Функциональным системам и синдромам

Признаки	Частота проявления в баллах	Сила выраженности в баллах

1.Центральная нервная система
1.1. Бывает ли у Вас ощущение повышенной утомляемости, усталости?
1.2. Бывает ли у Вас снижение физической работоспособности, слабость?
1.3. Бывают ли у Вас нарушения памяти, концентрации внимания?
1.4. Бывает ли у Вас устойчивое желание плакать по незначительному поводу?
1.5. Бывает ли у Вас повышенная нервозность,
раздражительность?
1.6. Бывают ли у Вас нарушения сна (трудности при засыпании, бессонница, неспокойный, тревожный сон)?
1.7. Понижено ли у Вас зрение больше чем ±2,5 D?
1.8. Понижен ли у Вас слух?
1.9. Бывают ли у Вас приступы внезапной злости, агрессии?
1.10. Бывают ли у Вас депрессии (апатия, безразличие, отсутствие желания работать)?
2. Система органов дыхания
2.1. Часто ли Вы болели заболеваниями верхних дыхательных путей?
2.2. Бывает ли у Вас сухой кашель?
2.3. Бывает ли у Вас кашель с выделением мокроты?
2.4. Бывает ли у Вас одышка, затруднения дыхания при ходьбе?
2.5. Бывают ли у Вас выделения из носа, затрудненность носового дыхания?
2.6. Бывает ли у Вас повышенное отхождение мокроты по утрам?
2.7. Бывает ли у Вас осиплость голоса?
2.8. Бывает ли у Вас першение в гортани?
2.9. Бывают ли у Вас примеси крови в мокроте?
2.10. Бывает ли у Вас длительная субфебрильная (37,1-37,2) температура
3. Система органов кровообращения
3.1. Бывают ли у Вас неприятные ощущения в области сердца, за грудиной?
3.2. Бывают ли у Вас боли в сердце давящего, сжимающего характера при физической нагрузке?
3.3. Бывает ли у Вас одышка при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице (выше третьего этажа)?
3.4. Бывает ли у Вас учащенное сердцебиение или перебои?
3.5. Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу рабочего дня?
3.6. Бывают ли у Вас давящие боли за грудиной или в области сердца в покое?
3.7. Часто ли Вы в детстве болели ангинами?
3.8. Бывают ли у Вас колющие, ноюще боли в сердце?
3.9. Бывает ли у Вас повышение артериального давления?
3.10. Бывают ли у Вас неприятные ощущения в области сердца после психоэмоциональных нагрузок?
4. Система органов кроветворения (анемический синдром и др.)
4.1. Были ли у Вас в анамнезе факты понижения гемоглобина крови?
4.2. Бывает ли у Вас мелькание смушек» перед глазами?
4.3. Бывает ли у Вас «металлический» привкус во рту?
4.4. При значительной физической нагрузке появляется ли у Вас слабость?
4.5. Бывает ли у Вас учащенное сердцебиение при физической нагрузке?
4.6. Бывают ли у Вас приступы головокружения?
4.7. Бывает ли у Вас одышка при физической нагрузке?
4.8. Бывает ли у Вас образование тромбов (преимущественно в сосудах нижних конечностей)?
4.9. Бывают ли у Вас длительные кровотечения (при мелких Травмах, порезах и носовые кровотечения)?
4.10. Бывают ли у Вас изменения в анализах крови?
5. Система органов пищеварения
5.1. Бывает ли у Вас отрыжка (воздухом или пищей)?
5.2. Бывает ли у Вас изжога до или после еды?
5.3. Бывает ли у Вас тошнота после еды или по утрам?
5.4. Бывают ли у Вас ощущения вздутия живота (повышенный метеоризм) и бурения?
5.5. Бывают ли у Вас боли в эпигастральной области (верхняя часть живота)?
5.6. Бывает ли у Вас сухость во рту?
5.7. Бывают ли у Вас задержки стула?
5.8. Бывает ли у Вас горечь во рту?
5.9. Бывает ли у Вас чувство распираний и переполнения в правом подреберье?
5.10. Бывают ли у Вас расстройства функций кишечника?
6. Система органов Мочевыделения и кожи
6.1. Бывало ли у Вас болезненное мочеиспускание?
6.2. Бывают ли у Вас боли в поясничной Области после переохлаждения?
6.3. Бывает ли у Вас учащенное мочеиспускание днем?
6.4. Бывает ли у Вас моча мутного цвета или с примесями крови, слизи?
6.5. Беспокоят ли Вас отеки под глазами по утрам?
6.6. Бывает ли у Вас учащенное мочеиспускание ночью?
6.7. Были ли у Вас инфекции мочевыводящих путей ранее?
6.8. Бывают ли у Вас высыпания на коже аллергического характера?
6.9. Бывает ли у Вас повышенная потливость?
6.10. Бывает ли у Вас зуд кожи?
7. Эндокринная система
7.1. Бывает ли у Вас резкое увеличение веса?
