Нервы нижней конечности

Глубокие вены нижней конечности

Эти вены снабжены многочисленными клапанами, попарно прилежат к одноименным артериям. Исключение составляет глубокая вена бедра. Ход глубоких вен и области, от которых они выносят соответствуют разветвлениям одноименных артерий: передние большеберцовые вены, задние большеберцовые вены, малоберцовые вены, подколенная вена, бедренная вена и др.^[12][5][3]

Сосуды нижних конечностей представляют собой ещё и депо крови, т.к. их ёмкость очень высока. Эта особенность учитывается при лечении некоторых патологий и коррекции гемодиализа.

1.4.1 Поясничное нервное сплетение
Поясничное сплетение благодаря своим коллатеральным ответвлениям обеспечивает двигательную иннервацию_{(см.словарь терминов)} мышц проксимального отдела нижней конечности. Тремя своими корешками на уровне поясничных позвонков L2, L3 и L4 оно дает начало двум главным нервам - бедренному и запирательному.

1. Бедренный нерв
Он иннервирует практически все мышцы таза и особенно - мышцы передней поверхности бедра: четырехглавую, портняжную, одну из приводящих мышц - длинную приводящую мышцу. Это нерв, разгибающий коленный сустав. Он также содержит чувствительные волокна - очень длинный подкожный нерв, обеспечивающий чувствительность передневнутренней поверхности нижней конечности, вплоть до стопы.

2. Запирательный нерв
Он иннервирует одну-единственную мышцу таза - наружную запирательную мышцу. Обеспечивает чувствительность внутренней поверхности бедра.

1.4.2 Крестцовое нервное сплетение
Крестцовое сплетение состоит из трех первых корешков и имеет обширный анастомоз с поясничным сплетением, образуя пояснично-крестцовый нервный ствол, образованный ответвлениями от нервных узлов четвертого и пятого поясничных позвонков L4, L5. Он образует два больших нервных ствола на задней поверхности бедра - задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1. Задний кожный нерв бедра
Он дополняет двигательную иннервацию таза, воздействует на большую ягодичную мышцу. Следовательно, он является нервом, разгибающим тазобедренный сустав.

А также обеспечивает чувствительность задней поверхности бедра и верхней половины голени.

2. Седалищный нерв
Благодаря своим коллатеральным_{(см.словарь терминов)} ответвлениям иннервирует мышцы задней поверхности бедра, т.е. является нервом, сгибающим коленный сустав. Также он иннервирует мышцы внутреннего анатомического отделения бедра, что делает его участником приведения. Он оканчивается двумя большими нервами - большеберцовым и общим малоберцовым.

· Большеберцовый нерв (или внутренний подколенный седалищный нерв,) обеспечивает двигательную иннервацию мышц заднего отдела голени. Таким образом, он является разгибателем голеностопного сустава и сгибателем пальцев стопы. Оканчивается двумя веточками:

o медиальный подошвенный нерв;

o латеральный подошвенный нерв;

которые делят между собой иннервацию подошвенных мышц для осуществления сгибания и бокового смещения пальцев стопы.
Отходящий от него нерв голени обеспечивает чувствительность задней поверхности голени и подошвы стопы.

· Общий малоберцовый нерв (наружный подколенный седалищный нерв,) обеспечивает иннервацию мышц передней и передненаружной поверхности голени и малоберцовых мышц. Таким образом, под его влиянием происходит сгибание и боковое смещение голеностопного сустава, а также разгибание пальцев стопы. Он оканчивается ножным нервом (нервом мышцы, разгибающей пальцы стопы). Общий малоберцовый нерв обеспечивает чувствительность передней и наружной поверхностей голени, а также тыльной стороны стопы^{[12][14][6] (см. приложение № 4, рисунок №7).}

Вывод: Проанализировав литературу по тематике данной главы, можно сделать вывод о том, что нижние конечности являются органами опоры и передвижения, их строение наилучшим образом приспособлено к выполнению этих важных функций. При ампутации, как и при любом другом оперативном вмешательстве, необходимо очень хорошо знать анатомическое строение конечности, особенно расположение сосудов, нервов.

Глава II. Определение ампутации.

