Сестринское обследование пациентов с ревматоидным артритом

Этиология: в настоящее время обсуждается мультифакторная этиология РА, в соответствии с которой заболевание может развиться под влиянием различных воздействий окружающей среды пр наличии предрасположенности (в семьях больных РА повторяются случаи РА и близких заболеваний). Из факторов внешней среды предполагается роль инфекции (стрептококки, микоплазмы, ретровирусы), тяжелый физический труд, неблагоприятные условия жизни, распад семьи.

Опрос: · возраст – 20-50 лет. · Пол –преимущественно женский. · Условия труда и профессия – холодные сырые помещения; работа преимущественно кистями рук. · Частые простудные заболевания (ОРВИ, ангины). · Наследственность.     Объективные данные: Припухлость сустава. Цвет кожи над суставом. Температура кожи над суставом. Деформация сустава. Форма сустава. Объем активных и пассивных движений в суставе. Наличие патологических звуков при движении в суставах.   Лабораторные и инструментальные данные: · Увеличение СОЭ, лейкоцитоз. · Появление С-реактивного белка. · Диспротеинемия, увеличение фибрина и фибриногена. · Увеличение титра антистрептолизина-О (не всегда). · Рентгенологические данные: размеры межсуставной щели; степень выраженности остеопороза; появление дефектов суставной поверхности: эрозии; разрастание костной ткани по краям суставной поверхности; 6. Данные биопсии суставной капсулы и лабораторный анализ синовиальной жидкости.

Жалобы: · Симптом «утренней скованности»: продолжительность. · Боль в суставах: характер; длительность; интенсивность; купирование; · Функция сустава: не нарушена; нарушена: степень нарушения.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ

РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТ А

Показатель	Степень активности процесса
	высокая	умеренная	низкая
Боль в суставах	резкая, постоянная	в состоянии покоя умеренная, усилива­ется при движении	слабо выраженная
«Утренняя скован­ность»	сохраняется на про­тяжении дня	сохраняется на про­тяжении 5-6 часов	кратковременная, 1-2 часа
Функция суставов	III степень – боль­ной не способен обслуживать себя	II степень – профес­сиональная пригод­ность потеряна, но способность самооб­служивать не утраче­на	I степень – профес­сиональная пригод­ность ограничена, больной обслужива­ет себя самостоя­тельно
Температура тела	высокая иногда гек-тическая	субфебрильная	норма
СОЭ	50 — 70 мм/час	20 – 40 мм/час	до 20 мм/час
Уровень лейкоци­тов	> 12*10^9/л	До 12*10^9/л	норма
С-реактивный бе­лок	+++ или ++++	++ или +++	отр. или +

Рентгенологические стадии ревматоидного артрита:

· Околосуставной остеопороз.

· Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные эрозии).

· Остеопороз, множественные узуры, значительное сужение суставной щели.

· То же + костные анкилозы.

Суставы, наиболее часто поражаемые при РА (%)

Пястно-фаланговые 90-95

Лучезапястные 80-90

Проксимальные межфаланговые 65-90

Коленные 60-80

Плюснефаланговые 50-90

Плечевые 50-60

Голеностопные /таранно-пяточные/ 50-80

Суставы шейного отдела позвоночника 40-50

Тазобедренные 40-50

Локтевые 40-50

Височно-челюстные 20-30

Оцінка рентгенологічного обстеження суглобів

Рис.1.У хворого на ревматоїдний артрит ураження епіфізів і метафізів за типом „плямистого” остеопорозу з руйнуванням п’ястковофалангових суглобів НІ пальця і формування анкілозу. Підвивих в проксимальному міжфаланговому суглобі І пальця.

Рис.2. У хворого на ревматоїдний артрит визначається остеопороз епіфізів міжфалангових суглобів кисті, Звуження міжфалангових щілин, підвивих міжфалангових суглобів V пальця лівої кисті.

Роль семейной медсестры в профилактике РА

Первичная профилактика не разработана.

