Лучевая терапия 3 страница

Лучевая терапия рака гортани

Частота рака гортани составляет 1-5% от всех злока-чественых опухолей. По отношению к раку ЛОР-органов других локализаций он составляет 40-60%. Мужчины за-болевают в несколько раз чаще женщин, в основном в возрасте после 40 лет. Гистологически рак гортани в по-давляющем большинстве случаев представлен различны-мими вариантами плоскоклеточного рака. Гематогенное метастазирование рака гортани крайне редко (не более 3-8%), чаще всего при этом поражаются лёгкие. Регионарные лимфогенные метастазы чаще развиваются при раке над-складочного отдела (36-62%), который является наиболее радиочуствительным. При раке подскладочного отдела регионарные метастазы развиваются у 15-45% больны. Поражение путей лимфоотока при раке голосовых складок достаточно редко - в 0,5-5% случаев.

Лечение рака гортани осушествляется оперативным, лучевым и комбинированным методами. Комбинированное лечение является приоритетным методом, которому нужно отдавать предпочтение при всех прочих условиях.

При I-II стадиях радикальным лечением, дающим одинаковые результаты, являются лучевое и хирургичес-кое, но если последнее сопряжено с травматической и тех-нически сложной операцией, то первое является органо-сохранным и не приводит к инвалидизации пациента. При III стадии заболевания, а также при II стадии с расположе-нием опухоли в подсвязочном отделе наиболее эффектив-ным является комбинированное лечение, включающее в себя предоперационный курс дистанционной лучевой те-рапии в режиме традиционного, либо динамического фракционирования и исполняемую через строго опреде-ленный промежуток времени ларингэктомию (при III стадии) или половинную или горизонтальную резекцию гортани (при I-II стадиях процесса). При процессах III стадии приоритетным является комбинированное лечение.

Облучение проводится на гамма-аппарате либо на линейном ускорителе тормозным излучением энергии 6-8 МэВ с двух противолежащих боковых полей размерами 6 х 8 на 10 х 12 см при проведении как предоперационной терапии, так и I этапа полного курса лучевого лечения (рис. 137). Режим фракционирования либо традиционный (2 Гр пять раз в неделю) до СОД 45 Гр, либо динамический - 4 Гр 3 фракции, затем по 2 Гр в день до СОД 36-38 Гр.

Рис. 137. Поля облучения при дистанционной

гамма-терапии рака гортани

Традиционный режим более щадящий, динамический же обладает более выраженным воздействием на опухоль.

Операция выполняется через 10-20 дней после окон-чания курса лучевого лечения. В случае проведения само-стоятельной лучевой терапии курс называется расщеплен-ным, поскольку между I и II этапами необходим перерыв в 10-14 дней. Цель его - восстановление кровоснабжения опухоли и повышение за счет этого ее радиочевствитель-ности. На II этапе размер поля уменьшается до 4-6 х 6-8 см, суммарная доза доводится до 70 Гр при облучении в традиционном режиме фракционирования и до 65 Гр - при динамическом.

При наличии метастатического поражения регио-нарных лимфатических узлов проводят комбинированную лучевую терапию с операцией типа Крайля или Ванаха.

В процессе лучевого лечения у большинства больных закономерно развивается лучевая реакция - ларингит, ко-торый после завершения облучения проходит самостоя-тельно. В целях создания пациенту более комфортных условий целесообразно рекомендовать десенсибилизиру-ющую терапию, антибиотики широкого спектра действия, масляные ингаляции. При возникновении перихондрита необходимо прервать облучение и провести интенсивную антибиотикотерапию; возможно применение кортикосте-роидов.

У пациентов с IV стадией процесса лечение носит паллиативный характер. У значительной части больных с III- IV стадиями лечение начинается с наложения трахео-стомы из-за выраженного стеноза.

При радикальной терапии рака гортани I стадии пя-тилетнее излечение наблюдается у 80-85%, II - у 55-70%, III - лишь у 30% пациентов.

Лучевая терапия рака легкого

Рак лёгкого является одной из самых распространен-

ных опухолей человека. Во многих странах он вышел на первое место в структуре онкологической заболеваемости. Рак лёгкого относится к трудно диагностируемым и быстро развивающимся опухолям. Относительно рано при раке лёгкого развивается гематогенное и лимфогенное мета-стазирование. Большая часть опухолей представлена ва-риантами плоскоклеточного рака, несколько реже встре-чаются аденокарциномы. Ряд авторов анапластические формы рака лёгкого (овсяноклеточный, мелкоклеточный) выделяют в особую нозологическую единицу, развиваю-щуюся по своим законам и требующую особой тактики лечения, а именно - химиолучевого.

