Лучевая терапия 1 страница

Основы клинической дозиметрии

Все живое на планете Земля существует и развива-ется в постоянном взаимодействии с излучениями и упру-гими колебаниями. Излучения и жизнь неразрывны. Радиа-ционный фон, воздействуя на структуры ДНК и РНК клеток, генерирует их мутации, которые являются исход-ным материалом для эволюции.

Медицинская радиология - область медицины, разра-батывающая теорию и практику применения излучений в медицинских целях. Она включает в себя две основные научные дисциплины - диагностическую радиологию (лучевую диагностику) и терапевтическую радиологию (лучевую терапию).

Лучевая терапия - наука о применении источников ионизирующего излучения для лечения болезней, главным образом, злокачественных опухолей. Лучевая терапия рас-

полагает в настоящее время большим набором источников квантовых и корпускулярных излучений, обеспечивающих облучение нужного объема тканей в необходимой дозе.

Виды излучений. В современной лучевой терапии применяются различные виды излучений, различающихся по проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения, биологическому действию.

Ионизирующее излучение - это излучение, которое при взаимодействии с веществом приводит к появлению зарядов разных знаков. Ионизирующее излучение делится в свою очередь на фотонное и корпускулярное.

Фотонное излучение представляет собой электро-магнитные колебания с определенной энергией излучения, которая и определяет его основные свойства.

Корпускулярное излучение представляет собой поток ядерных частиц, как заряженных (электроны, протоны, тяжелые ионы), так и незаряженных (нейтроны).

Для облучения злокачественных опухолей использу-

ют гамма-излучение естественных или искусственно по-лучаемых радионуклидов, а также фотонное излучение, которое называют рентгеновским (полученное на рентге-новских аппаратах с энергией 100-250 кэВ), или тормозным (полученное с помощью ускорителей электронов при энер-

гии от единиц до нескольких десятков МэВ).

Наиболее распространенным в настоящее время ис-

точником для лучевой терапии является радиоактивный изотоп кобальта-60 (табл. 4).

Табл. 4. Основные характеристики радионуклидов,

применяемых в лучевой терапии

Клиническая дозиметрия - раздел медицинской фи-зики, занимающийся вопросами обеспечения лучевой те-рапии. Основными направлениями клинической дозимет-

рии являются:

ü техническое обеспечение правильной работы тера-певтических аппаратов;

ü формирование адекватных дозных распределений при различных методиках облучения;

ü дозиметрическое планирование облучения (време-

ни процедуры, распределения дозы в пространстве и т.д.);

ü дозиметрический контроль за проведением облуче-ния.

Основные радиационные величины и единицы

Поглощенная доза (ПД) ионизирующего излучения служит для оценки энергии, переданной единице массы облучаемого объекта. Единицей поглощенной дозы в сис-

теме СИ является грей (Гр). При облучении дозой 1 Гр облучаемому веществу массой 1 кг передается энергия ве-

личиной 1 Дж, то есть 1 Гр = 1Дж/кг.

Очаговая доза - ПД в облучаемой мишени.

Поверхностная доза - ПД на поверхности облучае-мого объекта.

Процентная глубинная доза - ПД на заданной глуби-

не по отношению к поверхностной дозе.

Опухолецидная доза - минимальная ПД, оказываю-щая разрушающее действие на опухоль.

Мощность поглощенной дозы (Д) - ПД в единицу времени (Гр/с).

Экспозиционная доза (Х) - характеризует энергию фотонного излучения с энергией до 3 МэВ, затраченную на ионизацию сухого воздуха. Единицей экспозиционной

Табл. 5. Основные радиационные величины и единицы их

измерения

дозы в системе СИ является 1 Кл/кг. Облучение такой экс-

позиционной дозой образует в 1 кг воздуха статическое электричество зарядом в 1 Кл. Внесистемной единицей экспозиционной дозы является рентген (Р). 1 Р = 2,58 х

10 Кл/кг.

Мощность экспозиционной дозы (Х1) - это экспози-ционная доза, соотнесенная с единицей времени (Кл / с х кг или А / кг).