Вторичная профилактика направлена на профилактику обострений и замедление прогрессирования РА, для чего назначается систематическая комплексная терапия. При обострении пациент получает стационарное лечение, поддерживающую терапию в амбулаторных условиях и реабилитация в условиях санаторно-курортного лечения.

Семейная медсестра должна дать рекомендации больному, выписавшемуся из стационара, контролировать их выполнение, научить пациента накладывать компресс на сустав.

После выписки из стационара пациент должен соблюдать следующие рекомендации:

1. Находиться под диспансерным наблюдением у врача-ревматолога илисемейного врача, посещая его 3-4 раза в год.

2. Дифференцировано решить вопрос о продолжении профессиональной деятель­ности, при необходимости перевод на более лёгкий труд или прохождение медикосоциальной экспертной комиссии для решения вопроса об уровне утраты трудо­способности (группа инвалидности).

3. Продолжать принимать нестероидные противовоспалительные препараты (месулид, немисулид, вольтарен, диклофенак) в дозах, рекомендованных врачом, увели­чивая их в осенне-весеннее время только по согласованию с врачом.

4. Продолжать приём «базисных» препаратов (делагила, плаквенила, Д-пенициламина) в дозах, рекомендованных врачом.

5. Ежедневно в течение 15-30 минут заниматься утренней гимнастикой и лечебной физкультурой по специальному комплексу, установленным методистом ЛФК. Комплекс определяется дифференцированно, в зависимости от заболевания.

6. Два раза в год по назначению врача-ревматолога проводить курсы массажа.

7. Два раза в год по назначению лечащего врача (по показаниям) получать физио­терапевтические процедуры.

8. При наличии очагов хронической инфекции проводить их лечение, посещая спе­циалистов ЛОР, стоматолога, гинеколога и др.

· По показаниям ежегодно проводить санаторно-курортное лечение.

АЛГОРИТМ

ПРИМЕНЕНИЕ СОГРЕВАЮЩЕГО КОМПРЕССА

Цель: лечебная.

Показания: по назначению врача.

Противопоказания: - гнойные заболевания кожи; гипертермия; раны;

Оснащение:

салфетка (марлевая – 6-8 слоев);

вощёную бумагу (полиэтилен противопоказан!);

вату;

бинт;

почкообразньш лоток;

раствор этилового спирта 40-45% или водку, воду 20-25° С;

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА:

· Психологическая.

· Объяснить смысл манипуляции и правила поведения пациента, получить
согласие на её проведение.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:

1. Приготовить первый слой компресса (салфетку) так, чтобы его размеры
были на 3 см больше места заболевания.

1. Салфетку смочите в растворе, и хорошо отожмите.

2. Положите его на наружный участок тела (сустав).

2. Вторым слоем наложите вощёную (компрессную) бумагу на 1-2 см боль­ше салфетки.

3. Поверх бумаги положите слой ваты, который должен быть на 1-2 см больше
бумаги.

4. Бинтом закрепите компресс так, чтобы он плотно прилегал к телу, но, не
стесняя движений пациента.

5. Ч/з 1 час проверить правильность постановки компресса: подвести палец
под первый слой компресса, если он влажный, тёплый, то компресс по­ставлен правильно, если сухой, то компресс необходимо поставить зано­во.

1. Оставить компресс на 8 часов (лучше на ночь).

2. Утром при снятии компресса салфетка должна быть тёплой и влажной.

После снятия компресса наложить сухую повязку, используя вату и бинт.

