Лучевая терапия 2 страница

В комбинации с хирургическим методом применяет-ся дистанционное или различные виды контактного облу-чения (рис. 136).

Дистанционное облучение - это такой вид облучения, при котором источники излучения находятся на определен-ном расстоянии от тела больного. Для его проведения при-меняют квантовое, электронное, протонное, нейтронное излучения. К достоинствам дистанционного облучения следует отнести его универсальность (то есть возможность облучить практически любую мишень в теле человека), атравматичность, возможность подводить дозу фракцион-но без ограничения числа фракций. Существенным недос-татком метода является неизбежность облучения здоровых тканей.

Основной характеристикой пучка излучения при дистанционном облучении является распределение дозы вдоль оси пучка или в плоскости, проходящей через эту ось. Максимальная доза при рентгеновском излучении

Рис. 136. Методы лучевой терапии и источники излучения

низких энергий (до 100 кэВ) находится вблизи поверхности тела, из чего следует, что это излучение может применяться лишь для лечения заболеваний кожи. Гамма - излучение

Со и тормозное излучение ускорителя электронов целесообразно использовать для воздействия на глубоко залегающие опухоли, а электроны, протоны, тяжелые частицы - для облучения опухолей, располагающихся в области максимальной дозы с одного направления.

Распределение дозы вдоль пучка квантового излуче-ния зависит от его энергии. При увеличении максимальной энергии от 4 до 40 МэВ максимум ионизации смещается на глубину 1-6 см, а размер зоны 90% изодозы увеличива-ется с 32 до 70 мм.

Распределение дозы вдоль оси пучка электронов так-же зависит от энергии излучения и характеризуется нали-чием плато высокой дозы и затем ее быстрым спадом. Ши-рина плато для электронов увеличивается пропорциональ-но росту энергии (3, 10 и 20 МэВ - соответственно 1см, 3,3 и 7,2 см). Глубина расположения 80% изодозы для этих энергий соответственно равна 1,1 см, 3,6 и 8 см.

Для дистанционного облучения применяются рентге-новские аппараты с энергией 60-100 кэВ, гамма-аппараты с источниками Со для статического и подвижного облу-чения типа "Агат" и "Рокус", а также их усовершенствован-ные модели, ускорители электронов с энергией 15-25 МэВ.

Аппараты для дистанционного облучения имеют ра-диационную головку с коллиматором, регулирующим размер поля облучения, и световой центратор. В современ-ных аппаратах радиационная головка может вращаться вокруг больного, в автоматизированных аппаратах "Рокус-АМ", "Агат-Р2" автоматическое и полуавтоматическое облучение осуществляется с помощью компьютера. Аппараты имеют разнообразную комплектацию съемных частей, фильтров, диафрагм, дополнительных коллимато-ров, а также различные приспособления для иммобилиза-ции пациента: ремни, подголовники, специальные устрой-ства для центрации.

Линейные ускорители электронов и циклические ускорители (бетатроны и микротроны) с выводом пучков тормозного и электронного излучения имеют ряд преиму-ществ перед гамма-аппаратами: возможность выбора вида лучевого воздействия (квантовое или электронное), регу-лирование энергии излучения, небольшие размеры сечения пучка электронов на мишени (0,5-3 мм) с узкой зоной полутени, небольшой вклад рассеянного излучения, высо-кая мощность дозы в рабочем пучке.

Электронное излучение имеет преимущества при ле-чении поверхностно и неглубоко залегающих очагов из-за более равномерного распределения дозы у поверхности и более быстрого уменьшения дозы за областью плато. Наиболее рациональным с дозиметрической и технико-экономической точки зрения является применение уско-рителей с энергией излучения 20-25 МэВ.

Контактное облучение включает в себя внутрипо-лостное и внутритканевое облучение. К достоинствам контактной лучевой терапии следует отнести возможность создания локального поля облучения с высоким градиен-том падения дозы на границе поля. Недостатками метода являются его инвазивность, травматичность и неунивер-сальность (то есть привязанность к определенным анато-мическим структурам).

