Лучевая терапия 5 страница

По гистологической структуре преобладает адено-карцинома эндометрия. В ранних стадиях наиболее часто наблюдаются высокодифференциированные формы, которые обладают более низкой потенцией к инвазии и лимфогенному метастазированию. При низкодифферен-циированной аденокарциноме частота регионарных мета-стазов возрастает до 35-40%.

Одним из основных и перспективных методов лече-ния больных раком эндометрия I-II стадии в современной онкологии считают комбинированный, включающий в себя оперативное вмешательство в сочетании с лучевым воз-действием в пред- или послеоперационном периоде. В объем облучения включают область малого таза, влагалищ-ную трубку, зоны регионарного лимфооттока.

При статической гамма-терапии используют четыре противолежащих фигурных поля 6 х 17 - 6 х 18 см, расположенных параллельно, с расстоянием между меди-

альными границами 2 см.

Подвижный режим предусматривает двухосевую ротацию с углом качания 180° и расстоянием между осями качания 6 см. Разовая очаговая доза 2 Гр, суммарная доза доводится до 40-46 Гр.

У пациенток с повышенным риском метастазирова-ния рака эндометрия во влагалище проводится внутрипо-лостное облучение слизистой оболочки влагалища разовой дозой 5 Гр за фракцию до суммарной дозы 30 Гр.

При невозможности оперативного вмешательства из-за тяжелой экстрагенитальной патологии, а также в связи со значительным местным распространением опухолевого процесса, методом выбора является сочетанная лучевая терапия.

Дистанционное облучение выполняется аналогично таковому при раке шейки матки. Основная доза под-водится к опухолевому очагу за счет внутриполостной гамма-терапии; одним из способов является автоматизи-рованное последовательное введение эндостатов и источ-ников высокой активности с применением гамма-терапев-тических аппаратов типа "АГАТ-ВУ", "АГАТ-В2", «Selectron-LDR». При облучении чаще используют разо-вую дозу в точке А 10 Гр, один раз в неделю, 6 фракций.

В программу комплексного лечения в большинстве случаев также включают гормонотерапию с целью пато-генетического воздействия на опухоль.

Прогноз заболевания и результаты его лечения опре-деляют многие факторы, такие как степень дифференци-ровки опухоли, глубина ее инвазии, распространение на шейку матки, наличие метастазов.

Наиболее важным прогностическим критерием является наличие I или II патогенетического варианта рака эндометрия. При I (гормонозависимом), который наблю-дается у 60-70% больных и сопровождается выраженными гормональными и обменными нарушениями (хроническая гиперэстрогенемия, гиперпластические процессы в эндо-метрии и тека-ткани яичников, ожирение, сахарный диабет и другие), пятилетнее излечение составляет 85,6%. При II варианте (автономном, инволютивном, иммунодефицит-номном), когда указанные эндокринно-обменные измене-ния нечетко выражены или отсутствуют, пятилетняя вы-живаемость снижается до 58,8%.

Лучевая терапия злокачественных опухолей яичников

Рак яичников занимает 3 место среди других опухо-лей женской половой сферы. В Челябинской области по-казатель заболеваемости составляет 16,7 на 100.000 жен-ского населения (1998 г.). При раке яичников наиболее высокий процент запущенных форм, который составляет 72,8%.

Для злокачественных опухолей яичников характерны быстрый рост с диссеминацией по органам малого таза, брюшной полости, обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование по висцеральной, париетальной брю-шине, в большой сальник, лимфатические узлы, чаще па-рааортальные.

Среди опухолей яичников чаще встречаются эпите-лиальные (75-80%), опухоли стромы полового тяжа (чаще гранулезостромально-клеточные); герминогенные опухо-ли составляют около 10%, среди которых около 60% при-ходится на дисгерминому.

Клиническая картина рака яичников длительное время носит неопределенный, расплывчатый характер: не-ясные боли в животе, в поясничной области, общая сла-бость, утомляемость, тошнота, вздутие живота. При про-грессировании опухолевого процесса появляется похуда-ние, увеличение живота, нарушение функций кишечника, мочеиспускания; при нарушении капсулы опухоли или пе-рекруте ножки часто возникают симптомы острого живо-та. Наиболее ценными диагностическими приемами при опухолях яичников являются ультразвуковая эхография, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия.

Лечение у подавляющего большинства больных опу-

холями яичников является комбинированным или комп-лексным. Ведущим является хирургический метод, цель которого - максимально возможное удаление опухоли. Оправданы операции любого объема для уменьшения опу-холевой массы и более успешного дальнейшего лечения. Оперативное вмешательство расценивают как оптималь-ное, если размеры остаточной опухоли не превышают 2 см.