Интегральная доза - ПД в определенной массе ве-щества (Гр/кг).

Эквивалентная доза - произведение ПД на средний коэффициент качества Q в данной точке. Единица измере-ния - зиверт (Зв). Относится к величинам, которые учиты-вают биологические характеристики человека.

Активность радиоактивного вещества, характери-

зующая его количество, измеряется в беккерелях (Бк). 1 Бк - это активность источника, в котором за 1 секунду происходит 1 акт распада.

Толерантной дозой или толерантным (переносимым) уровнем дозы обычно называют дозу, при которой частота поздних осложнений не превышает 5%. Толерантная доза зависит от режима облучения и площади (объема) облуча-емой ткани (табл. 6).

Методы дозиметрии ионизирующих излучений

Ионизационный метод основан на регистрации электрических зарядов, возникающих в облучаемой среде. Долгое время этот метод был основным в лучевой терапии.

Полупроводниковый метод предназначен для регист-рации изменений проводимости полупроводника под воздействием облучения. С этой целью применяются по-лупроводники кремния, германия, кристаллы сульфида кадмия, либо алмазные детекторы.

Термолюминесцентный метод основан на измерении световой энергии, выделяющейся при нагревании облучен-

ных детекторов до определенной температуры. Детекторы изготовляются из составов на основе фтористого лития,

Табл. 6. Толерантные дозы гамма-излучения

для различных органов и тканей при мелком

фракционировании (по 2 Гр 5 раз в неделю)

(по А.С.Павлову и др., 1980)

соединений кальция, алюмофосфатных стекол. Преиму-ществами метода являются небольшой размер дозиметра и широкий диапазон измеряемых доз.

Фотографический метод основан на определении оптической плотности облученной рентгеновской пленки, изменяющейся под воздействием излучения. Этот метод чаще всего применяют для качественных исследований при проверке соответствия светового и радиационного полей в дистанционной лучевой терапии, для контроля наличия излучения и т.д.

Дозиметрическое планирование облучения больного заключается в выборе дозного поля, то есть источника из-лучения, метода и конкретных условий (параметров) облучения.

Основными параметрами, определяющими условия облучения, является число полей облучения (n), их направ-

ления, энергия излучения, размер поля облучения (S), рас-стояние источник-поверхность (РИП) или расстояние ис-точник-опухоль (РИО), время облучения с каждого поля (tn), методика облучения (статическая, ротационная в под-

вижном режиме и т.д.).

Условия облучения выбирают, исходя из величины необходимой поглощенной дозы в опухоли и зонах регио-нарного метастазирования, уровня толерантных (критичес-

ких) доз в окружающих органах и тканях. При выборе ус-ловий расчитывают дозное поле на эскизе поперечного среза тела больного, полученные значения доз сравнивают с желаемыми значениями в них. В случае неудовлетвори-тельного дозного распределения условия облучения изме-няются, процесс повторяется.

Оптимальными условиями облучения считаются та-кие, которые реализуют заданные дозы в очаге и в зонах регионарного метастазирования, а в зоне критических (жизненно важных) органов создают наименьшее значение доз.

Основные закономерности изменения дозного поля при различных параметрах программы облучения отраже-ны в "Атласах дозных распределений", в которых собраны карты изодоз.

В последние годы для оптимизации распределения дозы в теле больного все шире применяются математичес-

кие методы. Расчет программ оптимизации производят на компьютерах. Некоторые программы (например, "Аспект-2") выдают данные, которые вводятся в систему управле-ния гамма-терапевтическим аппаратом "Рокус-АМ".

Новое поколение гамма-аппаратов расчитано на ав-томатическое исполнение оптимизированных планов облучения.

Этап реализации и контроля выбранного плана облу-

чения является одним из важнейших и во многом опреде-

ляет эффективность лучевой терапии. Реализация плана лечения начинается с укладки больного, при которой опре-

деляющим фактором является обеспечение удобства поло-

жения больного и его неподвижности в процессе сеанса облучения.

