Метаболический ацидоз

Показатели КОС изменяются следующим образом: рН < 7,35, РаСО₂ в норме или <35 мм рт.ст., BE < 3 ммоль/л, AB<19 ммоль/л; SB<20 ммоль/л.

Причины метаболического ацидоза:

ü Лактат-ацидоз типа А (вследствие анаэробного метаболизма тканей): любое состояние, вызывающее гипоперфузию тканей;

ü Лактат-ацидоз типа В (вследствие дисфункции печени): снижение метаболизма лактата при печеночной недостаточности;

ü Кетоацидоз: дефицит инсулина, голодание;

ü Почечная недостаточность (↑ мочевой кислоты и SO₄^2-);

ü Массивный рабдомиолиз (↑ Н⁺, органических анионов из поврежденных клеток);

ü Потери гидрокарбоната (при диарее, наличии кишечных и желчных свищей, заболеваний пищеварительного тракта);

В целом, самой частой причиной метаболического ацидоза в клинике является тканевая гипоперфузия. Кислород и оптимизация волемии являются важными компонентами лечения, также необходимо проводить лечение основного заболевания.

5. Метаболический алкалоз

Показатели КОС изменяются следующим образом: рН >7,45, РаСО₂ в норме или > 45 мм рт.ст., BE >3 ммоль/л, AB>25 ммоль/л; SB>27 ммоль/л.

Наименее изученное нарушение кислотно-основного баланса. Можно выделить 2 типа метаболического алкалоза: реагирующий на введение солевых растворов (хлорид-зависимый) и не реагирующий на введение солевых растворов (устойчивый). Хлорид-зависимый метаболический алкалоз встречается намного чаще, развивается при снижении содержания жидкости в организме (например, при рвоте, при использовании диуретиков). Обильная рвота или назогастральный зонд приводят к потере соляной кислоты. Метаболический алкалоз часто связан с гипокалиемией ввиду вторичного гиперальдостеронизма на фоне сниженного ОЦК.

Лечение. Метаболический алкалоз никогда не удается полностью корригировать, пока не устранен основной патологический процесс. Метод выбора при хлоридчувствительном метаболическом алкалозе – инфузия раствора NaCl и возмещение дефицита калия. При алкалозе, вызванном первичным избытком минералокортикоидов, хороший эффект дают антагонисты альдостерона (спиронолактон). При pH артериальной крови более 7,60 проводят инфузию растворов кислот (аскорбиновая кислота 5 – 10 г/сут) или гемодиализ. Метаболический алкалоз гораздо легче предотвратить, чем лечить.

Алгоритм интерпретации результатов анализа КОС

1. Оценить рН; 2. Оценить РаСО₂ и стандартный бикарбонат (или ВЕ) – это позволит определить характер нарушения - метаболическое или респираторное; оценить адекватность любой компенсации. При метаболическом ацидозе мы будем ожидать низкий РаСО₂, при респираторном ацидозе – высокие НСО₃^-, ВЕ.

ВЭБ и его нарушения

Вода составляет примерно 60% массы тела взрослого человека, у детей содержание воды 75-80%; с возрастом содержание воды уменьшается.

Общее количество воды делится на: внутриклеточную воду, составляющую 40% массы тела, и внеклеточную воду, составляющую около 20% массы тела. Внеклеточный объем воды распределяется между интерстициальной водой, плазмой, лимфой и трансцеллюлярной водой. Движение воды через мембрану клеток зависит от разницы осмотического давления внутри- и внеклеточной жидкости. Эту величину обозначают как осмолярность или осмоляльность, и рассчитывают в ммоль/л или ммоль/кг.

Осмолярность (осмоляльность) – количество осмотически активных веществ в 1л (или в 1 кг), осмолярность плазмы в норме 285-310 ммоль/л. Осмотическое давление плазмы создают Na и Cl, внутриклеточная осмолярность зависит от наличия калия и анионов. Осмотически активными являются натрий, хлор, содержащиеся в плазме глюкоза, мочевина, маннитол, глицерин, сорбитол и др. Вода свободно проходит через мембрану клетки и всегда движется в сторону среды с большей осмолярностью. В норме осмолярность внутриклеточной, интерстициальной жидкости и плазмы одинакова. В практической работе под осмолярностью подразумевается осмолярность плазмы.

Дисгидрией называют нарушения водного обмена. Различают две основные группы дисгидрий – дегидратацию и гипергидратацию. В зависимости от осмолярности плазмы каждую группу составляют три вида дисгидрий: гиперосмолярная, изоосмолярная, гипоосмолярная.

Диагностика дисгидрий:

1. Анамнез (рвота, диарея);

2. Жалобы пациента и клинические данные: жажда, снижение тургора тканей и кожи, внешний вид языка (при дегидратации дополнительные борозды), тонус глазных яблок, масса тела (если она изменяется на протяжении коротких промежутков времени), АД и ЧСС (тахикардия - ранний признак снижения ОЦК, АД снижается при существенном дефиците воды), наполнение наружной яремной вены, отеки, влажные хрипы в легких, оценка ОЦК.

Дегидратации:

Гиперосмолярная дегидратация – потеря воды превышает потери электролитов, увеличивается [Nа] в плазме и осмолярность.

Причины: недостаточный прием жидкости или недостаточное ее восполнение, значительные потери жидкости.

Клиника: клеточной дегидратации (выраженная жажда, расстройства нервной системы, гипертермия, астения, апатия) и внеклеточной дегидратации (снижение ОЦК, проявляющееся снижением АД, ЦВД, учащением пульса, сгущением крови, олигурией, потеря тургора, сухость слизистых оболочек).

Лечение:

§ введение гипотонических и изотонических растворов электролитов по формуле:

§ объем необходимого 5% р-ра глюкозы (л) = (Nа плазмы – 142) ×масса тела (кг) ×0,2/ 142

§ коррекция гипокалиемии;

Гипоосмолярная дегидратация – развивается преимущественно при потере электролитов, когда осмолярность плазмы снижается. Клетки пресыщены водой.

Причины: потеря солей; полиурическая стадия ОПН; прием диуретиков и слабительных;

Клиника: признаки внеклеточной дегидратации и клеточной гипергидратации (отек мозга, судороги, кома, рвота).

Лечение:

§ инфузия изотонических электролитных р-ров для восстановления осмолярности внеклеточного пространства;

§ инфузия гипертонических растворов;

§ противопоказано введение гипотонических р-ров! (опасность клеточной гипергидратации).

Изоосмолярная дегидратация – характеризуется дефицитом воды и электролитов, наблюдается равномерный дефицит жидкости во всех средах.

Причины: кровопотеря; острая кишечная непроходимость; ожоги; фистулы ЖКТ.

Клиника: клеточной дегидратации (апатия, адинамия) и внеклеточной дегидратации.

Лечение:

§ введение изотонических электролитных р-ров;

§ введение плазмозамещающих р-ров;

§ противошоковая терапия по показаниям.

Дата добавления: 2015-06-27