Группировка по стадиям. M - Отдаленные метастазы

M - Отдаленные метастазы

MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - Нет признаков отдаленных метастазов Ml - Имеются отдаленные метастазы

При проведении хирургического лечения выполняют эндовезикальные, трансвезикальные вмешательства, а также цистэктомию и пластические операции. Основным методом среди эндовезикальных операций является трансуретральная резекция - радикальная операция при одиночных и множественных папилломах, стадиях Tis, TA, T1N0M0 и при рецидивных опухолях. Несмотря на совершенствование оперативных вмешательств, частота рецидивов остается высокой. Так, после трансуретральной резекции рецидивы возникают в 48-95 %, после расширенной резекции при инвазивном раке мочевого пузыря - в 55-67 % случаев. Радикальная цистэктомия также не всегда приводит к полному излечению больных раком мочевого пузыря, частота рецидивов составляет 10-60 %.

Современная лучевая терапия также рассматривается в качестве самостоятельного метода лечения больных раком мочевого пузыря. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости после лучевого лечения составляют при I стадии 60-70 %, при II - 35-45 %, при III-VI стадии - 25-31 %.

Результаты лечения больных раком мочевого пузыря во многом определяются локальной эффективностью противоопухолевых воздействий. До 60- 80 % неудач лечения связаны с первичной неизлеченностью опухоли, а также с локальными рецидивами. В этих условиях особенно важным становится достижение полного ответа при первичном лечении больных раком мочевого пузыря. Основными направлениями усиления противоопухолевого эффекта облучения являются дополнение хирургического и лучевого лечения химио- и иммунотерапией. Комбинированное лечение позволяет достигать 5-лет- ней выживаемости при I стадии в 80-90 %, при II - в 55-65 %, при III-IV стадии - в 40-45 % случаев. В то же время и эти показатели свидетельствуют о необходимости дальнейшего повышения эффективности терапии больных раком мочевого пузыря.

Тактика лечения и прогноз больных раком мочевого пузыря зависят от распространенности опухоли, то есть от стадии заболевания. В настоящее время рак мочевого пузыря принято рассматривать не как локальный процесс, а как заболевание всей слизистой оболочки. Кроме этого, к началу лечения у большей части больных могут быть микрометастазы, поэтому основным условием лечения больных является не только локальное хирурги-

ческое вмешательство в опухоль (например, ТУР), но и воздействие на всю слизистую путем использования химио-, лучевой и иммунотерапии.

Чаще всего применяется комбинированное лечение. При выборе метода лечения рак мочевого пузыря условно подразделяется на поверхностный (T0-1) и инвазивный (Т2-4).

При терапии поверхностной опухоли лечение обычно начинают с трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря, которая отличается малой травматичностью, относительной безопасностью и возможностью многократного повторения. В плане уменьшения числа рецидивов после ТУР применяют с профилактической целью внутрипузырную химио - и/или иммунотерапию (БЦЖ, интерферон-α).

Открытая классическая резекция мочевого пузыря в комбинации с лучевой терапией, в частности с предоперационным облучением, снижает число рецидивов, по данным Российского онкологического центра, в 2-3 раза и увеличивает 5-летнюю выживаемость примерно в 1,5 раза. Использование в послеоперационном периоде полихимиотерапии еще больше снижает возможность возникновения рецидива, особенно поверхностного рака.

Xотя цистэктомия остается единственным радикальным вмешательством при инвазивном раке мочевого пузыря, неудовлетворенность исходом этой операции в связи с калечащим характером, значительной послеоперационной смертностью, многочисленными осложнениями, а также противопоказаниями к операции у многих пациентов из-за сопутствующих заболеваний и преклонного возраста обусловила поиск альтернативных методов лечения. Прогресс в лучевой терапии и появление новых химиотерапевтических препаратов позволили при сочетании радио- и химиотерапии с органосохраняющим оперативным вмешательством добиться сопоставимой с радикальной цистэктомией 5-летней выживаемости, однако, в связи с сохранением нормальной функции мочевого пузыря качество жизни этих пациентов выше.

При одновременном химиолучевом лечении суммарная очаговая доза обычно снижается. Наиболее предпочтительной при инвазивном раке является системно-регионарная, а при метастатическом - системная полихимиотерапия.