Прямым методом контроля является измерение по-глощенной дозы в очаге поражения, которое можно испо-

льзовать только при внутриполостном расположении. Для того, чтобы обеспечить наиболее высокую вероятность из-

лечения без серьезных осложнений, облучение необходимо выполнять точно по плану. Общепринято, что клиническая дозиметрия должна обеспечивать подведение поглощен-ной дозы к очагу в пределах ошибки ± 5 %. Погрешности, вызванные случайными или систематическими ошибками, допущенными на разных этапах проведения облучения, необходимо избегать или свести к минимуму.

Клиническая топометрическая подготовка

к лучевому лечению

Клиническая топометрия - определение линейных размеров, площади, объема патологических образований, органов, анатомических структур и описание их взаимного расположения у конкретного больного.

Основная задача клинической топометрии заключа-ется в том, чтобы представить радиологу топографоанато-

мическую информацию о подлежащей облучению области в масштабе 1:1, объединив данные, полученные в процессе диагностики заболевания. После установления формы и размеров очага-мишени, его ориентации в теле больного, синтопии окружающих органов и тканей происходит выбор вариантов и параметров программы облучения. К применя-емым средствам диагностики в клинической топометрии следует отнести рентгенологические исследования, уль-тразвуковые методы, компьютерную томографию, магнит-но-резонансную томографию и другие.

В настоящее время планирование облучения на ос-нове применения различных методик обзорного рентгено-

логического исследования с использованием топометри-ческих карт сечения тела больного уступает место плани-рованию с использованием излучения высоких и сверхвы-

соких энергий на основе результатов обзорного и послой-ного исследования (в том числе рентгеновской компьютер-ной, магнитно-резонансной и ультразвуковой томографии).

Основным документом при планировании лучевой терапии является индивидуальная топометрическая карта, сделанная в плоскости патологического очага в масштабе 1:1. Топометрическая карта является графическим изобра-жением тела больного и содержит контуры сечения тела, патологического очага и окружающих его органов и ана-томических структур.

Метод получения изображения контура с помощью гибкой свинцовой ленты позволяет быстро и легко опреде-

лить контур, но приводит к значительной ошибке (10-20%) при установлении очаговой дозы. Различные устройства для копирования контуров линии тела (контурографы) ши-рокого применения не получили.

Применяются рентгеновские аппараты, имитирую-ие терапевтический пучок излучения - симуляторы. Симу-лятор - это рентгенодиагностический аппарат с трубкой на штативе, который по геометрическим возможностям повторяет ротационные аппараты для дистанционного облучения. Перед рентгеновской трубкой симулятора ими-татор границ поля облучения, с помощью которого можно выбрать оптимальный вариант облучения. В настоящее время симуляторы производятся в комплекте с ускорите-лями электронов.

Рентгеновская компьютерная томография является самым современным и точным, но дорогостоящим мето-дом диагностики. Необходимый объем топометрической информации может быть получен при послойном исследо-вании в серии поперечных плоскостей. Это особенно ценно при опухолях брюшной области, малого таза, черепа. При выполнении РКТ может быть получена информация о рас-пределении в плоскости чисел Хаунсфилда, соответствую-щих коэффициенту ослабления рентгеновского излучения, которые появляются на экране дисплея в виде цветных или черно-белых изображений, записываются на магнитный носитель или фотографируются на пленку. С целью изго-товления топометрической карты изображение на пленке доводят до натуральной величины с помощью фотоувели-чителя и переводят его на бумагу.

Современные усовершенствованные системы дози-метрического планирования воспринимают топометричес-кую информацию с магнитного носителя и печатают топо-метрическую карту с выбранным распределением доз (рис. 134).

Рис. 134. Распределение дозы, полученное при гамма-

облучении предстательной железы (а) и пищевода (б)

(по Е.С.Киселевой и др., 1996)

Основными этапами предлучевой подготовки, таким образом, являются:

ü 1. Определение границ облучаемого объема и его центра, отметка на теле больного границ поля облучения, а также уровня центральной плоскости.

