Обезболивание

Поступление больных в операционный блок.

Больные поступают в операционный блок экстренной хирургии:

1. Из приёмного отделения после комплексного обследования;

2. Минуя приёмное отделение из шоковой палаты реанимационного отделения при угрожающем состоянии больного;

3. В редких случаях, при угрожающем жизни состоянии, пациента доставляют в отделение минуя и приёмное отделение и шоковую палату. В этом случае диагностические мероприятия, а так же подготовка больного проводится на операционном столе;

4. Из отделений больницы, когда требуется экстренная хирургическая коррекция;

a) Поступающие в операционный блок больные фиксируются в журнале движения (дата, время поступления, номер истории болезни, ФИО больного, диагноз, краткое описание оказанной помощи, время выполненной операции, отделение в которое больной переводится после оказанной помощи и время перевода в отделение по профилю);

b) При поступлении больных минуя приёмное отделение заводится история болезни, с передачей данных о больном в приёмное отделение. В историю болезни вносится первичный осмотр специалистов, данные обследования: ЭКГ, рентгенография, УЗИ-исследование, лабораторные данные.

Вопросу обезболивания при ампутации должно уделяться серьезное внимание, т.к. при плохом обезболивании у оперируемого может развиться шок, что может неблагополучно сказаться на течении послеоперационного периода и всего процесса выздоровления.
В настоящее время рекомендуется проводить операцию под эндотрахеальным наркозом.
Ранее применяли местную инфильтрационную анестезию, внутрикостное введение раствора новокаина, спинномозговую анестезию, - но эти способы имеют известные существенные недостатки и в настоящее время применяются редко^[1].

2.5.4 Определение уровня ампутации.
Является одним из наиболее важных вопросов операции, поскольку это связано с функциональными качествами культи конечности и возможностями для протезирования.
До конца 15 века вопрос об уровне ампутации не стоял, т.к. в те времена хирурги усекали конечности в пределах некротических тканей (на границе некроза).

Как известно короткие культи в результате высоких ампутаций неудобны для протезирования.

Учитывая это, наш знаменитый хирург Н.И. Пирогов сформировал положение об уровне ампутации: “Надо оперировать так низко, как возможно”.
Во время 1ой мировой войны для обеспечения большого числа инвалидов протезами была выдвинута идея стандартизации протезов и уровней ампутации.
Такая постановка вопроса позволяла заблаговременно заготовлять полуфабрикаты протезов. А хирурги при этом должны были усекать конечность в строго определенном месте, зачастую без учета особенностей характера ранения. Были разработаны так называемые ампутационные схемы, авторы которых, для облегчения протезирования, рекомендовали производить усечение каждого сегмента конечности на том уровне, который, по их мнению, был оптимальным. Культи после ампутации на этих уровнях были объявлены «ценными». Соответственно этим стандартным уровням ампутации, заготовлялись заранее протезы. Культи после ампутации на других уровнях считались негодными к протезированию.
В настоящее время большинство хирургов во всем мире признают, что использование схем для определения уровня ампутации нецелесообразно, т.к. при этом часто удаляется значительно большая часть конечности, чем этого требуют показания и характер раны. Следовательно, ампутационные схемы не предусматривают резервного расстояния конечности для выполнения реампутации.
Таким образом, уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи^[9][18]_{(приложение №9, рис.№17)}.

Вывод: Ампутация – радикальная операция, направленная на спасение жизни пациента, если консервативное лечение не помогает и есть риск летального исхода. Знание показаний и классификации ампутаций имеет очень большое значение. Это помогает предугадать прогноз заболевания, распределить больных по степени тяжести и нуждаемости в проведении этого хирургического вмешательства. Так же необходимо знать и противопоказания к проведению ампутирования, строго соблюдать правила асептики и антисептики во избежание послеоперационных осложнений, иначе, эта операция может стать губительной.

Ампутация зачастую является операцией по экстренным показаниям, поэтому отделение неотложной хирургии соответствует всем требованиям для её проведения.

Глава III. Анализ статистических данных

Сбор необходимой информации осуществлялся на базе прохождения государственной практики в ГКБ им. С.П.Боткина. Проанализировав 15 Журналов учёта движения пациентов(с 03.04.14 по 15.04.15 гг.), было установлено, что:

1)В 45-е отделение неотложной хирургии по экстренным показаниям было доставлено 23 пациента для проведения ампутации или реампутации нижней конечности по различным показаниям.

3) В 27-м травматологическом отделении была проведена 1 подобная операция;

4) В 26-м травматологическом отделении – 3.