Внутриполостное облучение - это вид контактного облучения, при котором источники излучения помещаются в какую-либо полость, находящуюся внутри тела больного (пищевод, мочевой пузырь, матка, прямая кишка). Для проведения внутриполостного облучения применяются различные аппараты, как отечественные (типа "Агат В", "Агат ВУ"), так и зарубежных фирм ("Brachytron", «Cathe-

tron", "Henschke", "Ralston", "Curietron", "Cervitron", "Selec- tron" и другие). Программное управление позволяет дис-танционно по шлангам перемещать источники излучения в эндостаты, заранее помещенные в полость. Такой способ облучения называют методом автоматизированного после-

довательного введения эндостатов и источников - remote afterloading. Этот метод практически вытеснил ручное вве-дение источников, тем самым значительно снизив лучевую нагрузку на медицинский персонал.

Внутритканевое (интерстициальное) облучение - это такой способ облучения, при котором радиоактивные источники вводятся в ткани, содержащие опухолевый очаг. Закрытые источники в виде проволоки, игл или "сборок" из шариков вводятся либо самостоятельно, либо в заранее введенные трубочки-проводники (эндостаты). Чаще всего в практической деятельности для лечения злокачественных опухолей приходится прибегать к сочетанию методов дис-танционного и контактного воздействия. В таком случае облучение называется сочетанной лучевой терапией и проводится при лечении большинства опухолей различной локализации (см.следующий раздел).

Выбор вида источника облучения, аппарата, а также способа облучения зависит от локализации опухоли, тех-нической оснащенности данной клиники.

На современном этапе накоплен значительный кли-нический опыт применения комбинации лучевого и хирур-гического методов при лечении больных с некоторыми формами злокачественных опухолей (рак молочной желе-зы, прямой кишки, пищевода, гениталий и т.д.).

Лучевая терапия является локальнорегионарным методом лечения злокачественных опухолей, может преж-де всего способствовать улучшению результатов локаль-ного излечения новообразований, в чем и состоит, собст-венно, основное преимущество метода перед хирургичес-ким.

Лучевая терапия может быть осуществлена по трем основным программам. Радикальная программа предус-матривает подведение терапевтических доз к полному объему облучения, который включает в себя первичный опухолевый очаг, зоны субклинического распространения опухоли в прилежащих нормальных тканях, а также зоны регионарного метастазирования. При несоблюдении ка-ких-либо из этих условий лучевая терапия будет носить паллиативный характер, основной целью которой является улучшение качества жизни больного.

Симптоматическая лучевая терапия направлена на лечение отдельных симптомов, чаще всего угрожающих жизни пациента (например, сдавление верхней полой вены, кровотечение и т.д.).

Как компонент комбинированного метода лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному

лечению местно-распространенных опухолей, повысить резектабельность и онкологическую радикальность при выполнении операций, снизить частоту развития рециди-вов, на ранних стадиях заболевания способствует улучше-нию результатов органосохраняющих оперативных вме-шательств. В зависимости от последовательности опера-тивного вмешательства и облучения различают пред-, после- и интраоперационную лучевую терапию.

Предоперационная лучевая терапия проводится для облучения операбельных форм злокачественных новооб-разований, неоперабельных или сомнительно операбель-ных опухолей, для облучения с отсроченным селективным оперативным вмешательством.

При проведении предоперационного облучения до-биваются летального повреждения наиболее высокозлока-чественных пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных пери-ферических участках опухоли, в зонах ее роста как в первичном очаге, так и в метастазах. Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размеров опухоли, отграничению ее от окру-жающих нормальных тканей за счет разрастания соедини-тельнотканных элементов. При лучевом воздействии на опухоль усиливаются дистрофические и некробиотические процессы, что способствует повышению резектабельности опухоли, возможности абластичного выполнения опера-тивных вмешательств, уменьшению способности развития рецидивов и метастазов.

Понятно, что эффективность предоперационной лу-чевой терапии возможна лишь при подведении оптималь-

ных доз. В настоящее время наиболее часто используют две методики предоперационного облучения:

ü ежедневное облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования в дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-45 Гр за 4-4,5 недели лечения;

ü облучение этих объемов в дозе 4-5 Гр в течение 4-5 дней до СОД 20-25 Гр.

Соответственно, сроки выполнения оперативного вмешательства составляют 2-3 недели при использовании первой методики, и 1-3 дня - второй. Однако следует учи-тывать, что превышение дозы 40-45 Гр, хотя и усиливает повреждающее воздействие на опухолевые ткани, но и способствует повышению частоты послеоперационных осложнений. Повышение же эффекта от ионизирующих излучений без увеличения дозы можно добиться при при-мененении радиосенсибилизаторов (ГБО, электрон-акцеп-торные соединения, локальная СВЧ-гипертермия).