ü 2. Выбор программы облучения по топометричес-кой карте в центральной плоскости.

ü 3. Проверка правильности выбора направлений пучка излучения, контроль выбранных размеров полей.

Радиобиологические основы лучевой терапии

Все виды излучений, как корпускулярные, так и кван-

товые, прямо или опосредованно вызывают ионизацию и возбуждение молекул. Процесс ионизации молекул и лежит в основе физического взаимодействия излучения с облуча-емым объектом. Поэтому качественные проявления биоло-гического действия всех видов ионизирующих излучений однозначны, тогда как количественные применения радио-биологических эффектов для различных видов излучения при равных дозах неодинаковы. В основном это связано с таким показателем, как линейная потеря энергии (ЛПЭ), определяющим пространственное распределение энергии излучения в облучаемом объеме. Для сравнения биологи-ческой эффективности различных видов излучения с раз-ными показателями ЛПЭ используется критерий относи-тельной биологической эффективности (ОБЭ). За станда-ртное излучение в радиобиологии принято рентгеновское излучение с энергией 180-250 кэВ. Величина ОБЭ для одного и того же вида излучения не постоянна и зависит от многих факторов - величины и мощности дозы, режима фракционирования и других условий. Вследствие этого различные виды излучений в одинаковых дозах могут вы-зывать неодинаковые количественные изменения, то есть обладать различной биологической эффективностью.

При взаимодействии энергии излучения с органичес-кими веществами происходят радиационно-химические изменения, обусловленные прямым и косвенным действи-ем излучения. Под прямым действием понимают вариант непосредственного изменения молекулы вещества при прохождении через нее кванта излучения. При непрямом (косвенном) действии молекула облучаемого вещества изменяется не за счет поглощенной ею энергии, а за счет энергии, получаемой от другой молекулы.

В общем виде механизм действия ионизирующего излучения связан с возникновением свободных радикалов из образовавшихся пар ионов, имеющих очень короткую продолжительность жизни (10 с). Образовавшиеся сво-бодные радикалы являются чрезвычайно реакционноспо-

собными. Реагируя между собой, а также с растворенными субстратами, они обусловливают первичные химические изменения. Упрощенная схема первичных физико-хими-ческих процессов, приводящих к биологическому эффекту:

излучение ð ионные пары ð свободные радикалы ð

химические изменения ð биологический эффект

Процесс образования свободных радикалов связан с ионизацией молекул воды, составляющих большую часть

биологических объектов. В присутствии кислорода обра-зуются продукты радиолиза, обладающие окислительными свойствами. Благодаря этому биологический эффект облу-чения усиливается за счет кислородного эффекта.

Кислородный эффект - феномен зависимости радио-чувствительности от концентрации кислорода; известен в радиобиологии как универсальное фундаментальное явле-ние. Любые биологические объекты в среде, не содержа-щей кислород, имеют минимальную радиочувствитель-ность. С увеличением давления кислорода от 0 до 30 мм рт. ст. чувствительность вначале резко, а затем более плав-но увеличивается, почти не изменяясь вплоть до 160 мм рт. ст. (напряжение кислорода в воздухе) (рис. 135). Равно-

эффективные дозы при облучении в бескислородных усло-виях в 3 раза выше, чем в воздушной среде.

Радиочувствительность организма определяется двумя главными факторами: радиочувствительностью тка-ней, органов и систем, подвергающихся облучению, и поглощенной дозой излучения во времени. Большое значе-

Рис. 135. Зависимость радиочувствительности клеток

от напряжения кислорода (по Е.С.Киселевой и др., 1996)

1 - напряжение 3 мм рт. ст.; 2 - 155 мм рт. ст. (воздух);

3 - 760 мм рт. ст. (100% кислорода)

ние при этом имеет понятие о критических органах - жиз-ненно важных органах и системах, поражение которых при определенных дозах излучения в установленные сроки после облучения приводит организм к гибели.