Лечение дифференцированного рака легкого осу-ществляется хирургическим, лучевым, лекарственным, комбинированным или комплексным методами. Приоритет при этом отдаётся комбинированному и комплексному ле-чению.

Большая часть больных с раком легкого подверга-ются лучевой терапии в комбинации с хирургическим ле-чением. Основной вид используемого излучения - гамма-излучение радиоактивного Со. Более выгодным является применение высокоэнергетического тормозного излучения от 15 до 20 МэВ, полученного на линейном ускорителе. Противопоказаниями к лучевому воздействию считаются тяжелое общее состояние больного с явлениями интокси-кации, распад опухоли с обильным кровохарканьем или кровотечением, диссеминация опухоли по плевре, мно-жественные метастазы в отдаленные органы, активный туберкулез легких. В последние годы относительно распа-дающегося рака лёгкого позиции пересматриваются, и лучевое лечение здесь занимает всё более заметное место.

Лучевая терапия осуществляется больным I-III ста-диями заболевания (центральной или периферической формы) по радикальному плану с подведением к очагу дозы излучения в пределах 60-70 Гр и расщеплением курса в зависимости от гистологической структуры опухоли. При прорастании ею грудной стенки, крупных сосудов средо-стения, перикарда, диафрагмы лучевое лечение проводится паллиативно в дозе 30-50 Гр в режимах традиционного или динамического фракционирования. Мелкоклеточный рак легкого облучают в режиме мультифракционирования (1,2 Гр три раза в сутки до СОД = 46 Гр).

Радикальное лечение больных предусматривает об-лучение первичного очага с обязательным включением регионарных лимфатических узлов. Применяются различ-ные варианты воздействия, на 2 этапе лучевого лечения поля облучения уменьшают и используют другой вариант (рис. 138 а, б).

Лучевое воздействие при комбинированном лечении может применяться как до операции, так и после нее. Предоперационное облучение ликвидирует параканкроз-ную пневмонию, снижает биологическую активность опу-холи, разрушает наиболее чувствительные раковые клетки, в ряде случаев позволяет проводить операцию в более выгодных условиях. Его выполняют средними фракциями по 4-6 Гр два-три раза в неделю до СОД = 25-30 Гр, а операцию делают через 4-7 дней. Послеоперационная терапия проводится для разрушения остатков опухоли, а также метастазов, оказавшихся недоступными или неза-меченными во время операции.

Местные лучевые реакции возникают в легочной ткани, слизистой оболочке пищевода и трахеи, появляются в связи с низкой толерантностью этих тканей к облучению,

находящейся в пределах 30-40 Гр.

Наилучшие результаты дает комбинированный метод лечения. При использовании в предоперационный период тормозного излучения энергией 20 МэВ более одного года живут 87,5%, двух - 77,2%, трех - 70,1% и более пяти лет - 58,3% больных.

Лучевая терапия рака пищевода

Рак пищевода относится к распространённым опу-холям в популяции. Отличительной чертой его является высокая первичная запущенность и тяжёлое течение. Осо-бенности топографо-анатомического расположения органа

Рис. 138 (а, б). Поля облучения при лучевой терапии

рака легкого

делают хирургические операции достаточно трудными в техническом плане. Резектабильность не превышает 5-15% при раке пищевода в силу указанных причин.

Лучевой метод применяется для лечения большин-ства больных раком пищевода и осуществляется на гамма-аппарате, а также на ускорителе электронов (линейном или циклическом). Облучение чаще всего проводят в режиме секторного качания излучателя с углом 240° (рис. 139 а).

Рис. 139 (а, б). Поля облучения при лучевой терапии

рака пищевода

В случае отсутствия ротационного аппарата воздействуют на опухоль с противолежащих полей (рис. 139 б). При ло-кализации рака в шейном отделе пищевода наиболее оправдано применение двух переднебоковых шейных по-лей, расположенных под углом 45°. Для снижения дозы на спинной мозг используют свинцовые клиновидные фильтры.