Шифр МКХ-10 М05-М06

Назва нозологічної форми: Ревматоїдний артрит

				Рівні на-	Критерії ба-	Пока­зання
Діагностичні дослідження і консультації	Лікувальні засоби	Реабіліта­ційні заходи	Профі­лактичні	дання медичної	жаного ре­зультату ліку-	ДЛЯ госпі- таліза­ції	Диспансерний облік
			заходи	допомоги	вання
				(І, ІІ, III)
			Три-							Три-	Критерії
Види і обсяги	Трива­лість	Види і обсяги	ва-	Види і обсяги						ва-	ЗНЯТТЯ
			лість							лість	нього
1.Загальний аналіз крові	4 рази	1. Дієта: стіл №15	Три-	Сана-		Уникати	І, II, III	1. Ранкова ску- тість не	Погір-	Все
2,3агальний аналіз сечі	4 рази	2.НПЗП:	валий	торне-		переохо-		переви-	шення	жит-
3. Біохімічне дослідження крові(С-	2 рази	а) селективні інгібітори ЦОГ-2	час	курорт-		лоджень,		щує 15 хв.	Стану:	тя, 1
реактивний білок, білірубін, кре-		б) неселективні інгібітори ЦОГ		не лі-		інсоляції,		2. Відсутність бо-	загост-	раз в
атинін, сечовина, глюкоза крові),		З.Базисні препарати		куван-		фізичних		лі у суглобах при	рення	6 мі-
коагулограма		а) селективні імуносупресанти		ня:		переван-		пальпації або ру хах.	Проявів	сяців
4. Імунологічні дослідження:	1 раз	б) препарати золота		Бер-		тажень,			актив-
ревматоїдний фактор, імуногло-		в) цитостатичні препарати		дянськ,		санація		3. Відсутність	ності
буліни, ЦІК, АНФ, НLА-В27		г) амінохінолінові препарати		„Жов-		вогнищ		припухлості м’я-	запаль-
5.ЕКГ	1 раз	д) сульфаніламідні препарати		тень”		інфекції		ких тканин нав-	ного
б.Ехо-КГ	1 раз	є) циклоспорин А		(Київсь-				коло суглоба або	проце-
7.Rо-графія органів грудної поро-	1 раз	ж) препарати системної ензи-		ка обл.)				сухожилок.	Су в
жнини, суглобів		мотерапії						4.ШОЕ менше ЗО	сугло-
8.УЗД органів черевної порожни-	1 раз	4.Глюкокортикостероїди						мм/год у жінок	бах
ни, суглобів		б.Локальна терапія						або 20 мм/год у
9. Консультація невропатолога,	1 раз							У чоловіків
окуліста

Ревматическое поражение суставов

Вставить граф «Ревматизм» с печатного листа

В типичных случаях первичная ревматическая атака развивается внезапно через 1-2 недели после перенесенной острой носоглоточной инфекции. Сопровождается повышением температуры до 38 градусов и мигрирующим артритом. Также развитие ревматизма по типу острой ревматической лихорадки характерно для школьников среднего возраста и новобранцев. Среди детей старшего школьного возрастаревматизм часто начинается исподволь с субфебрилитета, болей в коленных сустава, их припухлости. Редко ревматизм начинается с полиарталгий. Длительность полиартрита 1-5 недель, исчезает бесследно.

Для постановки диагноза «Ревматизм» используют критерии Джонсона (1944 г.), модифицированные Американской Кардиологической Ассоциацией (1992 г.) и рекомендованные ВООЗ. К большим критериям относятся: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки. К малым критериям относятся: лихорадка, арталгии, предыдущие эпизоды ревматической лихорадки, изменения в дополнительных методах исследования (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, положительные ревмопробы, изменения на ЭКГ и т.д.).

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на высокую вероятность ревматической лихорадки.

У детей ревматизм протекает тяжелее и чаще приводит к развитию клапанных пороков сердца. Первичное заболевание в возрасте 25 лет и более протекает более благоприятно и порок часто не формируется. Обычно он развивается не позднее 3-х лет со времени появления первых признаков поражения клапанов (шумы над сердцем, расширение границ сердца). Если порок не сформировался в этот срок, вероятность формирования нового порока невелика, несмотря на активность процесса.

Вставить табл. «Дифференциально-диагностические признаки ревматического полиартрита и ревматоидного артрита» с печатного листа.

Лечение и профилактика. При выраженном кардите – госпитализация, затем амбулаторное долечивание и реабилитация в местном ревматологическом санатории (детей лучше направлять в санаторий после выписки из стационара).

Поликлинический этап реабилитации больных ревматизмом осуществляется на участке семейной медицины.

Все больные ревматизмом состоят на диспансерном учете, при необходимости их консультирует ревматолог.