Послеоперационную лучевую терапию применяют для достижения "стерилизации" операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства зло-качественных клеток и их комплексов или для эррадика-ции оставшихся опухолевых элементов после неполного удаления опухоли и метастазов.

Для достижения лечебного эффекта при осуществле-нии послеоперационной лучевой терапии необходимо подведение высоких канцероцидных доз - не менее 40-50 Гр, а очаговую дозу на зону неудаленной опухоли или метастазов целесообразно увеличивать до 65-70 Гр непо-средственно на оставшийся объем новообразования. Об-лучение субклинических очагов распространения опухоли или регионарного метастазирования проводится в дозе 40-50 Гр. Для сохранения нормальных тканей послеопераци-онное облучение проводится с использованием метода классического фракционирования дозы - 1,8-2 Гр в день 5 раз в неделю или среднего фракционирования - 3-3,5 Гр с дроблением дневной дозы и интервалами между фракци-ями 4-5 ч.

Послеоперационную лучевую терапию целесообраз-нее всего начинать не ранее чем через 2-3 недели после оперативного вмешательства, после заживления раны и стихания воспалительных процессов нормальных тканей.

Интраоперационная лучевая терапия - перспектив-ное направление в комбинированном лечении злокачест-венных новообразований. Широкому внедрению этого ме-тода препятствует удаленность операционных от каньонов ускорителей и связанные с этим трудности по транспор-тировке больного, поддержанию наркоза и т. д.; указанные трудности могут быть преодолены путем установки в опе-рационной специальных генераторов быстрых электронов. Несомненные преимущества этого метода состоят в ре-альной возможности максимального облучения опухоли и зон регионарного метастазирования, следовательно, и в обеспечении снижения частоты местных рецидивов и ме-тастазов, а также в возможности добиться минимального облучения нормальных тканей, то есть в реальном расши-рении радиотерапевтического интервала.

По мнению многих авторов, однократная доза излу-чения на область ложа опухоли или операционной раны должна находиться в пределах 15-20 Гр. При этом одно-кратная доза 13±1 Гр эквивалентна дозе 40 Гр, подведенной в классическом режиме по 2 Гр 5 раз в неделю. Лучевое воздействие в такой дозе практически не влияет на течение послеоперационного периода и вызывает гибель большин-ства клинических метастазов и радиочувствительных клеток опухоли, которые могут диссеминировать во время операции.

Положительно оцениваются результаты комбиниро-ванного лечения с применением интраоперационного об-лучения больных раком панкреатодуоденальной зоны, ге-ниталий, мочевого пузыря и других органов.

При планировании комбинированного лечения, когда лучевое воздействие является основным методом, необхо-димо подведение к первичному очагу опухоли и зонам регионарного метастазирования канцероцидных доз, кото-рые для большинства новообразований находятся на уро-вне 60 Гр, а при некоторых локализациях достигают 80-90 Гр. В этих случаях гормоно- или химиотерапия являются методами лишь дополнительного воздействия на излече-ние отдаленных метастазов.

В случаях, когда лекарственное противоопухолевое лечение является основным методом, например, при зло-качественных солидных опухолях, гемобластозах, дозы лучевого воздействия могут быть уменьшены на 1/3 от канцерицидной и составлять 30-45 Гр.

Последовательность применения лучевого, хирурги-ческого, лекарственного воздействия в каждом конкретном случае устанавливается индивидуально, в зависимости от распространенности и дифференцировки опухоли, ее чув-ствительности к отдельным методам лечения, состояния пациента и сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности того или иного метода, наконец, от задач планируемой терапии.

Лучевая терапия злокачественных опухолей

и неопухолевых заболеваний

Лучевая терапия рака оро-фарингеальной зоны и губы

Сложность лечения, тяжесть терапии, проблематич-ность прогноза и высокие затраты, необходимые для реализации программ лечения подчёркивают актуальность разработки новых методов лечения рака оро-фарингеаль-ной зоны.