7.2. Бывают ли у Вас гормональные нарушения (расстройства менструального цикла)?
7.3. Ощущаете ли Вы чувство давления в области щитовидной железы?
7.4. Есть ли у Вас изменения в молочных железах? (для женщин)
7.5. Был ли у Вас повышенный сахар в крови?
7.6. Есть ли у Вас постоянная повышенная потребность пить?
7.7. Проводят ли Вам лечение по поводу эндокринных заболеваний?
7.8. Бывают ли у Вас длительно незаживающие ранки на коже?
7.9. Бывает ли у Вас резкая потеря веса?
7.10. Бывают ли у Вас непонятные приступы головокружения, сопровождающиеся сердцебиением?
8. Костно-мышечная система
8 1. Бывают ли у Вас боли в позвоночнике?
8 2. Бывает ли у Вас тугоподвижность, скованность движения в суставах?
8.3. Если имеется у Вас нарушение осанки (сколиоз — искривление позвоночника, сутулость), бывают ли неприятные ощущения при физической нагрузке?
8.4. Испытываете ли Вы боли в ногах при длительной ходьбе?
8.5. Бывает ли у Вас похрустывание, щелчки в суставах рук и ног?
8.6. Если имеется плоскостопие — беспокоит ли оно Вас?
8.7. Испытываете ли Вы усталость при длительном нахождении в положении стоя?
8.8. Бывают ли у Вас боли в суставах в холодную погоду?
8.9. Болели ли Вы в детстве ангинами?
8.10. Бывает ли у Вас покраснение и отечность суставов?
9. Лимфатическая система
9.1. Если бывает у Вас увеличение лимфоузлов в области шеи, подмышечных впадин — беспокоят ли неприятные ощущения?
9.2. Если бывает у Вас увеличение лимфоузлов в области паховых складок — беспокоят ли неприятные ощущения?
9.3. Проводят ли Вам лечение по поводу заболеваний лимфатической системы?
9.4. Бывают ли у Вас аллергические реакции?
9.5. Бывает ли у Вас повышенная потливость по ночам?
9.6. Бывают ли у Вас отеки на ногах в течение всего дня?
9.7. Бывает ли у Вас резкая слабость, вялость?
9.8. Бывает ли у Вас повышенная температура без признаков ОРЗ?
9.9. Бывает ли у Вас снижение аппетита?
9.10. Бывают ли у Вас изменения в анализах крови?
10. Иммунная система
10.1. Болеете ли Вы ОРВИ?
10.2. Имеете ли Вы склонность к переходу острых заболеваний в хронические?
10.3. Бывает ли у Вас затяжное, вялое течение острых респираторных заболеваний?
10.4. Болели ли Вы в детстве хроническими инфекциями?
10.5. Бывает ли у Вас слабость?
10.6. Бывает ли у Вас повышенная потливость?
10.7. Бывают ли у Вас головные боли?
10.8. Бывают ли у Вас гнойничковые высыпания на коже?
10.9. Бывает ли у Вас плохое заживление ран со склонностью к нагноению?
10.10. Бывает ли у Вас повышение температуры без признаков ОРЗ?
11. Периферическая нервная система
11.1. Бывает ли у Вас онемение в пальцах рук, особенно во сне?
11.2. Бывает ли у Вас чувство онемения пальцев ног?
11.3. Бывают ли у Вас головокружения?
11.4. Бывают ли у Вас боли в области поясницы, связанные с движением, тяжелой работой?
11.5. Были ли у Вас приступы радикулита в анамнезе?
11.6. Бывает ли у Вас неустойчивость, шаткость походки?
11.7. Бывают ли у Вас нарушения чувствительности кожи в области верхних или нижних конечностей?
11.8. Бывает ли у Вас снижение мышечной силы в руках?
11.9. Бывают ли у Вас головные боли в затылочной области?
11.10. Бывает ли у Вас чувство онемения кожи «ползания мурашек» в затылочной области головы?
12. ЛОР
12.1. Подверженность простудным заболеваниям или ангинам.
12.2. Боли в горле.
12^3. Першение в горле по утрам.
12.4. Затрудненное носовое дыхание.
12.5. Постоянный или длительный насморк.
12.6. Боль в области лба, скуловой части лица.
12.7. Снижение слуха.
12.8. Боль в ухе.
12.9. Гноетечение из уха.
12.10. Охриплость.
13. Вегетосоеудистая дистония
13.1. Неустойчивость настроений.
13.2. Повышенная эмоциональная возбудимость.
13.3. Неприятные ощущения в области сердца.
13.4. Желудочно-кишечные и мочеполовые нарушения (функциональные нарушения).
13.5. Общий дискомфорт: слабость, утомляемость, расстройства сна.
13.6. Потливость, особенно ладоней рук, при волнении
13.7. Зябкость.
13.8. Покраснение или побледнение лица и шеи при волнении.
13.9. Головокружение.
13.10. Моменты «помрачения» сознания, обмороки.