Шифр МКХ-10 100 – 102 Назва нозологічної форми:

Ревматизм (гостра ревматична гарячка)

Обсяг заходів	Критерії ба­жаного ре­зультату ліку­вання	Показання для госпіталі­зації	Профілактич­ні заходи-	Диспансерний нагляд
Кл і н і ко-діагностич н і	Рівень надання допомоги (І, II, II!)	Кратність обсте­ження	Лікувальні	Трива­лість
а) Загальне клінічне обсте-	II	III	4р	1. Режим загальний	21 день	Зменшення	Загострення	1. Пеніцилін	Спостережен-
ження хворого				2. Дієта №10		клінічних про-	процесу, не-	1,5 млн. На	ня довічне -
б)Клінічне обстеження суг-	II	III	2р	3. Антибіотики		явів та клініко-	ефективність	добу та біль-	при наявності
лобів:				-НПЗС		лабораторних	базової тера-	ше на протязі	вади серця.
- оцінка вираженості болів в	II	III	2р	-ГКС		показників	пії	10-12 днів;	На протязі 5
суглобах;				- амінохінолінові		запального		2.Макроліди	років – при
- загальний аналіз крові	II	III	2-3 р	4.ЛФК		процесу		при непере-	відсутності
- С-реактивний білок	II	НІ	2-3 р	5. Санаторно-курортне				носимості	вади серця
- серомукоїд	II	III	2-3 р	лікування				пеніциліну;
- антистрептококові антитіла	II	III	2р					З.Екстенци-лін
- ревматоїдний фактор								2,4 млн. Од 1
- електрокардіографія	II	III	2р					раз в три тиж-
- ехокардіофафія	II	III	2р					ні.
- Rо-графія		III	1р
- огляд ЛОР	II	III	1р
- консультація кардіохір>урга	II	III	1р
	II	III	1р

Шифр МКХ-10 105.0 – 109.0

Назва нозологічної форми: Хронічні ревматичні хвороби серця

Обсяг заходів	Критерії ба­жаного ре­зультату ліку­вання	Показання для госпіталі­зації	Профілактич­ні заходи	Диспансерний нагляд
Клініко-діагностичні	Рівень надання допомоги (І, II, Ні)	Кратність обстежен­ня	Лікувальні	Трива­лість
а) Загальне клінічне обсте-	II	III	4р	1. Режим загальний	21 день	Зменшення	Загострення	1. Пеніцилін	Спостережен-
ження хворого				2.Дієта №10	при	клінічних про-	процесу, не-	1,5 млн. На	ня довічне
б)Клінічне обстеження суг-	II	III	2р	З.-антибіотики	загост-	явів та клініко-	ефективність	добу та біль-
лобів:				-НПЗС	ренні	лабораторних	базової тера-	ше на протязі
- оцінка вираженості болів в	II	III	2р	-ГКС		показників	пії	10-12 днів;
суглобах;				- амінохінолінові		запального		2.Макроліди
- загальний аналіз крові	II	III	2-3 р	4.ЛФК		процесу		при непе-
- С-реактивний білок	II	III	2-3 р	5. Санаторно-курортне				реносимості
- серомукоїд	II	III	2-3 р	лікування				пеніциліну;
- антистрептококові антитіла	II	III	2р					З.Екстенци-лін
- ревматоїдний фактор	II	МІ	2р					2,4 млн. Од 1
- електрокардіографія	II	III	2р					раз в три тиж-
- ехокардіофафія		МІ	1Р					ДНІ.
- Rо-графія	II	III	1р
- огляд ЛОР	II	III	1Р
- консультація кардіохірурга	II	III	1.Р

Семейная медсестра контролирует своевременность обследования диспансерных больных, получение ими лечения.

Участие семейной медсестры в первичной профилактике направлено на повышение защитных сил организма, своевременное выявление и лечение больных с ангинами, фарингитами, ринитами, скарлатиной. Рекомендуется пациентам с отягощенной по ревматизму наследственностью оздоровление в летний период, физкультура, спорт, проведение санитарно-просветительную работу, следить за санацией хронических очагов инфекции (лечение у ЛОР, стоматолога, гинеколога).