Применяется также сочетанный метод лучевой те-рапии, который заключается в дополнении дистанционного облучения внутриполостным. Радиоактивный источник

Cs подводят непосредственно к опухоли с помощью пищеводного зонда. Для этих целей используют, например, шланговый аппарат "Селектрон-ЛДР" с дистанционным управлением. Характерной особенностью внутриполост-ного контактного облучения является высокий градиент дозы на границе "опухоль-здоровая ткань", что позволяет в значительной степени щадить последнюю. Сочетанно-лучевое лечение рака пищевода начинают с дистанцион-ного облучения в режиме динамического фракционирова-ния (4 Гр х 3 фракции ± 2 Гр х 12-13 фракций) до СОД= 36-38 Гр (ВДФ=70 ед.), после перерыва в 10-12 дней оце-

нивают состояние пациентов и степень резорбции опухоли. После подведения еще 6-7 фракций по 2 Гр (до СОД=50 Гр) приступают к внутриполостному облучению в виде 3 фракций с РОД=7 Гр (СОД=21 Гр). Суммарная доза составляет 71 Гр при ВДФ=110-120.

При радикальной лучевой терапии СОД=60-70 Гр, ежедневная доза 2-2,5 Гр. Курс занимает 7 недель. Исполь-зуют облучение по расщепленному курсу (СПЛИТ), при котором после первых трех недель при СОД = 38-45 Гр делают перерыв 1,5-2 недели, а затем подводят еще 25-30 Гр до СОД=60-70 Гр.

Паллиативное лучевое лечение показано больным с распространенным опухолевым процессом. Цель его сос-тоит в снятии симптомов дисфагии, болей, в замедлении прогрессирования рака. Облучение выполняют с двух противолежащих полей (парастернального и параверте-брального). При наличии распада в опухоли используют щадящее воздействие с РОД=1,6-1,8 Гр, до СОД=40-50 Гр. Если риск распада и кровотечения отсутствует, терапию начинают с подведения двух крупных фракций по 8 Гр, либо облучают в динамическом режиме фракционирова-ния.

При комбинированном лечении рака пищевода, ко-торое является приоритетным методом, хирургическому вмешательству предшествует лучевая терапия. Предопе-рационное воздействие проводят с средним фракциони-рованием и РОД=5 Гр, до СОД=25 Гр, после чего опери-руют через 1-3 суток. Такое лечение дает возможность повысить продолжительность жизни больных по сравне-нию с чисто хирургическим и лучевым методами, снизив при этом частоту рецидивов и метастазов.

Местная лучевая реакция проявляется эзофагитом различной степени. Его проявления (дисфагия) развива-ются после дозы 30-45 Гр и постепенно усиливаются к кон-цу лечения. Реакции наблюдаются также со стороны сли-зистой оболочки трахеи и бронхов, легочной ткани.

Результаты лучевой терапии рака пищевода оценива-

ют по непосредственному эффекту и продолжительности жизни больных. После лечения опухоль исчезает в 15-43%,

значительно уменьшается в 29,6-56,3% случаев. Вследст-вие мегавольтной терапии более года живут 30-53%, двух - 15,5-31%, трех - 8,2-17,3%, пяти лет - 1-7% больных. Средняя продолжительность жизни нелеченных больных составляет 3-6 месяцев.

Лучевая терапия рака молочной железы

В настоящее время рак молочной железы (РМЖ) за-нимает первое место в структуре женской онкологической патологии, и частота его продолжает расти. К 1994 году стандартизованный мировой показатель заболеваемости РМЖ составил 32,5 на 100 тысяч женского населения. По данным В.В. Двойрина (1994), В.И. Чиссова с соавт. (1995) в среднем по России за последнее десятилетие этот пока-затель вырос на 27,5% и достиг 45,8, а на территории Челябинской области - 48,1. Среди заболевших зарегист-рировано 6 тысяч женщин в возрасте 20-40 лет (19,2%), у которых РМЖ является одной из основных причин инва-лидизации и смерти, что еще раз подчеркивает социальную значимость этой проблемы.

За последние 15 лет применение массового скринин-га, включающего диспансеризацию женщин старше 40 лет, использование в диагностических целях маммографии, ультрасонографии, а также обучение населения методам самообследования, повысило индекс выявляемости опу-холей молочной железы на 13-35% и снизило смертность на 20-40%.

Исторически сложилось так, что хирургический метод в лечении РМЖ был первым и на протяжении сто-летий основным. Лучевой компонент, появившийся в конце ХIХ века и призванный улучшить результаты операций, постепенно становился все более значимой и неотъемле-мой частью комплексных программ.

