличительнос

распознавание с остеомиелитом, остеогенной саркомой, саркомой

Юинга, остеокластомой.

Значительные трудности возникают при диагностике саркомы

Юинга, которая развивается преимущественно у детей и подростков.

Начальные признаки саркомы Юинга напоминают клинические проявления

остеомиелита, диагноз устанавливают лишь после гистологического

исследования.

Саркома Юинrа- внутрикостно возникающая опухоль. Встречается

редко, преимущественно в возрасте 10-20 лет, в длинных трубчатых

костях. В литературе встречаются лишь единичные публикации, посвященные

саркоме Юинга верхней и нижней челюстей.

Гистогенез опухоли до настоящего времени неясен. Одни авторы

считают, что опухоль возникает из эндотелия кровеносных и лимфатических

сосудов, другие - из мезенхимальных структур костного

мозга.

Начало заболевания напоминает клиническую картину остеомиелита:

деформация челюсти, покраснение слизистой оболочки

над опухолью, боли, повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная

скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При пораженин нижней

челюсти боли возникают при жевании.

Рентгенологическая картина нехарактерна: различной величины

и формы очаги деструкции костной ткани с неровными контурами,

сливающиеся между собой. При вовлечении коркового слоя и

надкостницы появляется луковичная периостальная реакция. При

дальнейшем росте корковый слой разрушается, пальпаторно определяется

плотная опухоль. Веретенообразного утолщения, что отмечается

в длинных трубчатых костях, при саркоме нижней челюсти не

наблюдается. Могут быть патологические переломы. Исследование

препаратов после резекuии свидетельствует, что распространение

процесса значительно больше, чем это определялось рентгенологически.

Саркома Юинrа длинных трубчатых костей метастазирует в легкие

и в кости, в частности в кости основ ания черепа, саркомы челюстно-__ лицевой области - в легкие и позвонки. Метастазы в регионарные

лимфатические узлы при саркомах челюстей не встречаются.

Дифференциальный диагноз проводят с остеомиелитом, метастазами

рака в челюсти, злокачественной лимфомой, осте01·енной саркомой

и ретикулосаркомой. Окончательный диагноз устанавливают

лишь после гистологического исследования. Косвенно подтверждает

диагноз быстрая ответная реакция опухоли на проводимую лучевую

терапию.

Метастазы злокачественных опухолей в челюсти. Метастазы злокачественных

опухолей в челюсти встречаются у больных раком легких,

молочной железы, желудочно-кишечного тракта, почек, предстательной

железы, яичек, щитовидной железы. Чаще метастазы распространяются

в нижнюю челюсть в области премоляров и моляров. Контуры

очага деструкции могут быть четкими при медленно растущих новообразованиях

или нечеткими при быстром росте. Иногда метастазы

обнаруживаются раньше, чем диагностируется первичная опухоль.

При обнаружении на рентгенограмме у онкологических больных

очага деструкции костной ткани, особенно с нечеткими контурами,

в первую очередь следует исключить возможность злокачественного

поражения.__

Дата добавления: 2015-06-27