Группировка по стадиям

N - Регионарные лимфатические узлы

NX - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа тических узлов

N0 - Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес ких узлов

N1 - Метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны N2 - Метастазы в регионарных лимфатических узлах с обеих сторон М - Отдаленные метастазы

МХ - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - Нет признаков отдаленных метастазов

М1 - Имеются отдаленные метастазы (включая метастазы в лимфати ческие узлы таза)

Наиболее эффективным методом лечения рака вульвы является комбинированный метод. Предоперационное облучение применяются в основном при III стадии заболевания (Т3N0-2М0), а также у некоторых больных при II стадии при больших опухолях клитора, задней спайки и промежности. Методом выбора лучевой терапии рака вульвы в настоящее время единодушно признается облучение электронами с энергией 10-15 МэВ. При предоперационном облучении в зону воздействия включают область первичной опухоли, разовые дозы на ложе новообразования составляют порядка 3 Гр, суммарные - 35-40 Гр.

Применение доз более высокого порядка при предоперационном облучении почти всегда ведет к развитию лучевого вульвита, что увеличивает сроки между облучением и операцией, а также существенно повышает риск послеоперационных осложнений. При гамма-облучении, которое может проводиться в отсутствие электронной терапии, суммарные дозы обычно составляют 30-35 Гр. В случаях распространения опухолевого процесса на влагалище или уретру дистанционное облучение дополняют внутриполостной гамма-терапией. В зависимости от особенностей распространения опухоли внутриполостное облучение осуществляется либо эндовагинально

(аппарат типа «Агат-В», установка излучающей системы вдоль оси влагалища, разовая доза на поверхность слизистой - 5-7 Гр, ритм облучения - 1- 2 раза в неделю, суммарная поглощенная доза - 45-60 Гр), либо эндоуретрально в аналогичном режиме.

Через 3-5 недель после завершения предоперационного облучения выполняют расширенную одномоментную вульвэктомию и пахово-бедренную лимфаденэктомию. У пациенток с распространенными новообразованиями лечение может быть дополнено послеоперационным облучением зоны вульвэктомии. Суммарные дозы при этом обычно не превышают 30-40 Гр.

Комбинированный метод с послеоперационным облучением применяется при II-III стадиях после радикальной операции, при I-III стадиях после операций, радикальность которых вызывает сомнения, а также при рецидивах заболевания.

Послеоперационная лучевая терапия осуществляется быстрыми электронами с энергией 10-15 МэВ, а при отсутствии такой возможности - посредством гамма-терапии. Зона вульвэктомии подвергается облучению через 2-4 недели после операции, разовые дозы составляют обычно около 2 Гр, суммарные - 40-50 Гр. Зона регионарных лимфатических узлов подвергается послеоперационному облучению преимущественно после вульвэктомий без лимфаденэктомии. В этих случаях разовые дозы на глубине 4,5-5 см составляют 2-3 Гр, суммарные - 45-55 Гр.

Комбинированное лечение рака вульвы позволяет добиться наиболее высоких и стабильных результатов, однако не у всех больных оно может быть выполнено. Это может быть связано с исходным распространением опухоли, а также с общими противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Среди больных раком вульвы, средний возраст которых составляет 68 лет, тяжелые сопутствующие заболевания встречаются весьма часто. В этих условиях лучевая терапия становится единственным методом лечения.

Лучевое лечение больных раком вульвы проводят электронами с энергией 10-15 МэВ. При этой энергии пробег частиц в тканях составляет 5-7,5 см, а 80-процентная изодоза проходит на глубине 3-5 см от поверхности. Граница поля должна отстоять на 2-3 см от видимой границы новообразования. При использовании быстрых электронов применяют режим среднего фракционирования, при котором разовая доза на ложе опухоли составляет 3 Гр, суммарную дозу доводят до 50-60 Гр. При отсутствии возможности облучения быстрыми электронами у больных раком вульвы I-II стадии может быть использована внутритканевая гамма-терапия или близкофокусная рентгенотерапия.

Одновременно с воздействием на первичный очаг проводится облучение регионарных лимфатических узлов. Нормировка дозы осуществляется на глубину 4,5 см. При отсутствии клинических признаков метастазов суммарная доза доводится до 35-40 Гр. В случаях увеличенных, а тем более несмещаемых лимфатических узлов доза от дистанционного облучения доводится до уровня 50-60 Гр.

Ткани наружных половых органов отличаются высокой радиочувствительностью. Лучевая терапия рака вульвы связана с высоким риском луче-

вых повреждений и потому должна проводиться на фоне активных профилактических мероприятий. К их числу относятся тщательная предлучевая подготовка и выверенное дозиметрическое планирование (выбор разовых и суммарных очаговых доз, «расщепление» курса облучения, учет индивидуальных особенностей реакции на облучение опухоли и нормальных тканей).

Кроме того, с самого начала облучения необходимо проводить местную профилактику лучевых повреждений (аппликации мазей, димексида и т. п.). Соблюдение этих правил позволяет свести к минимуму риск возникновения тяжелых лучевых повреждений.

Эффективность лечения рака вульвы определяется в основном степенью исходного распространения опухоли, ее локализацией и гистологическим строением, возрастом больных, а также адекватностью проведенного лечения. При I стадии заболевания показатели 5-летней выживаемости составляют 68-75 %; при II - 42-49 %; при III - 27-35 %; при IV стадии -

3-12 %.

Определенные надежды возлагаются на сочетанную лучевую терапию - брахитерапию ¹⁹²Ir в сочетании с дистанционной лучевой терапией с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы.

Дата добавления: 2015-06-27