Открытие В.К.Рентгеном (1895) Х-лучей, А.Беккере-лем (1896), М.Кюри и Ж.Кюри (1891) естественной радио-активности, а затем обнаружение их биологического дей-ствия, легли в основу нового метода лечения рака - лучевой терапии. Как сообщал G.Keynes (1937), в 1913 году Kronig применил рентгенотерапию при РМЖ у женщины, отка-завшейся от хирургического вмешательства. С 1924 года Wintz начал облучать в этих ситуациях не только молочную железу, но и зоны регионарного лимфатического оттока, что позволило получить ремиссию у 94% пациенток с I стадией и у 68% - со II. В 1924 году G.Keynes попытался лечить опухоли молочной железы только внутритканевым способом и получил ремиссию в течение 3-х лет при I стадии заболевания у 74,1% женщин, при II- у 29,9%. J.Hirch (1927) после иссечения первичной опухоли и под-мышечных лимфатических узлов размещал в послеопера-ционном ложе 8-12 резиновых трубочек с радием, подводя дозу 50 Гр. Восемнадцать из 22 пациенток прожили без рецидива от 5 до 13 лет. Позже А.В.Кантин (1952, 1959) приводил следующие данные: S.Mustakallio (1954) наблю-дал ремиссию у 107 из 154 пациенток, подвергшихся пос-леоперационной рентгенотерапии; F.Baslesse (1959) сооб-щал, что при вышеуказанном способе из 100 женщин с I и IIа стадией рака 5-летний рубеж пережили 64 человека. Несмотря на более надежные результаты комбинирован-ного органосохранного лечения по сравнению с самосто-ятельными резекциями, оно не нашло широкого примене-ния и выполнялось в редких случаях, когда женщины от-казывались от мастэктомии или имелись противопоказа-ния к ней. Как уже говорилось выше, предпочитаемыми методами лечения РМЖ оставались так называемые ради-кальные и сверхрадикальные мастэктомии. В.В.Вишняко-ва (1990), Н.Н. Трапезников (1989) приводили данные рандомизированных исследований, показывающие, что при РМЖ I и IIа стадий дополнение мастэктомии химио-лучевым компонентом не улучшает 5-летних результатов, составляющих 80-97%, но утяжеляет и удлиняет лечение. По отношению к местнораспространенным формам рака (Т1-2 N2, Т3-4 N1-2, Т1-2 N3), результаты хирургического лечения оставались малоутешительными. По данным А.Т. Адамяна с соавт. (1989), А.В.Живецкого с соавт. (1975), В.П.Демидова (1993), А.У.Нурова с соавт. (1992), Н.А.Ог-нерубова с соавт. (1995) 5-летний рубеж не переживала ни одна больная, и в течение первого года часто возникали местные рецидивы. Стремление повысить эффективность лечения подтверждало необходимость дополнительных методов воздействия на опухоль. Теоретическим обосно-ванием внедрения комплексного подхода в лечение РМЖ послужили результаты исследований в области радиобио-логии, иммунологии, биохимии, фармакологии, активно развивающихся в 1950-80 годы. С.П.Ярмоненко с соавт. (1976) говорил о работах Н.Suit. (1970), который экспери-ментально показал, что вероятность метастазирования при неизлеченности первичного очага составляет 80% по срав-нению с 31% в случаях резорбции опухоли. Этот автор придерживался крайне оптимистической позиции, имея в виду возможность полной излеченности опухоли за счет прогресса только лучевой терапии. В полном соответствии с этим взглядом С.П.Ярмоненко (1976) подчеркивал необ-ходимость разработки универсальных подходов в лучевом лечении РМЖ, которые будут основаны на физиологичес-ких и метаболических особенностях злокачественнного роста. Н.Н.Трапезников (1989), С.Л.Дарьялова с соавт. (1990) ссылались на исследования в основном зарубежных авторов (Broch W.,1987; Carmichael J.,1987; Deacon J.,1984; Hliniak А.,1983; Masuda К.,1983; Revesz L., Siracka Е.,1984), в которых раскрыты механизмы взаимодействия ионизи-рующего излучения и клетки, послужившие основой для разработки новых схем и режимов лучевой терапии. По-явление дистанционных гамматерапевтических установок, а в конце 70-х годов - линейных ускорителей позволило воздействовать на глубоко расположенные опухоли с мень-