Несмотря на относительную радиорезистентность большинства опухолей яичников, лучевая терапия позво-ляет у 70-80% больных добиться ремиссии. В плане ком-бинированного или комплексного лечения вопрос об объе-ме облучения решается в зависимости от распространен-ности опухолевого процесса.

При опухолях, ограниченных малым тазом, в после-операционном периоде проводят дистанционную гамма-терапию на область малого таза с двух противолежащих полей размерами 16 х 18 - 16 х 20 см в статическом или подвижном режиме методом двухосевой ротации. РОД при обычном фракционировании=2 Гр, СОД=40-46 Гр.

Диссеминация процесса по брюшине, поражение бо-льшого сальника требуют воздействия на всю брюшную полость по методике смещающихся полос, либо субтота-льного облучения с РОД=1,8 Гр, СОД - до 18 Гр. Облуче-ние проводится с двух противолежащих полей, верхней границей которых является мечевидный отросток грудины, а нижней - граница верхней и средней трети бедра. Наи-более радиочувствительными являются дисгерминомы яичников, для облучения которых достаточно подведение дозы 25-30 Гр; радиочувствительны и гранулезоклеточные опухоли. Наиболее радиорезистенты муцинозные опухоли яичников.

Даже при применении комплексных методов лече-ния, продолжительность жизни больных остается на низ-ком уровне. Пятилетняя выживаемость при всех стадиях колеблется от 13 до 47%.

Лучевая терапия неопухолевых заболеваний

Лучевое лечение эффективно при локальных воспа-

лительных, дегенеративно-дистрофических процессах, заболеваниях кожи и нервной системы, которые причиня-

ют больным значительные страдания, ведут к длительной потере трудоспособности.

Из воспалительных процессов можно облучать кар-бункулы, фурункулы, абсцессы, панариции, бурситы, гидр-адениты, паротиты, послеродовые маститы, инфицирован-ные раны, послеоперационные инфильтраты, перифери-ческие невриты, невралгии, радикулиты. Хороший резуль-тат удается получить при лучевой терапии костно-сустав-ных поражений дистрофической природы, например, де-формирующих артрозов и остеохондрозов, периартику-лярных обызвествлений. Лучевое лечение кожных заболе-ваний осуществляется, в основном, при ограниченных экземах и нейродермитах. Лучевой воздействие применя-

ется при сирингомиелии и является единственным мето-дом терапии, способным замедлить или прекратить про-лиферацию глиозной ткани, лежащую в основе этого патологического процесса. Облучению подвергаются то-лько патологически измененные сегменты спинного мозга.

Основными клиническими показателями для направ-

ления больных на лучевую терапию являются бесперспек-тивность или малая эффективность других способов ле-чения, таких как хирургический, лекарственный или физиотерапевтический. Однако она запрещена детям и беременным женщинам. Ограничено ее применение в детородном возрасте, особенно когда в зону облучения попадают органы внутренней секреции. Радиационное лечение противопоказано также при тяжелом общем состоянии пациента, вызванном сопутствующими заболе-ваниями сердечно-сосудистой или дыхательной системы, печени, почек.

Выбор физико-технических параметров зависит от локализации патологического очага, плотности тканей, расположенных вокруг него и по ходу рабочего пучка излучения. Размеры полей соответствуют или несколько превышают величину патологического очага. Источник излучения, разовые и суммарные дозы выбирают с учетом топографо-анатомических соотношений здоровых органов и патологического очага, его природы и стадии развития (рис. 144).

Для лечения неопухолевых заболеваний можно ис-пользовать любой современный источник излучения - от мягкого рентгеновского до мегавольтного. Однако отсутст-

Рис. 144. Лучевая терапия межпозвонкового остеохондроза

вие необходимости создания высокой очаговой дозы и от-носительно неглубокая локализация процесса делают основным методом классическую рентгенотерапию (150-200 кэВ) либо длинноволновое облучение (10-20 кэВ). Возможно применение дистанционной гамма-терапии, бетатрона или линейного ускорителя.

Использование лучистой энергии для лечения неон-кологических заболеваний определило наиболее эффек-тивные величины разовых и суммарных поглощенных доз, дающих наибольший терапевтический эффект. Считается установленным, что при острых воспалительных процес-сах РОД не должна превышать 0,15-0,25 Гр, при хрони-ческих - 0,3-0,6 Гр, а при гиперпластических - 1 Гр. СОД составляет соответственно 0,5-1 Гр, 2,5-3 Гр и 9-10 Гр, а при дистрофических заболеваниях - 3-4 Гр.

При острых воспалительных процессах, если не воз-никло ухудшения после первого сеанса облучения, следу-ющий может проводиться через 1-2 дня. Нагноительные процессы требуют увеличения интервала между фракци-ями до 2-4 дней. Через 48 часов облучают хронические воспалительные очаги и дистрофические нарушения. В случае обострения процесса временной промежуток между сеансами лучевой терапии следует увеличить до стихания болевого синдрома, а затем продолжить лечение, не меняя величину РОД.