Информационно – статистическая карта
Всего пациентов: 33 чел.
Критерии	Количество (чел.)
Пол	Муж.
Жен.
Возраст	≥ 50 лет
15 – 35 лет
20 – 24 года
Причина ампутации	Сосудистые заболевания
Травмы, ожоги
Опухоли, врождённые дефекты
Непосредственно сосудистые заболевания	Ишемия
Диабетическая стопа
Облитерирующий тромбангиит
Уровень ампутации	Высокая
Различные уровни культи бедра исключая высокую
Голень на разных уровнях
Культя стопы

Таким образом, всего было проведено 33 операции по усечению нижней конечности. Все операции можно разделить на несколько категорий:

1. Половая принадлежность:

Мужчинам чаще проводят ампутации нижних конечностей, чем женщинам_{(см.диаграмма №4)}:

1. Взаимосвязь возраста и патологии, в результате которой проводят данное оперативное вмешательство:

У лиц, старше 50 лет(75%), чаще всего ампутации проводят по причине сосудистых заболеваний; в следствие травматического повреждения конечность подвергается усечению у лиц юношеского и молодого возраста – 15-35 лет (15%); так же, конечность ампутируют при болезни Винивартера — Бюргера (т.е. при облитерирующем тромбангиите) лицам среднего возраста – 20-40 лет в 10% случаев_{(см.диаграмма №3)}.

1. Причины ампутации:
   Причиной ампутации конечностей в 42 % являлась травма (бытовая, производственная, огнестрельные ранения), в 48%—сосудистые заболевания, в 10%—опухоли и врожденные деформации _{(см. диаграмма №1)}.

• Среди сосудистых патологий, можно выделить несколько заболеваний, приводящих к ампутации:

Ишемия сосудов нижних конечностей, вследствие атеросклероза, приводящего к окклюзии артерий (75%); диабетическая ангиопатия на фоне сахарного диабета (15%); облитерирующий тромбангиит_{(см.словарь терминов)} (5%), в основном встречается у лиц среднего возраста (20-40лет) _{(см.диаграмма №2)}.

1. По уровню ампутации:

Среди больных с ампутационными дефектами лица с ампутациями нижних конечностей составляют 92 %, с ампутациями верхних конечностей — 8 %.

При этом вычленение в тазобедренном суставе и высокая (до 8 см) культя бедра встречается в 4 % случаев, культя бедра на различных уровнях (за исключением высокой)- 33,7 %, культя голени на различных уровнях — 51,3%, культя стопы — 8%_{(см.диаграмма №5)}.

Вывод: Обобщив статистические данные, можно сделать вывод, что большинство операций проводится по причине окклюзии артерий нижних конечностей вследствие атеросклероза. На фоне этой патологии возрастной и половой контингент пациентов в среднем составляют мужчины старше 50 лет.33 операции поампутации нижней конечности для обычной городской клинической больницы, не специализирующейся на микрососудистой хирургии – очень много. Тем не менее, учитывая тот факт, что ампутация конечности – крайняя мера, используемая при тяжелом общем состоянии больного или неудачах в других способах лечения, и на сегодняшний момент врачи до последнего борются за сохранение конечности различными способами (консервативное лечение, стентирование артерий, баллонная дилятация, ангиопластика, шунтирование, тромбэндартерэктомия, протезирование сосуда), можно сделать вывод, что данный вид операций встречается не редко. Следовательно, средний медицинский персонал должен быть максимально компетентен при подготовке пациента к операции и при проведении её, т.к. от слаженных действий медработников на всех этапах госпитализации будет зависеть появление осложнений в послеоперационном периоде.

Глава IV. Особенности экстренной подготовки пациента и операционного инвентаря к проведению операции.

Целью ампутации является:
1. Предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов аутолиза_{(см.словарь терминов)} из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного.
2. Создать работоспособную культю пригодную для протезирования
4.1 Подготовка пациента к проведению операции.

Подготовка пациента на начальном этапе имеет большое значение: от этого может зависеть ход дальнейшей операции и состояние больного в послеоперационном периоде. При различных показаниях подготовка имеет свои нюансы.

Особенности подготовки пациента при различных паталогических состояниях
Травматический отрыв	Ишемия конечности	Гангрена нижней конечности на фоне сахарного диабета
o Жгут, наложенный сотрудниками Службы скорой помощи, не снимать до прибытия пострадавшего в операционную. Введение противостолбнячной сыворотки по методу А.М.Безредко (Приложение №6, таблица №2).	o При необходимости нужно провести беседу с членами семьи.	o Обезболивание местное или проводниковое. o Дезинтоксикационная терапия. o Введение противогангренозной сыворотки (врачебная манипуляция).
Оказание психологической поддержки.

Возможные послеоперационные осложнения:

· Присоединение инфекции (вследствие несоблюдения правил асептики и антисептики);

· Отёк;

· Фантомные боли_{(см. приложение №7)};

· Развитие пролежней (из-за интубационной трубки вследствие затяжной операции);

· Заболевания внутренних органов и/или обострение хронических (как осложнение долгого наркоза)^{[16][10 ]} ;

· Сепсис_{(см. словарь терминов)} (при попадании возбудителя инфекции в кровь);

· Возникновение пролежней (при нарушении обработки костного опила).

Дата добавления: 2015-06-27