Удельный вес этой группы заболевания в структуре онкологической патологии весьма велик. Опухоли оро-фарингеальной зоны и губы по частоте возникновения уступают лишь раку желудка, лёгкого, кожи и женской половой сферы, занимая 3-11 места в структуре онкозабо-леваемости. При склонности к росту заболеваемости раком оро-фарингеальной зоны и неоднозначных в различных регионах страны тенденциях в отношении рака губы, эти заболевания по среднегодовому приросту стоят на 2-м месте среди других новообразований. Высокий уровень запущенности и смертности от новообразований оро-фарингеальной зоны свидетельствует о наличии серьёзных проблем в выявлении и лечении этой группы заболеваний.

Несмотря на исторический приоритет хирургических и комбинированных методов лечения рака оро-фаринге-альной зоны и губы, на современном этапе всё чаще пред-почтение отдают лучевым методам воздействия. Хирурги-ческое и комбинированное лечение, особенно при местно-распространённых формах заболевания, встречающихся у более чем 70% пациентов, сопряжены с обширными ка-лечащими вмешательствами, ведущими к возникновению дефектов, часто неприемлемых как с функциональных, так и с косметических позиций. В то же время доказано, что расширение объёма вмешательства не приводит к сущест-венному улучшению результатов лечения.

Широкое внедрение в практику мегавольтных источ-ников излучения и развитие методов внутритканевой гам-ма-терапии определили возрастающую роль лучевых ме-тодов и повышение их эффективности в лечении рака оро-фарингеальной зоны и губы. В области совершенствования методик дистанционной лучевой терапии ведётся актив-ный поиск рациональных радиобиологически обоснован-ных схем фракционирования и использования радиосен-сибилизаторов.

Немало нерешённых проблем связано с вопросами сочетано-лучевого лечения опухолей оро-фарингеальной зоны и губы: идёт поиск рациональных схем компоновки сочетано-лучевого воздействия и путей совершенствова-ния внутритканевой лучевой терапии.

Вопросы выбора метода лучевой терапии и тактики лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы чаще решают исходя из традиций, степени оснащённости и квалифика-ции кадров конкретного лечебного учреждения. Объясня-ется такое положение дел, с одной стороны, слабой раз-работкой этих вопросов, а с другой - недостаточной сте-пенью внедрения в клиническую практику лечебных уч-реждений страны методов сочетано-лучевой терапии. Сла-бо исследованы и социально-экономические, деонтологи-ческие и организационные аспекты лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны у нас в стране.

Уровень онкологической заболеваемости в Челябин-ской области в 1964 году был равен 144,7 на 100.000 населения, а в 1992 году - 308,3 на 100.000, составив к 1999 году - 354,6 на 100.000 жителей. Темп ежегодного прироста составляет 3%, что в 6 раз превышает темп прироста населения. Доля рака оро-фарингеальной зоны составляет 1,1-1,4% (10 место) в структуре онкозаболева-емости области, рака губы - 2,6-3,5% (7 место). Заболева-емость опухолями оро-фарингеальной зоны составляет в 1996 году 9,8 на 100.000 населения при тенденции к неук-лонному росту в течение последних почти 30 лет с 1,3 на 100.000 в 1970. Заболеваемость раком губы имеет более статичный характер, составляя в 1970 году -7,0 на 100.000 и в 1996 году 9,0 на 100.000.

Основная масса пациентов (49,7%) являются жите-лями крупных городов, доля сельского населения колеб-лется от 27,7% при раке губы до 15,1% при раке слизистой дна ротовой полости. В спектре морфологической струк-туры опухолей преобладают варианты плоскоклеточного рака (85-95%).

Методики дистанционного лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы, используемые, как в са-мостоятельном варианте, так и как этап сочетанно-лучево-го лечения построены на основе хорошо зарекомендовав-шей себя на практике "3-этажной методики" предложенной О.А.Замятиным (1989) и представляли из себя универса-льные модули этапов лечения в динамическом, среднем фракционировании, режиме мультифракционирования и радиомодмфикации метронидазолом (внутриопохолевой). Применение этих методик обеспечивает индивидуа-лизированный подход к лечению опухолей.