шим, чем при рентгеновском облучении, повреждением кожи и окружающих опухоль нормальных тканей и, тем самым, повысить эффективность лучевого лечения. Комп-лексные методы лечения РМЖ, включающие хирургичес-кий, лучевой и лекарственный компоненты, обеспечивают 85-95% больным с I и IIа стадиями продолжительность жизни более 5 лет, поэтому особенно у молодых пациенток возрастают требования к качеству жизни: физической, социальной и психической адаптации. Секторальные ре-зекции по поводу РМЖ проводились наряду с мастэкто-миями при наличии противопоказаний к последним или в случаях отказа женщин от калечащих операций. Когда исследование закономерностей опухолевого роста пока-зало, что отдаленные метастазы являются основной при-чиной смерти женщин, излеченных от рака, в зарубежных клиниках начали изучать эффективность органосохранного лечения сначала при узловых формах опухоли, размером до 4 см, локализованных в верхнем наружном квадранте, а затем и при других стадиях заболевания. Полученные результаты 5-летней выживаемости были сопоставимы с результатами применения мастэктомий, что обусловило рекомендацию органосохранного лечения в качестве аль-тернативы этим операциям. Накопленный в дальнейшем опыт подтвердил, что органосохранное лечение обеспечи-вает излеченным женщинам хороший косметический и функциональный результаты, повышая уровень жизнен-ного комфорта. К способам лечения рака молочной железы относятся различные комбинации оперативных, лучевых, гормональных и химиотерапевтических воздействий в общей схеме (всего описано более 60000 вариантов лече-ния).

Лучевая терапия маммарного рака применяется как в пред-, так и в послеоперационном периодах. Молочную железу облучают с 2-х тангенциальных полей. Их границы: внутренняя - на 5 см кнаружи от средней линии тела; на-ружная - средняя подмышечная линия; верхняя - верхний край II ребра; нижняя - на 1-2 см ниже маммарной складки. Внутреннее и наружное поля разделялются срединно-клю-чичной линией. Расчет очаговой дозы проводится на се-редину органа. Размеры полей чаще бывают 6 см х 16 см - 9 см х 17 см, углы облучения составляют: 45,0-50,0 и 130,0-135,0. Для облучения надключичных, подключичных (под-

мышечных) лимфатических узлов используются прямые фигурные поля, границами которых являются: изнутри-линия на 1 см снаружи от средней линии выше тиреокри-ковидного хряща; снаружи-верхняя часть плеча при отве-денной руке; сверху - кривизна плеча и вся надключичная область до середины шеи. Размеры полей облучения: 10-20 см х 12 см. Расчет очаговой дозы проводится на глубины 3-4-5 см. Парастернальную зону облучают с прямого поля 4 см х 13-15 см с расчетом очаговой дозы на глубину 4 см. Его границы: сверху - нижний край надключично-подклю-чичного поля; изнутри - средняя линия грудины; снаружи-линия, проходящая на 4-5 см кнаружи от средней линии.

Для дистанционного облучения могут избираться различ-ные режимы фракционирования: среднего (5 фракций по 5 Грей), крупного (1 фракция 13 Грей) при опухолях I-IIa стадий, традиционного (22-23 фракции по 2 Грея до СОД=45 Грей) или динамического (СОД=36-38 Грей).

Методику внутритканевого этапа при органосохран-ном лечении осуществляют на аппарате "Microselectron-LDR" (источник излучения Cs активностью 3,3 мКи), работающим четырнадцатью каналами.

В ложе удаленной опухоли (или в тканях послеопе-рационного рубца) размещают систему, состоящую из 2 стандартных пластмассовых пластин с отверстиями, рас-положенными на расстояниях 10 или 16 мм в 2-3 ряда. Пластины укрепляются на металлическом станке с пере-движным устройством, позволяющим изменять расстояние между ними. Фиксацию системы на органе осуществляют за счет внедренных в ткани металлических интростатов многоразового использования. Выбор пластин, количество и схема расположения интростатов зависят от локализации опухоли, ее размеров и глубины залегания. На кожу в мес-тах выхода интростатов накладывают полуспиртовую прокладку. Систему закрывали асептической повязкой.