Повторные курсы лучевой терапии могут проводить-ся не более 2-3 раз в случае частичной эффективности первоначального лечения, но не ранее, чем через 6 месяцев после его окончания. К повторным облучениям в основном прибегают при хронических воспалительных процессах или дистрофических заболеваниях костно-суставного аппарата.

Лучевую терапию неопухолевых заболеваний орга-на зрения проводят при воспалительных заболеваниях (склерит, кератит, иридоциклит, увеит) с СОД=0,6-2 Гр. Облучение применяют также для снятия болевого синд-рома при глаукоме или псевдоопухолях орбиты, вызванных неспецифическим хроническим воспалением. СОД в этих случаях увеличивают до 3-4 Гр.

Лучевые реакции и лучевые повреждения

Основным свойством ионизирующего излучения является его повреждающее действие не только на опухо-левые, но и на здоровые клетки и ткани. Характер и особенности клинического проявления лучевых повреж-дений определяются индивидуальной радиочувствитель-ностью, возрастом и состоянием больного, энергией используемого излучения и его распределением в облуча-емом объеме тканей, а также разовой и суммарной дозой и другими факторами.

Лучевыми реакциями называют такие изменения в тканях, которые в последующие 2-3 недели после облуче-ния проходят без специального лечения.

Лучевые повреждения - такие органические и функциональные изменения органов и тканей, которые не проходят самостоятельно и требуют специального лечения.

В настоящее время по мере внедрения в клиничес-кую практику мегавольтного излучения частота местных

лучевых повреждений значительно снизилась.

В зависимости от проявления лучевые реакции де-лятся на местные и общие.

Общая лучевая реакция - это реакция всего органи- зма на воздействие ионизирующего излучения, проявля-ется повышенной температурой, нарушением функции

желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой дея-тельности, изменениями других систем.

Местная лучевая реакция или повреждение характеризуется развитием изменений непосредственно в зоне облучения.

Одной из особенностей биологического действия ионизирующего излучения является наличие скрытого пе-риода, промежутка времени между моментом облучения и развитием клинических проявлений. Продолжительность латентного периода прямо пропорциональна уровню дозы и ее мощности: чем больше доза, тем короче период.

К местным лучевым реакциям относят эритему, сухой и влажный эпидермит, радиоэпителиит, лучевые изменения органов и тканей (легочной ткани, циститы, ректиты и т.д.).

Эритема - местная лучевая реакция кожи, проявля-ющаяся гиперемией в зоне облучения, отечностью, неред-ко зудом. В основе ее развития лежит расширение капил-ляров кожи.

Сухой эпидермит проявляется мелким шелушением эпидермиса на фоне гиперемии с умеренным отеком кожи, обычно развивается после дозы облучения 40-50 Гр.

Влажный эпидермит - местная лучевая реакция ко-жи, проявляющаяся образованием мелких пузырьков с серозным или серозно-гнойным содержимым на фоне ги-перемии и отечности тканей. В основе патоморфологичес-ких изменений лучевых реакций кожи и слизистых оболо-чек лежит картина острого расстройства микроциркуляции (стаз, спазм мелких кровеносных сосудов) и наличие отека облученных тканей.

Лучевые реакции кожи сопровождаются выпадением волос в зоне облучения, в зависимости от тяжести реакции эпиляция носит постоянный или временный характер.

Лучевые реакции слизистых оболочек (мукозиты, радиоэпителииты) развиваются при облучении полых органов, таких как гортань, полость рта, пищевод, кишечник, мочевой пузырь и т. д.

Радиоэпителиит как прогрессирующий дистрофи-ческий процесс проходит в своем развитии различные стадии. Первая стадия проявляется легкой гиперемией и отеком слизистой, во второй стадии появляется десквама-ция эпителия, при которой происходит отторжение орговевшего эпителия с образованием одиночных эрозий с некротическим налетом (стадия очагового пленчатого радиоэпителиита). В стадии сливного пленчатого радио-эпителиита происходит обширное отторжение ороговев-шего эпителия и слияние одиночных эрозий. Лучевая реакция заканчивается эпителизацией эрозий с остаточ-ными проявлениями (отек, гиперемия).

Лучевой эзофагит в зависимости от поглощенной дозы проявляется мукозитами различной степени, болями при прохождении пищи, слюны, чувством жжения в пи-щеводе.

В основе лучевых изменений легочной ткани лежит нарушение проницаемости сосудов с последующим оте-ком, кровоизлияниями, стазом, которые проявляются раз-личной степени функциональными нарушениями (застой-ные явления в малом круге кровообращения, ателектазы, лучевая пневмония).

Лучевой ректит может возникать при облучении прямой кишки в дозе 40-60 Гр и проявляется тенезмами, болями при дефекации, частыми позывами на стул. Во многом степень проявления ректита зависит от общих клинических симптомов до лечения.