В нашей клинике разработаны индивидуализиро-ванные схемы лучевого лечения опухолей оро-фарингеа-льной зоны и губы. Методики лечения адаптированы к применению в онкологических учреждениях России и СНГ различного уровня. Схемы лечения компонуются из блоков дистанционной лучевой терапии в различных режимах фракционирования, внутритканевого облучения и меро-приятий, направленных на снижение выраженности ра-диоэпителиита, радиомодификации и т.д. Гибкость и инди-видуализация тактики лечения достигается за счет возмо-жности перехода от одного блока терапии к другому в зави-симости от объема и характера поражения, динамики ре-зорбции опухоли, степени поражения регионарного лим-фоколлектора, состояния новообразования и других фак-торов. Предлагаемые схемы лечения основаны на исполь-зовании стандартного оборудования, либо имеющегося в онкологических диспансерах, либо серийно выпускаемого и доступного широкому кругу клиник и выглядят следую-щим образом.

I. Режимы фракционирования:

ü а). режим среднего фракционирования - 5 фракций по 4 Грея со стандартных боковых фигурных полей на фоне внутриопухолевой радиодификации метронидазолом в течении 5 дней (ВДФ=48ед.). Внутритканевой этап лечения проводится через 1-4 суток после окончания дис-танционного.

ü 6). режим динамического фракционирования - со стандартных боковых фигурных полей подводится 3 фрак-ции по 4 Грея. Затем облучение проводится 1 раз в день по 2 Грея до ОД=З6-38 Грей. Внутриопухолевая радиосенси-билизация метронидазолом проводится в течение 3 дней перед подведением доз в 4 Грея (ВДФ=70-75 ед). Внутри-тканевой этап лечения проводится черед 1-7 суток после окончания дистанционного. При дистанционной гамма- терапии и сплит-курсу, 2 этап лечения проводится через 10-14 суток после первого по аналогичной схеме до дости-жения суммарной дозы 65 изоГрей (ВДФ=110 115 ед.)

ü в). режим мультифракционировання - со стандарт-ных боковых фигурных полей 2 раза в день подводятся дозы по 1,2 Грея через 4-6 часов. Лечение проводится до суммарной дозы в 45 изоГрея (ВДФ=70-75 ед.), после чего через 3-7 суток выполняются внутритканевой этап лечения, либо через 10 14 суток 2 этап сплит-курса дистанционной гамма-терапии до суммарной дозы 65 изоГрей. 2 этап лечения при хорошей динамике может выполняться в режиме динамического фракционирования.

II. Радиосенсибилизация метронидазолом

Радиосенсибилизация проводится препаратами метронидазол (Польша) или метраджил (Индия) за 5-15 минут до облучения путем внутриопухо-левого введении препарата через 1-4 вкола из расчета 2 мг препарата на 1 куб.см. объема опухоли.

III. Лечение первичного очага

а). Рак слизистой дна ротовой полости

Сочетанно-лучевое лечение проводится при располо-жении опухоли в передних и боковых отделах ротовой по-лости. При локальном распространении процесса на аль-веолярные части челюстей, ротоглотку и язык, вопрос о внутритканевом компоненте сочетанно-лучевого лечения решается после окончания дистанционного этапа. При массивном распространении опухоли на альвеолярные части челюстей, ротоглотку и язык (дальше средней линии) проводится курс дистанционной гамма терапии.

Сочетано-лучевое лечение:

ü при опухолях Т1-Т2 без признаков воспаления, некроза и некробиоза, без распространения опухоли на соседние структуры дистанционный этап проводится в режиме среднего фракционирования на фоне внутриопу-холевой радиосенсибилизации метронидазолом. Внутри-тканевой компонент проводится через 1-4 суток после окончания дистанционного, до СОД=65 70 изоГрей;

ü при опухолях Т2-ТЗ дистанционный этап лечения проводится в режиме динамического фракционирования на фоне внутриопухолевой радиосенсибилизации метро-нидазолом. Внугритканевой компонент выполняется через 3-7 суток после окончания дистанционного, до СОД=65-70 изоГрей;

ü при опухолях ТЗ-Т4 с выраженным явлениями воспаления и некробиоза дистанционный этап лечения проводится в режиме мультифракционирования, внутри-тканевой - через 3-10 дней, до СОД=65-70 изоГрей.

Дистанционная лучевая терапия:

Проводится у всех категорий больных по сплит-курсу с перерывом 10-14 суток. На первом этапе подводится доза в 45 изоГрей.