При возникновении острого стрептококкового тонзиллита и фарингита у молодых людей с фактором риска (отягощающая наследственность, социальное неблагополучие) необходим 5-дневный курс бензилпенициллина по 1,2 млн. ЕД в сутки с последующей инъекцией бициллина-5.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений ревматизма. Ее проводят бензатинпенициллином G по 1,2 млн. ЕД или бициллином-5 1,5 млн. ЕД 1 раз в месяц. При аллергии на пенициллин можно использовать эритромицин (250 мг х 2 раза в день через рот) сульфадиамин (сульфоксазол) до 1 г в день. При возвратной лихорадке вместо пенициллина можно использовать амоксицилин в суточных дозах 1-1,5 г (для лиц старше 12 лет), длительность курса 10 суток.

Лучший по сравнению с бициллином-5 эффект дает бензатинбензилпенициллин (экстенциллин) 2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели.

В настоящее время обсуждается вопрос создания вакцины с целью профилактики первичной острой ревматической лихорадки у лиц, предрасположенных к заболеванию.

Эффективность первичной профилактики оценивается по уменьшению заболеваемости ревматизмом на участке, эффективность вторичной профилактики – по снижению показателей временной нетрудоспособности, количества рецидивов, отсутствию формирования новых пороков и т.д.

Ревматизм и беременность

Показания к прерыванию беременности:

• ревмокардит;
• комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза;
• сочетание митрального стеноза с аортальной недостаточностью;
• мерцательная аритмия;
• легочная гипертензия;
• сочетание порока с гипертонией, нефритом, тиреотоксикозом.

Если женщина решила сохранить беременность, то при отсутствии ревматических жалоб обследование на ревматизм проводится в первые три и последние два месяца беременности и после родов. Наблюдение за такой беременной проводят совместно семейный врач, ревматолог, гинеколог, при необходимости привлекаются другие специалисты.

В течение беременности не менее трех раз проводится госптализация беременной в сроки: 8-10 недель, 28-29 недель, 37-38 недель.

Наблюдение семейной медсестрой на протяжении всей беременности осуществляется не реже 1 раза в 2 недели, при необходимости – чаще.

Деформирующий остеоартроз (ДОА)-

Вверху — здоровый тазобедренный сустав; внизу—тазобедренный

сустав при

деформирующем

артрозе.

Головка

бедренной кости

изменена,

хрящ частично

разрушен,

и по краям

головки

образовались

костно-хрящевые

разрастания—остеофиты.

Это заболевание, при котором отмечается дегенерация и исчезновение суставного хряща, обусловленное убылью из вещества хряща протеогликанов. Причина этих нарушений неизвестна. Предполагают действие микротравм (профессиональные артрозы), нарушения кровообращения, генетического фактора.

Поражаются чаще тазобедренные и коленные суставы, а также дистальные межфаланговые сутавы кистей.

Диагностика базируется на стойкой деформации сустав без выраженных воспалительных изменений, изменений на рентгенограмме (сужение суставной щели, остеофиты, деформация суставных поверхностей) при нормальной температуре тела и отсутствии изменений в крови.

Лечение и профилактика. Уменьшение нагрузки на больной сустав (уменьшение массы тела, ходьба с палкой), 2 раза в год противорецидивное лечение, использование физиотерапевтических средств (ультразвук, парафин), ЛФК, санаторно-курортное лечение (сероводородные и родоновые ванны, грязелечение).

При далеко зашедших процессах – хирургическое лечение (эндопротез сустава).

Больные с ДОА находятся на диспансерном учете. Семейная медсестра контролирует своевременность обследования и выполнение назначенного врачом противорецидивного лечения.