В среднем радиочувствительность опухолевых кле-ток не является специфической, то есть существенно не отличается от нормальных, а индивидуальные колебания составляют не более 20-25%. Опухоль оценивают как ра-диочувствительную в тех случаях, когда для достижения регрессии достаточно сравнительно невысоких доз облу-чения, и как резистентную, когда отмечается незначитель-ная регрессия при подведении высоких очаговых доз.

Радиочувствительность клеток прямо пропорциона-льна их пролиферативной активности и обратно пропор-циональна степени дифференцировки. Наиболее радио-чувствительны клетки опухолей лимфоидного происхож-дения и нейробластомы, менее - медуллобластомы и мел-коклеточного рака легкого, незначительно - опухолей мо-лочной железы, рака матки, мочевого пузыря, опухолей толстой и прямой кишки, а наиболее резистентны клетки таких новообразований, как остеосаркома, меланома и опухоли почки.

Наибольшая чувствительность клеток определяется во время митоза, в дальнейшем она по-разному изменяется при переходе от одной фазы к другой.

Важное значение в определении радиочувствитель-ности клеток имеют условия облучения, метаболическая активность клетки, состояние систем репарации, факторы, предшествующие и следующие за облучением. Говоря о репарации лучевого поражения и репопуляции, нельзя не отметить, что часть радиационных повреждений молекулы ДНК не является летальным. Судьба клетки зависит от то-го, что будет происходить дальше - репарация поврежден-ной молекулы за счет элиминации ферментных систем или превращение сублетального поражения в летальное при новых актах ионизации вблизи от места повреждения. Практически это выражается в уменьшении эффекта облу-чения на единицу поглощенной дозы при снижении ее мощности или разделении суммарной дозы на фракции. Таким образом, с радиобиологических позиций при уме-ньшении мощности дозы целесообразно увеличивать сум-марную очаговую дозу, а фракционирование дозы направ-лено на использование небольших различий между опухо-левыми и нормальными клетками в кинетике репопуляции. Скорость репарации клеток измерена in vitro и многих тка-ней - in vivo путем сравнения эффективности облучения с разными интервалами между фракциями. Считают, что пе-рерыва продолжительностью 6 ч достаточно для полной репарации клеток нормальных тканей и восстановления радиочувствительности выживших клеток до исходного состояния.

Радиобиологические подходы

к повышению эффективности

лучевой терапии

Главной задачей клинической радиобиологии явля-ется изыскание способов расширения терапевтического интервала за счет усиления действия облучения на опухоль при максимально возможном снижении этого действия на

окружающие нормальные ткани. Так как эффективность лечения связана с поглощенной дозой радиации, то наи-лучший результат может быть достигнут в условиях мак-симально кратковременного (например, однократного) об-

лучения в большой дозе, способного уничтожить опухоль, по аналогии с радикальным оперативным вмешательством. Этому, тем не менее, препятствует неизбежное радиаци-онное поражение нормальных тканей, окружающих опу-холь.

Вследствие этого в настоящее время разрабатывают-ся пути улучшения результатов лучевой терапии, направ-ленные на решение задач - расширение терапевтического интервала радиочувствительности опухоли и нормальных тканей. Сюда относятся использование различий их цито-кинетических параметров, а также широко применяемая в клинике разработка новых режимов фракционирования и использования средств, изменяющих лучевые реакции опухолей и нормальных тканей - радиомодифицирующих агентов.

Радиомодификация - управление лучевыми реакци-ямиями опухолей и нормальных тканей с помощью радио-модифицирующих агентов. Под радиомодифицирующими агентами понимают физические и химические факторы, способные изменить радиочувствительность клеток и тка-ней организма в целом.

Защита нормальных тканей,

ослабление лучевого поражения

Процесс ослабления лучевого поражения называют химической, или фармакохимической противолучевой за-щитой. Химические соединения, обладающие способно-стью ослаблять летальное действие ионизирующих излу-чений на биологический объект путем предварительного их введения в организм, называют протекторами (protector - защитник, покровитель).