ü при опухолях Т1-Т2-ТЗ лечение проводится в ре-жиме динамического фракционирования на фоне внутри-опухолевой радиосенсибилизации метронидазолом;

ü у больных с опухолями ТЗ-Т4 на фоне выраженных воспалительных и некробиотических явлений первый этап сплит-курс проводится в режиме мультифракционирова-ния. Второй этап при стихании указанным негативных яв-лений может быть проведен в режиме динамического фракционирования на фоне радиосенсибилизации. При плохой переносимости лечения или прогрессировании некротических явлений, курс может быть многократно (до 3-4 этапов) расщепленным.

6). Рак языка

Сочетанно-лучевое лечение проводится при распо-ложении опухоли в передних и боковых отделах языка в пределах передней и средней трети, без перехода за сред-нюю линию органа. При расположении опухоли на границе средней и задней третей, локальном переходе на соседние структуры, ограниченном распространении за среднюю линию вопрос о внутритканевом компоненте решается после окончания дистанционного. Опухоли, расположен-ные в задней трети языка, существенно распространяющи-еся на соседние структуры, за среднюю линию органа, подвергаются дистанционной гамма-терапии по сплит-курсу.

Сочетанно-лучевое лечение:

ü при опухолях Т1-Т2 без признаков воспаления и некробиоза дистанционный этап лечения проводится в режиме среднего фракционирования на фоне внутриопу-холевой сесибилизации метронидазолом. Внутритканевой компонент - через 1-4 суток после окончания дистанцион-ного до СОД=64-7 изоГрей;

ü при опухолях Т2-Т3 дистанционный компонент лечения проводится в режиме динамического фракциони-рования на фоне внутриопухолевой сенсибилизации мет-ронидазолом. Внутритканевой компонент выполняется через 3-7 суток, до СОД=65-70 изоГрей;

ü при опухолях Т3-Т4 с выраженными явлениями воспаления, некробиоза дистанционный этап проводится в режиме мультифракционирования, внутритканевый - через 3-10 суток, до СОД=65-70 изоГрей.

Дистанционная лучевая терапия:

Проводится у всех пациентов по сплит-курсу с пере-рывом 10-14 суток. На первом этапе подводится доза в 45 изоГрей.

ü при опухолях Т1-Т2-Т3 лечение проводится в ре-жиме динамического фракционирования на фоне внутри-опухолевой радиосенсибилизации метронидазолом, до СОД=65 изоГрей;

ü у больных с опухолями Т3-Т4 на фоне выраженных некробиологических и воспалительных явлений I этап сплит-курса может быть проведен в режиме динамического фракционировния на фоне радиосенсибилизации (СОД=65 изоГрей). Курс гамма-терапии может быть многократно (до 3-4 этапов) расщепленным при плохой переносимости ле-чения, тяжелом состоянии пациента и т. д.

в). Рак ротоглотки

Лечение проводится только в виде сплит-курса дис-танционной гамма-терапии до СОД=65 изоГрей, с переры-вом между этапами в 10-14 дней.

ü при отсутствии выраженных воспалительных и некробиотических изменений (опухоли Т1-Т2-Т3) сплит-курс проводится в режиме динамического фракциониро-вания (оба этапа), на фоне внутриопухолевой радиосенси-билизации метронидазолом;

ü при опухолях Т3-Т4 и выраженных некробиоти-ческих и воспалительных изменениях, лечение начинается в режиме мультифракционирования, с последующим, по мере достижения клинического эффекта, переходом на динамическое фракционирование.

г). Рак губы

Лечение проводится в различных вариантах соче-танно-лучевого лечения:

ü при опухолях Т1-Т2 дистанционный этап прово-дится в режиме среднего фракционирования, с последую-щим, через 1-3 суток, внутритканевым компонентом, до СОД=65 изоГрей;

ü дистанционный этап при опухолях Т3 проводится в режиме динамического фракционировнаия на фоне вну-триопухолевой радиосенсибилизации метронидазолом. Внутритканевый компонент проводится через 3-7 суток до СОД=70 изоГрей;

ü при распросстранении процесса на альвеолярную часть нижней челюсти решается вопрос о возможности комбинированного или сочетано-лучевого лечения после окончания дистанционного этапа.