Шифр МКХ-10 М15-М19 Назва нозологічної форми: Остеоартроз (остеоартрит)

Діагностичні дослідження і Консультації	Лікувальні засоби	Реабіліта­ційні заходи	Профі­лакти­чні за-	Рівні на­дання медичної допомоги	Критерії бажаного результату ліку­вання	Показан­ня для госпіта-	Диспансерний облік
			ходи	(І, II, ПІ)		лізації
	Три		Три-	Види іё						Три-	Критерії
Види і обсяги	лість	Види і обсяги	ва-	обсяги						ва-	зняття ёз
			лість							лість	нього
1.Загальний аналіз крові	2 рази	1. Дієта: стіл №15	Три-	Сана-		Змен-	І, II, III	1. Відсутність або	Вираже-	Все
2.3агальний аналіз сечі	2 рази	2. Протизапальна та анальгетична	валий	торно-		шення		значне зменшення	ний боль-	жит-
3. Біохімічне дослідження	2 рази	терапія:	час	курорт-		ваги ті-		проявів суглобово-	овий син-	тя, 1
крові (С-реактивний білок,		а) НПЗП –неселективні інгібітори ЦОГ		не лі-		ла, фі-		го синдрому, від-	дром в	раз в
білірубін, креатинін, се-		б) НПЗП – селективні інгібітори ЦОГ-2		куван-		зичного		сутність рецидивів	суглобах,	6 мі-
човина, глюкоза крові)		в) антагоністи рецепторів ІЛ-1		ня: Бер-		наван-		синовіту.	Наявність	сяців
4.ЕКГ	1 раз	г) препарати системної ензимотерапії		дянськ,		тажен-		2. Покращання яко-	синовіту
б.Ехо-КГ	1 раз	д) глюкокортикостероїди в/суглобово		Євпа-		ня		сті життя пацієнта.
Б.Rо-графія органів груд-	2 рази	З.Хондропротектори		торія,				3. Рентгенологічне:
ної порожнини, суглобів		4.Локально НПЗП- мазі, гелі		Одеса				стабілізація дест-
7.УЗД суглобів	1 раз	б.Антиоксидантна терапія						руктивного проце-
8. Консультація ортопеда	1 раз	б.Препарати, які покращають мікро-						су в суглобових
		циркуляцію						хрящах

Тесты по теме «Суставной синдром»

· Боль в суставе без объективных признаков изменений сустава называется:

А) арталгия;

Б) артрит;

В) полиартрит;

Г) артроз;

Д) моноартрит.

· При наличии симптомов поражения суставов порекомендуете обследование:

А) общий анализ крови;

Б) белки и белковые фракции крови;

В) холестерин крови;

Г) пункцию сустава;

Д) рентгенографию сустава.

· Ревмокардит – это поражение:

А) эндокарда;

Б) миокарда;

В) перикарда;

Г) эндо- и миокарда;

Д) всех оболочек сердца.

· К большим (основным) критериям ревматизма относятся:

А) полиартрит;

Б) полиарталгия;

В) лихорадка;

Г) лейкоцитоз;

Д) ускорение СОЭ.

· Для профилактики ревматизма назначим:

А) бициллин-3 600 000 внутримышечно 1 раз в месяц;

Б) бициллин-5 1,5 млн. внутримышечно раз в месяц;

В) эритромицин 200 000 внутримышечно 1 раз в неделю;

Г) стрептомицин через рот;

Д) пенициллин 500 000 1 раз в день.

· К нестероидным противовоспалительным препаратам относятся:

А) пенициллин;

Б) бициллин;

В) эритромицин;

Г) диклофенак;

Д) преднизолон.

· При ревматизме назначим стол:

А) №1;

Б) №5;

В) №7;

Г) №9;

Д) №10.

· С каким заболеванием наиболее часто дифференцируем ревматоидный артрит у молодых?

А) гемофилия;

Б) подагра;

В) ревматизм;

Г) деформирующий остеоартроз;

Д) бруцеллез.

· Ульнарная девиация кисти характерна для заболевания:

А) ревматизм;

Б) ревматоидный артрит;

В) деформирующий остеоартроз;

Г) гонококковый артрит;

Д) гемофилия.

· Для исследования крови на ревмопробы необходимо взять:

А) кровь из пальца;

Б) из вены 1-2 мл крови;

В) из вены 2-4 мл крови;

Г) из вены 5-10 мл;

Д) из вены 10-20 мл.

Дата добавления: 2015-06-27