В связи с тем, что радиорезистентность многих форм рака не позволяет произвести облучение необходимой ин-тенсивности из-за опасности необратимого повреждения окружающих тканей, клиническая практика радиационной онкологии прежде всего была заинтересована в снижении радиорезистентности. Средства, вызывающие снижение радиорезистентности и усиление лучевого поражения, получили название радиосенсибилизаторов.

Для количественной оценки действия того или иного радиологического фактора наиболее часто используют фактор изменения дозы (ФИД), представляющий собой отношение доз ионизирующего излучения, вызывающих равные эффекты в очаге (с использованием радиомодифи-цирующего агента) и в контроле (без него).

Кислород является универсальным радиомодифици-рующим агентом; дозы, необходимые для одинакового снижения выживаемости клеток при их облучении в среде без кислорода в три раза выше, чем при хорошей оксиге-нации. Иными словами, ФИД, который в данном случае называют коэффициентом кислородного усиления (ККУ) равен трем.

Наиболее эффективный метод гипоксирадиотерапии заключается в том, что на время проведения сеанса лучевой терапии больного переводят на дыхание газовыми смеся-ми, в которых содержание кислорода ниже, чем в воздухе. Развивающаяся при этом общая гипоксия в организме позволяет осуществить лечение при любых формах и лока-лизациях опухолей, радиорезистентность которых обуслов-лена наличием в них гипоксических клеток. Хорошо окси-генированные нормальные ткани под влиянием общей гипоксии защищаются значительно лучше, чем клетки опу-холей, которые постоянно испытывают недостаток кисло-рода (вследствие несовешенства опухолевого кровоснаб-жения) и слабо реагируют на дополнительную гипоксию. Механизм такой адаптации объясняют авторегуляцией парциального давления кислорода путем изменения интен-сивности тканевого дыхания и проницаемости клеточных мембран.

Противопоказаниями к применению гипоксирадио- терапии являются заболевания сердечно-сосудистой сис-темы в стадии декомпенсации, последствия травмы голов-ного мозга, а также индивидуальная непереносимость экзогенной гипоксии, выявляемая при предварительной оценке переносимости той или иной смеси.

Химические протекторы пока не нашли широкого применения в клинической практике из-за небольшой ши-роты их терапевтического действия. Для получения замет-ного радиозащитного действия эти препараты должны использоваться в токсических дозах. ФИД отдельных про-текторов находятся в диапазоне 1,5-2,0. Они относятся к двум классам соединений: индолилалкиламинам и меркап-тоалкиламинам. Механизм радиозащитного действия индолилалкиламинов связан с кислородным эффектом, а именно с созданием тканевой гипоксии, возникающей из-за вызываемого этими соединениями преходящего спазма периферических сосудов, питающих такие органы, как ко-жа, костный мозг, кишечник. Все индолилалкиламины можно рассматривать как производные триптамина. Более эффективны 5-окситриптамин (серотонин) и 5-метокси-триптамин (мексамин - фармакопейный препарат).

Меркаптоалкиламины можно условно рассматривать как производные цистеина. К ним относятся цистеамин, меркаптоалкиламин, аминоэтилизотиурамий, их дисуль-фиды и аминоалкилмиофосфаты. Фармакопейным препа-ратом из них является дисульфид цистеамина - цистанин. Для реализации радиозащитного эффекта к моменту облу-чения требуется накопление того или иного препарата в достаточном количестве непосредственно в клетках облу-чаемых органов и тканей - клеточно-концентрационный механизм действия.

Усиление лучевого поражения опухолей,

радиосенсибилизация

Для повышения радиочувствительности гипоксичес-ких клеток опухолей разрабатываются методы использо-вания химических сенсибилизаторов. С этой целью испо-льзуют соединения с электронакцепторными свойствами, представляющие большой практический интерес. Они из-бирательно сенсибилизируют клетки в условиях гипоксии, имитируя действие кислорода, его сродство к электрону, но, в отличие от кислорода, они медленно метаболизируют и проникают в более отдаленные аноксические зоны опу-холи. К этим препаратам относят производные нитроими-дазола (метронидазол, мизонидазол и другие), широко используемые в клинике. Ограничение их практического применения связано со снижением эффективности при фракционировании облучения и побочным действием - нейротоксичностью.