д). Рецидивные образования

Выбор методики лечения рецидивных опухолей ис-ходит из анализа лечения первичной опухоли и приоритета контактных методов терапии.

IV. Лечение регионарных метастазов

Пути регионарного лимфооттока облучаются у всех категорий пациентов с переднего прямого поля стандарт-ных размеров в режиме динамического фракционирования при N0 до ОД=40 изоГрей, при Nx-N1-N2-N3 до ОД=45 изоГрей, при невозможности оперативного вмешательства (N2-N3) локально доза доводится до ОД=60 изоГрей. При клинически выявляемом поражении путей регионарного лимфоттока и излеченности первичного очага всем паци-ентам проводится хирургический этап лечения (фасциаль-но-футлярная лимфаденэктомия, операция Ванака, опера-ция Крайля).

При N0 и излеченности первичного очага:

ü всем пациентам, страдающим раком слизистой дна ротовой полости, проводится оперативное вмешательство на путях лимфооттока;

ü у больных раком языка при Т1 ограничиваются динамическим наблюдением. При Т2-Т3 тактика анало-гична тактике при раке слизистой дна ротовой полости;

ü у пациентов, страдающих раком ротоглотки, так-тика в отношении путей лимфооттока идентична тактике при раке языка;

ü у всех больных раком губы ограничиваются дина-мическим наблюдением.

V. Лечение и профилактика радиоэпителиита

При достижении дозы в 20-25 изоГрей начинаются мероприятия по профилактике и лечению радиоэпители-ита, заключающиеся в следующем:

ü курс лазеротерапии - 5 сеансов по 15 минут облу-чения ротовой полости, губы или ротоглотки красным рас-фокусированным лазерным лучом (длина волны - 0,63 мкм, мощность излучения - 20 МВт);

ü ежедневно в течение 5 дней по 5,0 актовегина внутримышечно;

ü полоскание ротовой полости 0,25% раствором но-вокаина, фурациллина, отваром шалфея или ромашки (по желанию пациента).

При выраженных явлениях радиоэпителиита число сеансов лазеротерапии увеличивается до 10, доза актове-гина возрастает до 10,0, а число иньекций - до 7-10. В тя-желых случаях лечение дополняется антибиотикотерапи-ей, при которой используются препараты широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин и т.д.) в дозах по 0,5-1,0 млн. ЕД 4 раза в день, внутримышечно.

Таким образом, дистанционная и сочетанно-лучевая терапия рака оро-фарингеальной зоны и губы на основе индивидуализированных схем лечения является эффектив-ным методом лечения этой патологии. Методика внутри-тканевой гамма-терапии обеспечивает лучшие, по сравне-нию с существующими аналогами клинические результа-ты. Методики дистанционного облучения в режимах сред-него, динамического и мультифракционирования обеспе-чивают индивидуализацию режима лечения в различных клинических ситуациях. Разработанные схемы дистанци-онного облучения являются универсальными модулями, которые могут использоваться как в курсах дистанцион-ного лучевого лечения, так и как элемент сочетанно-луче-вого лечения. Радиосенсибилизация метронидазолом при облучении в режимах динамического и среднего фракцио-нирования обеспечивает повышение эффективности лече-ния на 10-15% и не дает каких-либо негативных реакций. Методики дистанционного и сочетанно-лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны имеют радикальный харак-тер и обладают высокой терапевтической эффективностью. 3-летняя выживаемость после дистанционной лучевой те-рапии рака языка составляет 31,6±2,7%, слизистой дна ротовой полости - 34,1±2,1%, ротоглотки - 38,2± 2,7%. 3-летняя выживаемость после сочетанно-лучевого лечения рака языка составляет 59,7±1,9%, слизистой дна ротовой полости - 70,5±1,8%, губы - 87,5±1,9%. Схема лазеро-ле-карственной терапии радиоэпителиита обеспечивает эф-фективное купирование этой реакции и реализацию про-граммы лучевого или сочетанно-лучевого лечения в опти-мальные сроки. Сочетанно-лучевое и дистанционное лу-чевое лечения рака оро-фарингеалъной зоны и губы при-водит к развитию лучевых осложнений у 3,8±0,2% - 9,6±1,3% больных, которые могут купироваться либо кон-сервативным, либо оперативным лечением.

Дата добавления: 2015-06-27