Лучевой цистит проявляется частыми позывами на мочеиспускание, резью по ходу уретры, болями в области мочевого пузыря, обычно после дозы 30-40 Гр.

В зависимости от продолжительности времени

Табл. 7. Классификация лучевых повреждений

(по М.С.Бардычеву)

Ранние лучевые повреждения

Поздние лучевые повреждения

после облучения местные лучевые реакции делятся на ранние и поздние. Ранние местные лучевые повреждения развиваются в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца после нее (крайний срок восстановления сублета-льного повреждения клеток). Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после указанного срока, часто через несколько лет.

В основе поздних лучевых повреждений лежат нарушения более радиорезистентных структур, являющи-еся следствием постепенного накапливания изменений в мелких кровеносных и лимфатических сосудах, обуслов-ливающих нарушение микроциркуляции и развитие гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз.

Основной причиной развития местных лучевых повреждений кожи являются погрешности в планировании и проведении лучевой терапии, когда применяются неоп-равданно высокие разовые и суммарные поглощенные дозы, превышающие толерантность здоровых тканей.

Общим для ранних и поздних местных лучевых повреждений является выделение 4 степеней их выражен-ности. Предложенная классификация М.С.Бардычева (табл. 7) отражает многообразие проявлений лучевых повреждений по тканям и органам.

Дополнительная литература

ü Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения. - М., 1981.

ü Богер М.М., Мордвов С.А. Ультразвуковая диагнос-тика в гастроэнтерологии. - Новосибирск, 1988.

ü Важенин А.В. Очерки радиационной онкологии. - Челябинск, 1998.

ü Вопросы онкологии. - 1995. - № 2. - С.100-101.

ü Дарьялова С.Л., Чиссов В.И. Диагностика и лече-ние злокачественных опухолей. - М., 1993.

ü Дмоховский В.М. Основы рентгенотехники. - М., 1962.

ü Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагнос-тика заболеваний печени и желчных путей. - М., 1988.

ü Кишковский А.Н., Дударев А.Л. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний. - М., 1977.

ü Клиническая рентгенорадиология. / Под ред. акад. Г.А.Зедгенидзе. - М., 1986. - Т. 1-5.

ü Клиническое руководство по ультразвуковой диаг-ностике. / Под ред.В.В.Митькова, М.В.Медведева. - М., 1996. - Т. 1-2.

ü Ковач Л., Жебек В. Рентгенанатомические основы исследования легких. - Будапешт, 1958.

ü Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. - М., 1962.

ü Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. - М., 1982.

ü Линденбратен Л.Д. Методики изучения рентге-новских снимков. - М., 1971.

ü Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. - М., 1993.

ü Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М. Медицинская радиология. - М., 1986.

ü Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Методы рентге-нологического исследования органов и систем. - М., 1976.

ü Лучевая терапия злокачественных опухолей. / Под ред. Е.С.Киселевой. - М., 1966.

ü Майкова-Строганова В.С., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. - М., 1957. - Т.1-3.

ü Нормы радиационной безопасности (НРБ) и Ос-новные санитарные правила (ОСП) работы с источниками ионизирующих излучений Госсанэпиднадзора России.

ü Общее руководство по радиологии. / Под ред. Х.Петтерсона. - Институт Niger, Швеция, 1995. - Т. 1-2.

ü Переслегин Н.А., Саркисян Ю.Х. Клиническая радиология. - М., 1973.

ü Петерсон Б.В. Онкология. - М., 1980.

ü Привес М.Г. Анатомия человека. - М., 1974.

ü Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. - М., 1966.

ü Пытель Ю.А. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек. - М., 1987.

ü Радиация в медицине. - М., 1988

ü Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М., 1964. - Т. 1-2.

ü Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосу-дов. / Под ред. М.А.Иваницкой. - М., 1970.

ü Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.Н., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. - М., 1986.

ü Сергеев П.В., Свиридов Н.К., Шимановский Н.Л. Контрастные средства. - М., 1993.

ü Соколов Ю.Н., Власов П.В. Рельеф слизистой желудка в норме и патологии. - М., 1968.

ü Струков А.Н., Серов В.В. Патологическая анатомия. - М., 1979.

ü Стандартизованные методики радиоизотопной диагностики. - Обнинск, 1987.

ü Шабанов Ф.В. Туберкулез. - М., 1976.

ü Шаров Б.К. Рентгенодиагностика рака легкого. - М., 1970.

ü Шипуло М.Г. Практическое руководство по уль-тразвуковой диагностике. - М., 1995. - Т. 1-2.

Библиотека «Иероглифа»

№ Е-2589 от 5.05.98 г.

Заказ № 44. Объем 18 усл. печ. л.

Тираж 500 экз.

Дата добавления: 2015-06-27