Для дозиметрического планирования измеряют тол-щину тканей между пластинами относительно каждого интростата и учитывают геометрическую схему их распо-

ложения внутри пластины. Планирование проводится с использованием библиотеки стандартных программ облу-чения, индивидуализированных в соответствии с длиной интростата в тканях, определенной в результате реконст-рукции. Оценка дозного поля и выбор референсной мощ-ности проводится по Парижской системе. Суммарная оча-говая доза, подводимая данным методом, обычно состав-

ляет 20-35 Гр в среднем за 19,7 + 9,2 часов при средней референсной мощности 106,7 + 1,5 сГр/ч.

При проведении курса радиационной терапии в неоперабельных случаях воздействие осуществляют так же, как и в предоперационном периоде, но общая доза значительно повышается. На первичный очаг подводится СОД=60-65 Гр. При наличии метастазов в парастернальной области лимфатические узлы с обеих сторон облучают до-зой 45 Гр. В случае метастатического поражения в над-ключичной области на нее и соответствующую половину шеи воздействуют той же дозой. Выявленный метастаз получает дозу до 60 Гр. На результаты терапии наибольшее влияние оказывает наличие метастазов в лимфатических узлах: у таких пациентов процент стойких излечений сни-жается почти наполовину. Большое значение имеет степень дифференцированности клеточных элементов. Даже при I клинической стадии заболевания в случаях низкодиффе-ренциированной опухоли количество излечений уменьша-ется с 85-97% до 42-64%. При узловой форме рака прогноз значительно лучше, чем при инфильтрирующем росте. Худший прогноз имеет медиальная локализация опухоле-вого процесса, нежели наружная. Комбинированный метод терапии рака молочной железы приводит к пятилетнему излечению при I стадии болезни в 80-97%, II - 70-78%, III - в 40-45% случаев.

Лучевая терапия рака желудка

Проблема лечения рака желудка, несмотря на мно-гочисленные усилия, далека от своего разрешения. Уровень заболеваемости вызывает обоснованную тревогу как у спе-циалистов, так и у общественности. Общеизвестен факт, что наиболее высок уровень заболеваемости раком желудка у жителей Японии, причём проживающих именно на тер-ритории Японии и придерживающихся традиционной ди-еты. Эта величина составляет 49,0 на 100.000 населения у мужчин и 26,4 - у женщин. В среднем по России этот по-казатель в 1994 году составлял 40,3 у мужского населения и 16,9 - у женского. В Челябинской области заболеваемость среди мужчин составляет 44,3 на 100.000 населения, что несколько выше общероссийских показателей. Высокая смертность также стимулирует интерес к проблеме рака желудка: так, в России в течение первого года с момента выявления заболевания погибает 61,5% пациентов.

Хирургическое лечение рака желудка является клас-сическим методом и имеет многолетнюю историю, многие годы находясь на вершине онкологической хирургии. Вме-сте с тем, совершенствование хирургической техники, по всей вероятности, к 60-80-м годам достигло своего биоло-

гического потолка и пятилетние результаты лечения оста-новились на уровне 15-37%. Поиски путей повышения эффективности лечения в области операций, связанных с вмешательствами на путях лимфооттока, также не привели к успеху (ЛурьеА.С.,1971, Сигал М.З.,1987), при этом час-тота локальных рецидивов не снизилась ниже 20-50%.

Эти факты стимулировали поиск новых методов воз-действия на опухоли желудка, одним из которых является лучевая терапия. Однако длительное время рак желудка был "табу" для радиологов. Причин этому несколько: во-первых, укоренившееся мнение о радиорезистентности аденогенного рака желудка, во-вторых, топографо-анато-мические особенности органа и проблемы, возникающие с его разметкой. В известной степени идея комбинирован-ного лечения с предоперационным облучением была скомпрометирована применением традиционного режима облучения, когда с одной стороны не достигались ни ци-тотоксический, ни цитолитический эффекты, и в то же время создавались условия для развития выраженных местных лучевых реакций, а значит и роста частоты после-операционных осложнений. Прогресс в области клини-ческой радиологии, дозиметрии, появление мегавольтных источников излучения позволили разработать методики топометрической подготовки пациентов и способы фрак-ционирования дозы, преодолевающие резистентность аденогенного рака. Это позволило поднять трёхлетнюю выживаемость с 33,8% до 47,6%-81,3%, а пятилетнюю - с 21-37% до 47,6%-50,8%.