Дистанционная лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и в плане комбинированного лечения. Среди консервативных методов терапии она занимает ведущее место, а при запущенных формах является методом выбора. Несомненное преимущество лучевой терапии - возможность воздействия не только на первичный очаг, но и на зоны регионарного метастазирования. В зависимости от стадии заболевания и соответственно цели облучения (радикальная, паллиативная, симптоматическая, предили послеоперационная лучевая терапия) выбирают соответствующие условия облучения, режим фракционирования, оптимальную суммарную очаговую дозу.

Радикальную лучевую терапию проводят: операбельным больным, отказавшимся от операции либо с наличием противопоказаний к оперативному лечению; иноперабельным больным в сравнительно удовлетворительном состоянии (в ряде случаев наблюдается перевод опухоли в операбельное со-

стояние); больным после органосохраняющих операций (ТУР, резекция мочевого пузыря); больным с рецидивами рака мочевого пузыря после других методов лечения (оперативный, химиотерапия).

Радикальная лучевая терапия показана больным с множественными низкодифференцированными опухолями и плоскоклеточным раком в стадии Т1, которые имеют худший прогноз. При точно установленной стадии Т1N0М0 можно ограничиться локальным облучением мочевого пузыря с перивезикальной клетчаткой. Суммарная очаговая доза должна быть не менее 60-66 Гр при разовой очаговой дозе 2 Гр за фракцию.

В случае T1NXM0 и T2-3N0M0 проводится радикальный курс лучевой терапии с включением в объем облучения на первом этапе не только мочевого пузыря с перивезикальной клетчаткой, но и регионарных тазовых лимфатических узлов. Рекомендуемая доза - 44-46 Гр в режиме обычного фракционирования, по 2 Гр ежедневно, 5 фракций в неделю. Затем прицельно на мочевой пузырь с перивезикальной клетчаткой в подвижном режиме либо через сокращенные статические поля разовыми очаговыми дозами 2-3 Гр ежедневно суммарную очаговую дозу доводят до эквивалентной

68-70 Гр.

Паллиативную и симптоматическую лучевую терапию проводят в стадиях T4N0M0, T1-4N1M0, T1-4N0M1.

Паллиативную лучевую терапию выполняют при распространенном местном процессе; ослабленным больным с выраженной сопутствующей патологией; в случае нерадикального удаления опухоли при выявлении прорастания в соседние органы во время операции (послеоперационная лучевая терапия с паллиативной целью). При возможности паллиативное облучение начинают проводить в тех же режимах, что и радикальное, поскольку часто удается не ограничиваться паллиативной дозой 30-40 Гр и при удовлетворительной переносимости и хорошей симптоматической динамике подвести более высокие и даже «радикальные» дозы, что способствует большему регрессу опухоли, регионарных метастазов, снятию отягчающих симптомов и увеличивает продолжительность ремиссии с улучшением качества жизни пациентов.

Симптоматическую лучевую терапию применяют для снятия выраженного болевого синдрома в тазе при местно распространенных опухолях и метастазах, особенно в кости; для купирования макрогематурии у не леченных облучением больных. В случае одиночных метастазов в кости с болевым синдромом проводят локальную лучевую терапию с анальгезирующей целью в режиме среднего или крупного фракционирования до суммарной очаговой дозы, эквивалентной 30-50 Гр, в зависимости от локализации депозитов, лучше с одновременным лечением бифосфонатами при остеолитических изменениях. При множественных костных метастазах симптоматическое облучение проводят на болевые и угрожающие патологическими переломами очаги крупными фракциями по 4-5 Гр также желательно на фоне бифосфонатов. Через 1 мес после окончания лечения бифосфонатами остеолитических метастазов целесообразно провести системную радионуклидную лучевую терапию введением 150 МБк 89-стронция хлорида.

Внутриполостную гамма-терапию осуществляют на аппарате типа «АгатВУ» методом afterloading до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр. При проведении сочетанной лучевой терапии доза от внутриполостного этапа облучения составляет 30 Гр.

С целью повышения суммарной очаговой дозы при радикальной лучевой терапии до 70-74 Гр без увеличения частоты лучевых повреждений необходимо использовать методики мульти- и динамического фракционирования.

Дата добавления: 2015-06-27