2.1Ампутация (лат. amputatio) — усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции. Наиболее часто термин употребляется в значении «ампутация конечности» — усечение её на протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от экзартикуляции_{(см.словарь терминов)} ^[15].
Ампутация конечности является одной из древнейших операций. Сведения о ней появились еще в IV веке до н.е.
Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. Гиппократа можно понять, т.к. в те времена способы остановки кровотечения были не совершенными (можно даже назвать варварскими). Остановка кровотечения осуществлялась в погружении культи конечности в кипящее масло, смолу, мед, или прижигали сосуды и окружающие ткани каленым железом, что неизбежно приводило к некрозу тканей культи, развитию травматического шока. Таким образом, рекомендации Гиппократа можно признать разумными и рациональными. И благодаря авторитету Гиппократа, а также поддержке Галена (“Каноны медицины”), эти рекомендации просуществовали свыше 15 веков.
В виду высокой летальности после таких ампутации, причинами которых являлись травматический шок, развитие инфекции, интоксикация продуктами аутолиза, вторичные кровотечения, были предприняты попытки совершенствования методики операции.
В Iом веке н. э. Цельс предлогал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой. Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возрадил Амбруаз Парэ.
С этого времени ампутации усечения конечности стали интенсивно развиваться и совершенствоваться.
Во время Отечественной войны 1812 года личный врач Наполеона Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Всего Ларреем было выполнено столько ампутаций, что послужило причиной появления фразы о том, что Ларрей “обезножил Францию”.
Значительный вклад в разработку учения об ампутациях внесли отечественные хирурги: Н.И. Пирогов, Шимановский, Альбрехт, Вреден и д.р. ^[18][8]

2.2 Показания к ампутации:

1. Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности — стадии III—IV — при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия — тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия — тотальный тромбоз артерий и вен конечности) _{(см.приложение №5. Рис. №8, рис.№9, Рис.№10)}.

Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома_{(см.словарь терминов)} ^[8].

2. Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения^[11][16] _{(см.приложение №5. Рис. №11)}.

3. Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции^[15].

4. Злокачественные новообразования:

1. Саркомы;

2. Меланома;

3. Поздние стадии рака кожи;

5. Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции. К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

2.3 Классификация Ампутаций:

2.3.1. По показаниям:

I Абсолютные (- такие показания, при которых имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность):
1. Травматический отрыв конечности^[17] _{(Приложение №6, таблица №1)}

Возникает при отрыве или отсечении конечности, возникшем в результате травмы. Выделяют полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей.

a. При полной ампутации отделенный сегмент конечности не имеет связей с культей.

b. При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей.

2. Развившаяся гангрена.
Происхождение гангрены может быть различным – в результате ожога, электротравмы, эндартериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетической ангиопатии.
3. Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности.
А – повреждение двух третей мягких тканей;
Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто-нервных пучков;
С – повреждение костей.
II Относительные ( - это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угрожает жизни больного):
1. Развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).

Следует отметить, что тактика хирурга в доантибиотиковый период требовала, чтобы нож хирурга определил инфекцию (т.е. с появлением новых признаков инфекции в ране и интоксикации конечность усекали). В настоящее время с применением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, специфических сывороток, препаратов оксигенотерапии ампутации по данному показанию значительно сократились.
2. Хронические инфекционные процессы конечности (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)
3. Злокачественные новообразования.
4. Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).
5. Непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).
6. Повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков^[18].

2.3.2 По Н.А. Куприянову (по времени выполнения):

Первую группу составляют:
Первичные ампутации
Вторую группу:
Вторичные ампутации
Третью группу:
Повторные, вернее реампутации.
Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток.
Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации, производятся при развитии раневой инфекции. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Повторные ампутации или реампутации
Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности.
Предварительные ампутации предполагают повторную ампутацию также как гильотинная или конусокруговая ампутация бедра по Пирогову^[18].

2.3.3 По способу закрытия костного опила:

· Костно-пластическая ампутация по методу Пирогова (1867)

Костнопластические (применяются обычно при ампутации нижних конечностей — например, ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову — лоскутом пяточной кости), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости_{(см.рис.№12)}.

· Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)

· С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами

· Без закрытия культи

Рис.№12. Костно-пластическая операция по методу Пирогова.

2.4. Противопоказания к ампутации и экзаркуляции:
1. Травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.
2. У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др.), а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.

Дата добавления: 2015-06-27