Принципиальным мы считаем положение о приори-тете комбинированного лечения рака желудка перед чисто хирургическим. Лечению подвергаются пациенты в воз-расте до 70 лет при отсутствии признаков генерализации опухолевого процесса во время предоперационного обсле-дования и имеющие морфологическое подтверждение диагноза.

Предоперационное облучение не предпринимается при:

ü декомпенсированной сопутствующей патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевание сердечно-сосудистой системы, дыхательной, печёночной и мочевыделительной систем);

ü первично-множественных синхронных и метахрон-

ных раках;

ü при осложнённом течении опухолевого процесса (декомпенсированный стеноз пилороантрального отдела желудка, микрогастрия с явлениями кахексии, кровотече-ние из опухоли, распад опухоли с угрозой перфорации).

Принципиально мы занимаем следующую позицию: наличие рака желудка является само по себе показанием для комбинированного лечения, отказ от которого надо аргументировать соответствующими противопоказаниями.

Радикальное лечение проводится следующим образом: предоперационное облучение в режиме интенсивного кон-центрического курса (ИКК - 5 фракций по 5 Грей), в ре-жиме среднего фракционирования с дневным дроблением дозы (СФДДД - по 2.5 Грея через 2-4 часа в течение 5 дней).

Предоперационное облучение проводится с двух прямых противолежащих полей размерами 12-16 х 10-14 см с границами - сверху по паракардиальной области, снизу - на уровне поджелудочной железы, справа - в области ворот печени, слева - в области ворот селезёнки.

Вопрос топометрии и повторяемости укладок реша-

ется следующим образом: при разметке пациент натощак выпивает стакан (200,0 мл) бариевой взвеси, после чего выполняются разметочные снимки. В процессе лечения пациент приходт на облучение также натощак, а роль ба-риевой взвеси для идентичного заполнения органа выпол-няет стакан молока.

ИКК (СОД=4 Грея по 5 фракций=20 Грей), зареко-мендовавший себя как надёжный, легко тиражируемый режим (С.Л.Дарьялова, 1988, В.С.Зуй, 1995), позволяющий увеличить трёхлетнюю выживаемость больных и сокра-тить предоперационный интервал до 48 часов, применялся нами, однако лишь на первом этапе, поскольку у значите-льной части пациентов возникали лучевые реакции в виде тошноты и рвоты. Исходя из радиобиологических законо-мерностей мы считаем целесообразным разделить суточ-ную дозу на две фракции с интервалом в 4 часа. Это поз-воляет поднять дневную дозу до 5 Грей, а суммарную - до 25 Грей, что эквивалентно 42 изоГрей (при облучении в традиционном режиме), снизив при этом нагрузку на здо-ровые ткани и уменьшив частоту и интенсивность лучевых реакций. Предоперационный интервал составляет 48-72 часа. Практически это выглядит следующим образом: в течение первой недели лечения проводится облучение с понедельника по пятницу включительно, либо со вторника по субботу, а оперативное вмешательство проводится в понедельник или вторник.

Таким образом, под определением "режим среднего фракционирования с дневным дроблением дозы" мы подразумеваем двукратное в течение дня с интервалом 4 часа облучение по 2-5 Грей в течение 5 дней до СОД=25 Грей и предоперационным интервалом в 48-72 часа.

В качестве хирургического компонента применяется три вида вмешательств:

ü дистальная субтотальная резекция желудка (СРЖ);

ü проксимальная субтотальная резекция;

ü гастрэктомия (ГЭ).

Дистальная СРЖ выполняется при экзофитных опу-холях нижней трети желудка. При инфильтративном раке СРЖ применяют в тех случаях, когда имеется возможность отступить от видимого края опухоли 8 см. Проксимальная СРЖ выполняется при локализации опухоли в верхней трети желудка, а если первичный очаг располагался в теле желудка, выполняется ГЭ. При поражении опухолью ниж-

ней трети желудка ГЭ применяется при наличии метаста-зов в кардиальные, желудочно-сальниковые, селезёночные, поджелудочные лимфатические узлы. При опухолях верх-

ней трети желудка ГЭ выполняется в случаях метастази-рования в правые желудочные, желудочно-сальниковые, привратниковые, поджелудочные и верхние панкреатико-дуоденальные лимфатические узлы. При мультицентри-ческом типе роста опухоли, независимо от её локализации, и если опухоль занимает больше одного анатомического отдела, также выполняется ГЭ. Лимфадендиссекция соответствует R-1 резекции у основной массы больных.

Дата добавления: 2015-06-27