Существуют и другие возможности сенсибилизации опухолевых клеток с помощью радиомодифицирующих агентов, механизм действия которых непосредственно не связан с кислородным эффектом. К ним относятся анти-метаболиты предшественников синтеза ДНК - 5-фторура-цил и галоидированные аналоги пуриновых и пиримиди-новых оснований (йоддезоксиуридин), ингибиторы синте-за ДНК (оксимочевина), специфические ингибиторы син-теза белка (актиномицин Д), задерживающие пострадиа-ционное восстановление.

Основным недостатком этих препаратов является отсутствие или очень слабая избирательность их воздей-ствия в отношении опухолевых клеток, в связи с чем одно-временно сенсибилизируются и клетки нормальных тка-ней.

Наиболее часто в клинической радиологии применя-ется метод гипертермии опухолей, состоящий в нагревании их с целью усиления радиационного поражения. Роль ги-пертермии как надежного способа повышения эффектив-ности радиационных методов лечения рака не вызывает сомнения. К настоящему времени гипертермическим воз-действиям во всем мире подверглись более 20 000 больных.

Использование гипертермии основано на большей термоповреждаемости опухолей по сравнению с окружа-ющими тканями. Это объясняется несовершенством кро-вотока опухолевой ткани, который при нагревании резко ухудшается, в связи с чем замедляется и даже временно прекращается отведение тепла от опухоли. Сосуды в нор-мальных тканях при нагревании, наоборот, расширяются, кровоток усиливается, следовательно, усиливается и отве-дение тепла от них. В результате этого температура нор-мальных тканей остается 40-42° (на уровне их толерант-ности), а опухоли нагреваются до 43-46° и выше, что приводит к гибели злокачественных клеток. В качестве самостоятельного метода лечения гипертермию применять не следует из-за невысокого противоопухолевого эффекта перегревания. Однако она несомненно способствует улуч-шению результатов лекарственной и особенно лучевой те-рапии. Комбинированное применение гипертермии и об-лучения получило название терморадиотерапии (ТРТ). В современной клинической практике перспективы повышения эффективности лучевой терапии видятся в разработке оптимальных режимов комбинированного при-менения радиомодифицирующих агентов. Под радиомо-дификацией понимают одновременное или последователь-ное применение одно- или разнонаправленных радиомо-дифицирующих агентов, с учетом морфофункциональных особенностей опухолей (несостоятельность кровоснабже-ния, неполноценность оксигенации, повышенная способ-ность опухолевых клеток к гликолизу и снижению рН).

Применение способов избирательного повышения термочувствительности опухолевых клеток путем сниже-ния внутриклеточного рН достигается, в частности, созда-нием искусственной гипергликемии. Большинству опухо-лей свойственна высокая потенциальная гликолитическая способность; при введении же в организм большого коли-чества глюкозы опухоль интенсивно всасывает ее, рас-щепляет до молочной кислоты, таким образом подкисляя среду. В условиях гипергликемии происходит и временное нарушение микроциркуляции опухоли, молочная кислота удерживается в опухолевых тканях, избирательно снижая рН, при незначительном уменьшении этого показателя в нормальных тканях.

В последнее время методы полирадиомодификации получают все более широкое распространение в клиничес-кой радиологии.

Лучевая терапия как компонент комбинированного

и комплексного лечения злокачественных опухолей

В настоящее время лучевую терапию используют как самостоятельный метод, так и как компонент комбиниро-ванного и комплексного лечения, наряду с хирургическим и лекарственным. По мнению ряда ведущих специалистов и клиник мира, комбинированное лечение является при-оритетным методом по отношению ко всем видам моно-терапии рака и на 10-15% улучшает как непосредственные, так и отделенные результаты. Принципиальным вопросом комбинированного лечения является организационный. Комбинированным может называться лишь такое лечение, при котором строго соблюдаются временные интервалы между компонентами лечения.

Дата добавления: 2015-06-27